Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Preeclampsia, ภาวะความดันโลหิตสูงที่เกิดขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ (Gestational…

- - - - กลุ่มเสี่ยงมาก
        
        แพทย์พิจารณาให้ยาแอสไพรินได้ทันที มีดังนี้
        
        มีประวัติครรภ์เป็นพิษ
        
        เป็นกลุ่มโรคไต
        
        เป็นครรภ์แฝด
        
        เป็นเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์
        
        เป็นโรคภูมิต้านตนเอง
        
        เป็นโรคความดันโลหิตสูงก่อนตั้งครรภ์
      - กลุ่มเสี่ยง
        
        แพทย์จะพิจารณาให้ยาแอสไพริน จากความเสี่ยงอย่างน้อย 2 ข้อ ดังนี้
        
        ตั้งครรภ์แรก
        
        ประวัติครรภ์เป็นพิษในมารดา พี่สาวหรือน้องสาว
        
        ภาวะอ้วน
        
        อายุมากกว่า 35 ปีขึ้นไป
        
        ตั้งครรภ์ห่างจากครรภ์ก่อนมากกว่า 10 ปี
- - - - 1.Mild pre - eclampsia
        
        ความดันโลหิตสูงก่อนชัก ระดับเล็กน้อยมีค่า Diastolic 90- <110 mm.Hg, หรือ Systolic 140 - < 160 mm.Hg. ร่วมกับมีโปรตีนในปัสสาวะ < 5 gm.% หรือ 1- 2บวกในปัสสาวะที่เก็บ24ชั่วโมง และ/หรือ อาการบวมกดบุ๋ม
      - 2 Severe pre - eclampsia
        
        ความดันโลหิตสูงก่อนชัก ระดับรุนแรง มีอาการ ดังต่อไปนี้
        
        BP. ค่าdiastolic > 110 mm.Hg. หรือ Systolic > 160 mm.Hg.
        
        2.โปรตีน > 5 gm.% ในปัสสาวะที่เก็บ 24 ชั่วโมงหรือ 3-4 บวก
        
        ปัสสาวะใน 24 ชั่วโมง < 400-500 ml.
        หรือ < 100 ml. ใน 4 ชั่วโมง
        
        อาการทางสมองและการมองเห็น เช่น ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง ปวดศีรษะ จุดบอดที่ลานสายตา เห็นภาพไม่ชัด
        
        5.มีพยาธิสภาพที่ตับ เซลล์ตับถูกทำลาย
        
        9.มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำ (Thrombocytopenia))
        
        มีพยาธิสภาพที่หลอดเลือดและหัวใจ
        
        6.มีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะ Eclampsia ได้ในระยะต่อมา
        
        มีแนวโน้มที่จะเป็นเกิดภาวะ HELLP syndrome ได้ในระยะต่อมา
        
        ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
- - - - 1.1 การซักประวัติเพื่อค้นหาภาวะเสี่ยง
        สตรีตั้งครรภ์ที่มารับการฝากครรภ์ทุกราย พยาบาลต้องมีการประเมินปัจจัยเสี่ยงที่
        จะเกิดโรคความดันโลหิตสูง โดยเฉพาะสตรีที่มีปัจจัยเสี่ยง (Risk factors) ได้แก่
        
        1) ครรภ์แรก และอายุน้อยกว่า 20 ปี
        
        2) อายุมากกว่า 35 ปี
        
        3)ประวัติคนในครอบครัวเคยมีภาวะความดันโลหิตสูง
        
        4) มีประวัติ Preeclampsia หรือ Eclampsia ในครรภ์ก่อน
        
        5) มีภาวะอ้วน
        
        6 )มีโรคทางอายุรกรรม เช่น ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง โรคเบาหวาน โรคไต หรือ โรคหลอดเลือดอื่นๆ
        
        7) ครรภ์แฝด
        
        8)สตรีที่มีโรคความดันโลหิตสูงหรือโรคไตเรื้อรังอยู่เดิมก่อนการตั้งครรภ์
        
        9)สตรีที่มีโรคเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์ (Pre-gestational diabetes)
        
        10)ความผิดปกติของการตั้งครรภ์ เช่น ครรภ์แฝด ครรภ์ไข่ปลาอุก ทารกบวมน้ำในครรภ์
        
        11)ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดทางพันธุกรรมแบบ Thrombophilia
        
        12 )ความผิดปกติของการไหลเวียนในเส้นเลือดแดงยูเทอรีน (Abnormal uterine artery)
      - 1.2 การตรวจร่างกาย (Physical examination)
        
