Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Treatened Preterm Labor นศพต.เสาวลักษณ์ เลิศไกร เลขที่ 71 - Coggle Diagram
Treatened Preterm Labor
นศพต.เสาวลักษณ์ เลิศไกร เลขที่ 71
ข้อมูลผู้ป่วย
หญิงไทยตั้งครรภ์ อายุ 41 ปี
G3P1-0-1-1 GA 26+6 wks by U/S
CC: ปวดหน่วงท้อง 3 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
1 วันก่อนมารพ.มีอาการปวดท้อง มีท้องแข็งประมาณ
ทุก 1 ชั่วโมง
3 ชั่วโมงก่อนมารพ.ปวดมากขึ้น pain score 8 คะแนน
ปวดมากบริเวณท้องน้อย ไม่มีน้ำเดิน ไม่มีมูกเลือด ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีปวดศีรษะตาพร่ามัว ลูกดิ้นดี ไม่มี
จุกแน่นลิ้นปี่หรือเท้าบวม
ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดในอดีต
ปี 2544 Criminal abortion ขณะตั้งครรภ์ได้ 3 เดือน และได้รับการขูดมดลูก
ปี 2550 ผ่าตัดคลอดบุตรเนื่องจาก CPD ทารกเพศชาย Full term น้ำหนักแรกเกิด 2,780 กรัม อยู่ ตู้อบ 10 วันเนื่องจากตัวเหลือง
ประวัติการตั้งครรภ์ปัจจุบัน
หญิงไทยตั้งครรภ์ G3P1-0-1-1 GA 26+6 wks by U/S,
LMP 9 สิงหาคม 2564 X 5 days,
EDC by U/S 28 พฤษภาคม 2565, ฝากครรภ์ทั้งหมด 4 ครั้งที่โรงพยาบาลรามาธิบดี ฝากครรภ์ครั้งแรก ไม่ทราบอายุครรภ์ ภาวะเสี่ยงขณะตั้งครรภ์ คือ Hb E trait, Anemia, Previous C/S due to CPD, Previous abortion, Elderly pregnancy
น้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ 40 กิโลกรัม ส่วนสูง 142 เซนติเมตร
BMI 19.84 kg/m2 (น้ำหนักขึ้นตลอดการตั้งครรภ์ 8.65 กิโลกรัม)
วันที่ 17-21 กุมภาพันธ์ 2564 GA 25+5 wks by U/S เจ็บครรภ์จึงมา admit
ที่โรงพยาบาลตำรวจ ได้รับยา Dexamethasone 6 mg IM X 4 dose และ 50% MgSO4 20 mg + 5% DW 460 ml IV drip
วันที่ 25 กุมภาพันธ์ 2564 GA 26+6 wks by U/S มีอาการเจ็บครรภ์ PV by Speculum at ER : OS Closed, whitish discharge, MI, U/S พบ Cephalic presentation, Placenta anterior middle grade 2, EFW 755 g, AFI 14.5 cm,
มี UC Interval = 5 นาที Duration = 30 วินาที Intensity ++
จึง admit LR on EFM และ Plan Bricanyl IV for inhibit labor
สัญญาณชีพแรกรับ:
อุณหภูมิร่างกาย 37.0 องศาเซลเซียส
ชีพจร 78 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 18 ครั้ง/นาที
ความดันโลหิต 118/83 mmHg
O2 saturation 98% Pain Score 8 คะแนน
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
วันที่ 17/02/65 VDRL = non reactive
วันที่ 21/02/65
Hb = 10.7 g/dL Hct = 32.9%
MCV = 79.7 fL DCIP = Negative
Anti-HIV = Negative HBsAg = Negative
วันที่ 25/02/65
Complete Blood Count
Hb = 11 g/dL Hct = 33.4% MCV = 79.5 fL MCH = 26.3 pg RBC = 4.20 10^6/uL
WBC = 9.27 10^3/uL Neutrophil = 79.1% Lymphocyte = 13.1%
Platelet Count 273 10^3/uL
Electrolyte
Sodium (Na) = 135 mmol/L
Potassium (K) = 3.36 mmol/L
Glucose (FBS) = 103 mg/dL
Urinalysis
Blood = Negative Ketone = Negative
Glucose = Negative Albumin = Negative
RBC = Not found WBC = Not found
PCR for COVID-19 = Not Detected
ผลการตรวจครรภ์
Fundal grip : ¼ > สะดือ
Umbilical grip : OL position, FHS 158 bpm
Pawlik’ s grip : Cephalic presentation ส่วนนำเป็นศีรษะ
Bilateral inguinal grip : Head float ส่วนนำของทารกยังไม่เข้าสู่อุ้งเชิงกราน
