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UD6 -DOCUMENTACIÓN SANITARIA - Coggle Diagram
UD6 -DOCUMENTACIÓN SANITARIA
DOCUMENTOS
Un documento es la información registrada en un soporte
INFORMACIÓN:conjunto de datos relacionados entre si y estructurados de forma que se puede extraer un conocimiento de los mismos.
DATO:manifestación objetiva de un hecho.
SISTEMA DE REGISTRO:mecanismo por el cual se fija la información en el soporte(tinta,aguja del disco duro...)
SOPORTE: medio en el que se registra la documentación(papel,disco duro..)
TIPOS DE DOCUMENTACIÓN
DOCUMENTACIÓN NO SANITARIA:
Conjunto de documentos que no guardan relación con la asistencia sanitaria y son similares a los de otras actividades(facturas,citas...)
DOCUMENTACIÓN SANITARIA:
Conjunto de documentos generados durante el proceso asistencial,tanto desde el punto de vista puramente sanitario como de gestión.
Puede ser:
CLÍNICA:soporte de cualquier tipo que contiene un conjunto de datos e información de carácter asistencial(Ley 41/2002)
NO CLÍNICA:conjunto de documentos administrativos necesarios para la gestión,organización y coordinación del centro sanitario y del proceso asistencial
DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
LEGISLACIÓN:
Ley 41/2002, de 14 de noviembre,básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de documentación e información clínica.
Ley 3/2021, del 28 de Mayo, reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes,modificada por la ley 3/2005, del 7 de Marzo.
Decreto 29/2009, del 5 de Febrero, por el que se regula el uso y acceso a la historia clínica electrónica
HISTORIA CLÍNICA:
Conjunto de documentos en los que se contienen los datos,valoraciones e informaciones de cualquier tipo sobre la situación y evolución clínica de los pacientes.
-FUNCIONES:
Clínica o asistencial.
Docente.
Investigadora.
Gestión y calidad.
Médico-legal.
TIPOS:
Existen diferentes tipos pero basicamente se utilizan dos modelos:
Modelo orientado al paciente o cronológico (empleado en la historia clínica hospitalaria)
Modelo orientado al problema (modelo empleado en la historia clínica en atención primaria)
DIFERENCIAS EN LAS HISTORIAS CLÍNICAS
OBJETIVO:
HISTORIA CLÍNICA HOSPITALARIA:se centra en la enfermedad.
HISTORIA CLÍNICA EN AP:
se centra en los problemas de salud.
ORIENTACIÓN:
HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA: al diagnóstico y tratamiento de la patología.
HISTORIA CLÍNICA EN AP:identificación y solución de los problemas de salud.
SEGUIMIENTO:
HISTORIA CLÍNICA HOSPITALARIA: recoge datos puntualmente.
HISTORIA CLÍNICA HOSPITALARIA:recoge datos a lo largo del tiempo.
ACTIVIDADES:
HISTORIA CLÍNICA HOSPITALARIA:enfocadas a la curación.
HISTORIA CLÍNICA EN AP:enfocadas a la promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
ENTORNO SOCIAL:
HISTORIA CLÍNICA HOSPITALARIA: poca importancia.
HISTORIA CLÍNICA EN AP: gran importancia.
RELACIÓN MÉDICO PACIENTE:
HISTORIA CLÍNICA HOSPITALARIA: espóradica.
HISTORIA CLÍNICA EN AP: contínua.
HISTORIA CLÍNICA EN GALICIA:
Soporte de papel ya no utilizado para nuevos procesos, actualmente se utiliza la historia clínica electrónica.
CARACTERÍSTICAS:
Art 7/derecho a la intimidad:los datos que figuran en la historia clínica serán confidenciales.
Art 14,punto 1:en cada centro sanitario debe ser única.
Art 14,punto 2:el archivo de la historia clínica debe de ser seguro.
Art 14,punto 3: el contenido de la historia clínica debe de ser veraz.
Art 14,punto 4:los centros adoptarán las medidas técnicas y organizativas adecuadas para archivar y proteger las historias clínicas y evitar su destrucción o pérdida.
LA HISTORIA CLÍNICA HOSPITALARIA (HCH): CONTENIDO MÉDICO
Ficha clínico-estadística.
Consentimiento informado.
Orden de ingreso.
Informe de alta.
Evolución o curso clínico.
Informes de pruebas,exploraciones...
Anamnesis y exploración física.
Interconsulta.
Órdenes médicas.
Otros informes(anestesia,quirófano...)
CONTENIDO DE ENFERMERÍA:
Hoja de ingreso y valoraciones iniciales de enfermería.
Hoja de evolución y planificación de cuidados de enfermería.
Hoja de tratamiento de enfermería o aplicación terapéutica.
Gráfica de constantes vitales.
Informe clínico de alta de enfermería.
LA HISTORIA CLÍNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA- DOCUMENTOS DE LA HCAP
DOCUMENTOS CLÍNICOS DE USO SISTEMÁTICO:
Exploración y evaluación física.
Lista de condicionantes y problemas.
Evolución o seguimiento.
DOCUMENTOS CLÍNICOS DE USO OCASIONAL:
Interconsulta(petición de opinión a un especialista)
Monitorización de datos(realizado por el equipo de enfermería``analíticas,PA...´´)
Hoja pedriátrica y de crecimiento.
Datos obstétricos(embarazo..)
EL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍCINAS
Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes de manera que quede garantizada su seguridad,su correcta conservación y su recuperación.
Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad.
MÉTODOS DE ALMACENADO:
NÚMERICO:según el orden secuencial de procesos asistenciales.
FECHA DE NACIMIENTO
ALFABÉTICO
DÍGITO-TERMINAL:
es el sistema empleado en la mayoría de los servicios de salud,consta de un número compuesto de varios dígitos consecutivos...pero agrupados,pueden ser de doble dígito o de tripe dígito.
En el sergas el archivo de historias clínicas físicas en soporte papel ha sido exteriorizado a la empresa Servicio Móvil S.A. que se engarga de:
Archivado
Digitalización
Circulación
Gestión
TIPO DE ARCHIVO
Activo:archivo con historias con movimientos recientes.
Pasivo:almacén de historias sin movimiento en mucho tiempo.
Aplicable solo a historias físicas en soporte papel.
DOCUMENTACIÓN NO CLÍNICA
Conjunto de documentos administrativos necesarios para la gestión,organización y coordinación de los recursos de los centros sanitarios dentro de los procesos asistenciales.
DOCUMENTACIÓN INTRACENTROS
Conjunto de documentos que circulan entre los profesionales del mismo centro:
Planilla de dietas, petición al almacén, petición de lencería y lavandería, petición a esterilización, petición a farmacia, planilla de turnos...
DOCUMENTACIÓN EXTRACENTROS
Reclamaciones y sugerencias, tarjeta sanitaria, recetas, justificantes, parte de I.T., petición de transporte sanitario, parte de E.D.O.
DOCUMENTACIÓN INTERCENTROS
Derivación:
Este documento(volante) es utilizado cuando el médico de atención primaria solicita una consulta especializada.