พยาธิสภาพ
Preterm labor
การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (preterm labor)
เจ็บครรภ์ระหว่าง 24-36+6 wks โดยมี
1.) การหดรัดตัวของมดลูกสม่ำเสมอทุก 5 นาที
2.) ปากมดลูกเปิดอย่างน้อย 1 เซนติเมตร
3.) ปากมดลูกบางตัวอย่างน้อย 80%
การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม (treatened preterm labor)
เจ็บครรภ์ระหว่าง 24-36+6 wks โดยมีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างสม่ำเสมอ แต่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก
การเจ็บครรภ์เตือน (false labor pain)
เจ็บครรภ์ระหว่าง 24-36+6 wks โดยมีการหดรัดตัวของมดลูกไม่สม่ำเสมอทั้งความแรงความถี่ เมื่อนอนพักอาการเจ็บจะหายได้เอง
หญิงตั้งครรภ์รายนี้เป็นแบบ treatened preterm labor
เนื่องจากมี UC I = 5' D = 30" Int ++
แต่ PV OS Closed
สาเหตุ
ปัจจัยทางสังคมและพฤติกรรมสุขภาพ
อายุน้อยกว่า 19 ปีหรือมากกว่า 40 ปี
การสูบบุหรี่และดื่มแอลกอฮอล์
ภาวะทุพโภชนาการ
การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ หรือระบบสืบพันธุ์
ปัจจัยที่ทำให้เลือดไปเลี้ยงมดลูกลดลง
รกเกาะต่ำ
รกลอกตัวก่อนกำหนด
มีประวัติคลอดก่อนกำหนดหรือแท้ง
มีพยาธิสภาพของโรคขณะตั้งครรภ์ เช่น ภาวะความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคหัวใจ ภาวะโลหิตจางหรือโรคธาลัสซีเมียขณะตั้งครรภ์
มีความผิดปกติของมดลูกและปากมดลูก
ปัจจัยที่ทำให้มดลูกขยายตัวมากเกินไป
ครรภ์แฝด
ครรภ์แฝดน้ำ
ข้อมูลผู้ป่วย
หญิงตั้งครรภ์อายุ 41 ปี (ederly pregnancy)
มีประวัติแท้งบุตร (previous abortion)
หญิงตั้งครรภ์ เป็นพาหะธาลัสซีเมียชนิด Hb E trait และมีภาวะ Anemia ขณะตั้งครรภ์
มีความผิดปกติของมดลูก ผล U/S พบ Rt. Ovarian cyst ขนาด 4.9X4.1 cm.
พยาธิสภาพ
ยังไม่ทราบแน่ชัดแต่มีการเปรียบเทียบกับกลไกการเจ็บครรภ์คลอดโดยสรุปปัจจัยที่เกี่ยวข้อง ดังนี้
กล้ามเนื้อมดลูก โดยระยะตั้งครรภ์เซลล์กล้ามเนื้อมดลูกจะมีการขยายและเชื่อมต่อกันมากขึ้น การเชื่อมต่อกันนี้จะกระตุ้นทำให้เกิดการเจ็บครรภ์
ปากมดลูก ประกอบด้วยกล้มเนื้อเรียบมีการเปลี่ยนแปลง มีลักษณะอุ้มน้ำมากขึ้นทำให้ปากมดลูกนุ่ม ยืดขยายได้ง่ายดดยไม่เกิดการฉีกขาด
ฮอร์โมนโปรเจสเตอร์โรน เมื่อเข้าสู่ระยะคลอดฮอร์โมนนี้จะลดระดับลงแต่ฮอร์โมนแอสโตรเจนจะมีระดับเพิ่มขึ้น การเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนจะเป็นการกระตุ้นให้เริ่มเจ็บครรภ์
ออกซิโตซิน มีผลทำให้มดลูกเกิดการหดรัดตัวที่เยื่อหุ้มเซลล์กล้ามเนื้อมดลูกมีออกซิโตซินรีเซฟเตอร์ ซึ่งขะเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆตามอายุครรภ์และเพิ่มมากขึ้นเมื่อเข้าสู่ระยะคลอด
พรอสตาแกลนดิน จะกระตุ้นให้เริ่มเจ็บครรภ์ออกฟทธิ์ให้มดลูกหดรัดตัวมากยิ่งขึ้น
อาการและอาการแสดง
มีอาการเจ็บครรภ์หรือปวดท้อง เป็นอาการนำอาจเป็นหลายวันหรือ 1-2 สัปดาห์ ก่อนจะเริ่มมีการเจ็บครรภ์อย่างสม่ำเสมอ มีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างน้อย 1 ครั้งใน 10 นาที หรือมีระยะห่างของการหดรัดตัวไม่เกิน 10 นาที และการหดรัดตัวแต่ละครั้งอยู่นานตั้งแต่ 30 นาทีขึ้นไป อาจมีภาวะอื่นร่วมด้วย เช่น อาจมีมูกเลือดออกทางช่องคลอด ปากมดลูกเปิดมากกว่าหรือเท่ากับ 2 เซนติเมตร
ข้อมูลผู้ป่วย
หญิงตั้งครรภ์มาด้วยอาการปวดท้อง 3 ชั่วโมงก่อนมารพ.
1 วันก่อนมารพ.มีท้องแข็งทุก 1 ชม.
มี UC I = 5' D = 30" Int ++
การวินิจฉัย
ซักประวัติ ประวัติการฝากครรภ์ ประวัติการเจ็บป่วยต่างๆ
ตรวจร่างกาย ตรวจส่วนนำของทารกในครรภ์ PV เพื่อดูปากมดลูก
ตรวจการหดรัดตัวของมดลูก
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติ
การตรวจด้วยเครื่องอัตราซาวด์
ตรวจสภาวะทารกในครรภ์ด้วยการทำ NST
การเจาะถุงน้ำคร่ำ เพื่อใช้วินิจฉัยดูการเจริญเติบโตของปอดทารกในครรภ์
ข้อมูลผู้ป่วย
ซักประวัติ มีประวัติ previous abortion และ ederly pregnancy
ตรวจร่างกาย ตรวจครรภ์ทารกอยู่ในท่า OL position PV OS closed
การหดรัดตัวของมดลูก I = 5' D = 30" Int ++
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Hb = 11 g/dL Hct = 33.4% MCV = 79.5 fL
WBC = 9.27 10^3/uL Neutrophil = 79.1% Lymphocyte = 13.1%
Urinalysis = all negative
ผล U/S พบ Cephalic presentation, Placenta anterior middle grade 2, EFW 755 g, AFI 14.5 cm
แนวทางการรักษา
อายุครรภ์ต่ำกว่า 24 สัปดาห์ ไม่ยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด และไม่ให้คอร์ติโคสเตียรอยด์
อายุครรภ์มากกว่า 34 สัปดาห์ ไม่ยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด หรืออาจยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด แต่ไม่ให้คอร์ติโคสเตียรอยด์ ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อในระยะคลอด
อายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์
รับไว้ในโรงพยาบาล นอนพัก ให้สารน้ำ
ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจอัลตราซาวด์ค้นหาความพิการของทารก และประมาณน้ำหนัก
ให้ยายับยั้งการเจ็บครรภ์หรือการหดรัดตัวของมดลูก (tocolysis)
ให้ยา Corticosteroid เร่งการเจริญของปอดทารก โดยให้ dexamethasone 6 mg. IM X 4 dose q 12 hr
ในกรณียับยั้งเจ็บครรภ์คลอดได้สำเร็จ อาจให้ยาชนิดฉีดเข้าใต้ผิวหนัง 0.25 mg. ทุก 6 ชั่วโมง อีก 3 วัน แล้วเปลี่ยนเป็นชนิดรับประทานวันละ 15-20 mg. จนกระทั่งถึงอายุครรภ์ 36 สัปดาห์
ในกรณีที่ต้องคลอดก่อนกำหนด ให้ยาปฏิชีวนะในระยะคลอด (สำหรับป้องกัน GBS ในทารกแรกคลอด)
ข้อมูลผู้ป่วย
GA 26+6 wks by U/S
ได้รับยายับยั้งการคลอด
Bricanyl 5 amp + 5% DW 500 ml start rate 30 ml/hr (แรกรับ)
Adalat SR (20) 1 tab po q 12 hr
ยับยั้งสำเร็จให้ Bricanyl ½ amp sc q 6 hr ก่อนย้ายไปวอร์ด
ภาวะแทรกซ้อน
ด้านทารก
เกิดอาการหายใจลำบาก (RDS)
เลือดออกในสมอง
ตาบอดหรือการมองเห็นผิดปกติ
ลำไส้เกิดเนื้อตาย (NEC)
การติดเชื้อ
หลังคลอดอาจเกิดภาวะปอดบวม ตัวเหลือง
โลหิตจาง โรคหัวใจ
ด้านมารดา
ผลกระทบด้านจิตใจ เกิดความวิตกกังวล
เกณฑ์การตัดสินใจยับยั้งการคลอด
มดลูกหดรัดตัวอย่างน้อย 1ครั้งใน 10 นาที นาน 30 วินาทีขึ้นไป
ปากมดลูกเปิด < 4 cm, Effacement < 50%
GA 20 wks ขึ้นไปแต่น้อยกว่า 34 wks
ไม่มีภาวะแทรกซ้อน
ไม่มีภาวะ fetel distress
ข้อห้ามในการใช้ยายับยั้งงการคลอด
ทารกในครรภ์มีความผิดปกติ
ทารกมีความพิการรุนแรงที่ไม่สามารถมีชีวิตอยู่ได้
การเต้นของหัวใจทารกผิดปกติ
มารดามีภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด
ปากมดลูกเปิดมากกว่า 4 cm ถุงน้ำแตกก่อนกำหนดเพราะอาจทำให้เกิดการติดเชื้อ
ครรภ์เป็นพิษ
ภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยายับยั้งการคลอด
Nifedipine (Adalat)
กลุ่ม Calcium chanel blocker
ผลข้างเคียง : BP ต่ำ, หัวใจเต้นเร็ว, ร้อนวูบวาบ, ปวดศีรษะ, มึนงง, คลื่นไส้, ปริมาณเลือดไปเลี้ยงมดลูกลดลง
การพบายาลขณะได้รับยา
วัดความดันโลหิตก่อนให้ยา
ฟังเสียงปอดเพือประเมินภาวะน้ำท่วมปอด
สังเกตอาการเจ็บหน้าอก อัตราการเต้นของหัวใจที่เร็วกว่าปกติ
Bricanyl
กลุ่ม Beta-adrenergic agonist
ผลข้างเคียง : BP ต่ำ, ชีพจรเร็ว, มือสั่น, ใจสั่น,
Hyperglycemia และ Hypokalemia
ทารกหัวใจเต้นเร็ว Hypoglycemia หลังคลอด
การพยาบาลขณะได้รับยา
เจาะ FBS เฝ้าระวังระดับน้ำตาลในเลือดสูง
ประเมินระดับโพแทสเซียมในเลือด ถ้า < 2.5 mEq/L พิจารณาให้โพแทสเซียมชดเชย
หยุดให้ยาเมื่อชีพจร > 130 ครั้งต่อนาที หรือ
BP < 60/90 mmHg และมีภาวะ Fetal distress
ข้อมูลผู้ป่วย
มีชีพจรเร็ว 102 bpm
FHS เร็ว 162 bpm
ระดับน้ำตาลในเลือดสูง Hyperglycemia
26/02/65 FBS = 171
27/02/65 FBS = 154
โพแทสเซียมต่ำ Hypokalemia
25/02/65 K = 3.36
26/02/65 K = 3.30
27/02/65 K = 3.44
03/03/65 K = 3.39
การดูแลรักษา
ระดับน้ำตาลในเลือดสูง มีการปรับลด rate Bricanyl
โพแทสเซียมต่ำดูแลให้ได้รับ E.KCL 50 ml po stat
การวางแผนการพยาบาล
. หญิงตั้งครรภ์เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด
กิจกรรมการพยาบาล
สังเกตอาการเจ็บครรภ์หรืออาการผิดปกติ เช่น วิงเวียนศีรษะ มีไข้ หนาวสั่น หายใจเหนื่อยหอบหากมีอาการผิดปกติให้รายงานแพทย์เพื่อทำการรักษาอย่างเร่งด่วน
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก ความถี่ของการเจ็บครรภ์ ความรุนแรง ระยะเวลาที่เจ็บครรภ์แต่ละครั้ง และ On EFM monitor เพื่อประเมินสภาพของทารกในครรภ์ ถ้าอัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 110 ครั้งต่อนาที หรือมากกว่าเท่ากับ 160 ครั้งต่อนาทีให้รายงานแพทย์
ดูแลให้ได้รับยายับยั้งการคลอดตามแผนการรักษา ได้แก่ Bricanyl 5 amp + 5% DW 500 ml และ Adalat (10) 1 tab po เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยา เช่น มือสั่น ใจสั่น มีไข้ หายใจเหนื่อยหอบ ชีพจรเต้นเร็วเกิน 110 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิตต่ำกว่า 90/60 mmHg เป็นต้น
ดูแลบรรเทาความเจ็บปวดโดยการสอนหายใจแบบช้า (Slow deep chest breathing) เริ่มต้นด้วยการหายใจแบบล้างปอด 1 ครั้ง จากนั้นหายใจเข้าลึกๆทางจมูกช้าๆ นับ 1-4 ผ่อนลมหายใจออกช้าๆ นับ 1-5 ทำประมาณ 6-9 ครั้งต่อนาที และดูแลให้ได้รับยาแก้ปวดตามแผนการรักษา ได้แก่ Paracetamol (500) 1 tab po prn q 6 hr for pain stat เพื่อบรรเทาอาการปวดบริเวณท้องน้อยขวาซึ่งเป็นสิ่งกระตุ้นที่อาจทำให้มดลูกหดรัดตัวเกิดการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดได้
ให้นอนพักบนเตียงให้มากที่สุด โดยนอนตะแคงซ้ายเพื่อให้เลือดมาเลี้ยงมดลูกมากขึ้นช่วยให้การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกลดลงและช่วยลดแรงดันของปากมดลูกทำให้ปากมดลูกไม่เปิดเพิ่มขึ้น ลดสิ่งกระตุ้น ดูแลจัดสิ่งแวดล้อมรอบเตียงให้สงบ ดูแลให้หญิงตั้งครรภ์ปัสสาวะเพื่อไม่ให้มี bladder full
หญิงตั้งครรภ์เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยายับยั้งการคลอด
กิจกรรมการพยาบาล
Bricanyl
ประเมินสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง โดยเฉพาะความดันโลหิตและอัตราการเต้นของหัวใจ ถ้าความดันโลหิตต่ำกว่า 90/60 mmHg หรือมีอัตราการเต้นของหัวใจเกินกว่า 140 ครั้งต่อนาที ให้ปรับลดจำนวนหยดยาลงหรือหยุดยา
ประเมินอัตราการเต้นหัวใจของทารกในครรภ์ ทุก 1 ชั่วโมง
สังเกตอาการผิดปกติ เช่น มือสั่น ใจสั่น ต้องหยุดให้ยาทันทีและเตรียมออกซิเจนไว้ให้พร้อม
ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ Electrolyte และ FBS เพื่อเฝ้าระวังภาวะ Hyperglycemia และภาวะ Hypokalemia ที่อาจเกิดขึ้นได้
ถ้ามีภาวะ Hypokalemia ดูแลให้ได้รับยา E.KCL ตามแผนการรักษาของแพทย์
Adalat
ประเมินสัญญาณชีพก่อนและหลังการให้ยา โดยเฉพาะความดันโลหิตและอัตราการเต้นของหัวใจ ถ้าความดันโลหิตต่ำกว่า 90/60 mmHg หรือมีอัตราการเต้นของหัวใจเกินกว่า 140 ครั้งต่อนาที หยุดให้ยาทันที
สังเกตอาการและอาการแสดงจากผลข้างเคียงของการได้รับยา ได้แก่ BP ต่ำ, หัวใจเต้นเร็ว, ร้อนวูบวาบ, ปวดศีรษะ, มึนงง, คลื่นไส้
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกและอัตราการเต้นหัวใจของทารกในครรภ์ ทุก 1 ชั่วโมง
ฟังเสียงปอดหลังการให้ยาเพื่อประเมินภาวะน้ำท่วม
ทารกในครรภ์มีโอกาสเกิดภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากมารดามีภาวะโลหิตจาง
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินสภาพทารกในครรภ์อย่างสม่ำเสมอ เช่น On EFM monitor เพื่อติดตาม FHS ทุก 1 ชั่วโมง แนะนำหญิงตั้งครรภ์ให้สังเกตและนับลูกดิ้น
แนะนำหญิงตั้งครรภ์ให้พักผ่อนอย่างเต็มที่ โดยนอนอย่างน้อย 10 ชั่วโมงในตอนกลางคืน และแนะนำให้นอนตะแคงซ้ายเพื่อให้เลือดไหลเวียนไปยังรกได้ดียิ่งขึ้น
ดูแลให้หญิงตั้งครรภ์ได้รับเลือด LPRC 1 Unit ตามแผนการรักษาของแพทย์เพื่อรักษาภาวะโลหิตจาง
ดูแลให้หญิงตั้งครรภ์ได้รับยาเสริมธาตุเหล็กตามแผนการรักษาของแพทย์ ได้แก่ FF 1X1 po pc เพื่อป้องกันภาวะขาดธาตุเหล็กในหญิงตั้งครรภ์
ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ Hb, Hct และ MCV เพื่อประเมินภาวะโลหิตจางและรายงานแพทย์เพื่อปรับเปลี่ยนแผนการรักษาต่อไป