        1.การวัดความดันโลหิต ควรวัดความดันโลหิตหลังพักอย่างน้อย 10 นาที เลือกใช้ cuff ที่มีขนาดเหมาะสมสามารถพันต้นแขนได้ประมาณ 80 % ปกติมักให้วัดในท่านั่ง หรือท่านอนศีรษะสูง 30 องศา และให้แขนข้างที่วางอยู่ในระดับเดียวกับหัวใจ
        
        กรณีพบสตรีตั้งครรภ์ ที่มีภาวะความดันโลหิตสูง พยาบาลแผนกฝากครรภ์ ควรมีการนัดหมายการฝากครรภ์แบบสตรีตั้งครรภ์ที่มี ความเสี่ยงสูง และควรส่งปรึกษาสูติแพทย์เพราะมีความจาเป็น โดยเฉพาะสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะครรภ์เป็น พิษ ที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ เนื่องจากมีรายงานพบว่ามีความสัมพันธ์กับอัตราการตายของมารดา และทารก
        
        ดังนั้นการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงควรมีการปรึกษากุมารแพทย์ร่วมด้วย เนื่องจากทารกแรกเกิดต้องได้รับการดูแลหลังคลอดอย่างถูกต้องทันเวลา ดังนั้นพยาบาลควรมีการ ประสานงานเพื่อให้สตรีตั้งครรภ์ได้รับการส่งต่อไปคลอดในโรงพยาบาลที่มีสถานบริการดูแลทารกแรกเกิดที่ เหมาะสมตามตารางดังนี้
        
        2 .การประเมินอาการบวม โดยประเมินจากการใช้นิ้วกดบริเวณกระดูกหน้าแข้งนาน 10- 30 วินาที ภาวะบวมที่บ่งบอก Pathological edema คือ อาการบวมที่พบบริเวณใบหน้า มือหรือท้อง และอาการบวมมักไม่ยุบลงแม้ว่าจะได้นอนพักแล้ว 12 ชั่วโมง
        
        4.ตรวจปฏิกิริยาการตอบสนองระดับลึกของเอ็นที่ยึดกล้ามเนื้อ deep tendon reflex เพื่อเป็นการประเมินระบบประสาทส่วนกลางรวมทั้งช่วยในการประเมินภาวะ Hypermagnesemia ใน สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับยา Magnesium sulfate อีกด้วย
        
        3.ประเมินน้ำหนักตัว โดยเฉพาะสตรีตั้งครรภ์ที่มีน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นมากกว่า 2 กิโลกรัม ใน 1 สัปดาห์ซึ่งสามารถใช้เป็นข้อบ่งชี้ของภาวะ Preeclampsia
      - 1.3 การติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อประเมินความรุนแรงและการดาเนินของโรคเพื่อ
        ใช้ในการวางแผนการพยาบาลโดย American College of Obstetricians and Gynecologists (2013) ได้ให้คำแนะนำในการประเมินการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อช่วยในการประเมินภาวะความ รุนแรงของโรค ดังนี้
  - - - 7.1 นัดติดตามระดับความดันโลหิตสัปดาห์ละ 2 ครั้ง สตรีตั้งครรภ์สามารถวัดเองที่บ้านหรือวัด ที่สถานพยาบาลใกล้บ้าน เมื่อพบภาวะผิดปกติสามารถมาพบแพทย์ก่อนนัดได้
      - 7.2 ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการสัปดาห์ละประมาณ 1 ครั้ง ได้แก่ CBC, Platelet count, ALT, AST, LDH, uric acid, creatinine.
      - 7.3 ตรวจประเมินโปรตีนในปัสสาวะด้วย dipstick เป็นครั้งคราว หรือเก็บปัสสาวะใน 24 ชั่วโมง
      - 7.4 นัดตรวจ Non-stress test สัปดาห์ละ 2 ครั้ง
      - 7.5 Ultrasound เพื่อวัดระดับ Amniotic fluid index สัปดาห์ละ 1-2 ครั้ง
      - 7.6 ตรวจ Biophysical profile สัปดาห์ละ 1 ครั้ง
  - - - ป้องกันภาวะชักและป้องกันภาวะแทรกซ้อน เช่น HELLP syndrome, ไตวาย, หลอดเลือดแตก ในสมอง หรือ ภาวะหัวใจวายเฉียบพลัน
        
        H=hemolysis,
        EL =elevated liver enzyme levels,
        LP= and low platelet levels)
        
        เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะ HELLP syndrome
        
        Hemolysis (H) คือ มีภาวะ Microangiopathic hemolysis(MAHA) หรือLactate
        dehydrogenase LDH > 600 U/Lหรือ Bilirubin สูงกว่าหรือเท่า 1.3 mg/dl
        
        Elevated liver enzyme (EL) คือ AST/ALT สูงกว่า 2 เท่าของค่า Upper normal limit)
        
        3.Low platelet (LP) คือ เกล็ดเลือด < 100,000 cell/mm3
      - ควบคุมและลดความดันโลหิต
  - - - ประเมินอาการสู่ภาวะชัก ได้แก่ อาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว เห็นภาพไม่ชัด อาการปวด บริเวณใต้ลิ้นปี่หรืออาการเจ็บชายโครงขวา ปฏิกิริยาสะท้อน (Deep tendon reflex) เร็วเกินไป (เกรด 3+ขึ้นไป) หรือมีอาการกระตุกของกล้ามเนื้อข้อเท้า (Ankle clonus)
      - จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ เตรียมอุปกรณ์การช่วยเหลือได้ทันทีที่มีอาการชัก ได้แก่ ยา MgSO4 ,Calcium gluconate, Valium, ออกซิเจน ไม้กดลิ้น เครื่อง Suction และเตรียมทีมช่วยฟื้นคืนชีพให้ พร้อม
      - ดูแลให้สตรีตั้งครรภ์นอนพักในท่านอนตะแคงซ้าย ทำกิจกรรมต่างๆ บนเตียงเท่านั้น
      - ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา ในการรักษา Severe Preeclampsia แพทย์จะพิจารณา ให้ MgSO4 ในการป้องกันการชักโดยระดับ MgSO4 ที่อยู่ในกระแสเลือดเพื่อป้องกันกันการชักคือ 4.8-8.4 mg/dl พยาบาลควรดูแลให้การพยาบาล ดังน
        
        4.1 ประเมินปฏิกิริยาสะท้อน (Deep tendon reflex) ควรยังมีอยู่ (ค่าปกติคือ 2+)
        
        4.2 อัตราการหายใจควรมากกว่า 12 ครั้ง/นาที
        
        4.3.ตรวจและบันทึกการได้รับน้าและปริมาณปัสสาวะร่วมกับการติดตามผลการตรวจทาง ห้องปฏิบัติการโดยเฉพาะปัสสาวะ ตรวจสอบปริมาณน้าปัสสาวะทุกชั่วโมง ควรมีปัสสาวะออกอย่างน้อย ชั่วโมงละ 30 มล. หรือตลอด 4 ชั่วโมง ปัสสาวะควรออกมากกว่า 100 มล.
        
        4.4 ฟังเสียงปอดทุก 2 ชั่วโมง เพื่อประเมินภาวะปอดบวมน้า (Pulmonary edema)
        
        4.5 ดูแลให้ออกซิเจน 8-12 ลิตร/นาที เพื่อให้ออกซิเจนไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ ในร่างกายมากขึ้น และเพิ่มประสิทธิภาพการทางานของรก
        
        4.6 จัดเตรียมยา 10% calcium gluconate ซึ่งเป็น antidote โดยแพทย์มักสั่งให้ 10 ml ทางหลอดเลือดดาใน 5-10 นาที กรณีที่มีการกดการหายใจหรือหัวใจหยุดเต้นเท่านั้น
        
        4.7 ในระยะหลังคลอดยังคงประเมินอาการนาสู่ภาวะชักอย่างต่อเนื่อง และระยะหลังคลอดที่ ยังคงให้ยา MgSO4 ต่อยังคงต้องประเมิน และ เฝ้าระวังภาวะตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดีร่วม ด้วย
    - - ป้องกันการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ และการพลัดตกหกล้มขณะสตรีตั้งครรภ์มีภาวะชัก โดยยกไม้ กั้นเตียงและจัดให้มีหมอนกั้น เพราะอาจเกิดอันตรายขณะชัก
      - เตรียมยา MgSO4 ถ้าหากสตรีตั้งครรภ์ไม่เคยได้รับยา MgSO4 มาก่อน แต่ถ้าอยู่ในระหว่างการ ชัก แพทย์อาจมีคาสั่ง ให้ได้รับยา MgSO4 2 gm ทางหลอดเลือดดาโดยฉีดช้าๆใน 15-20 นาที หรือให้ Valium 5-10 mg เพื่อควบคุมอาการชัก พยาบาลควรประเมินและดูแลการหายใจ เนื่องจาก MgSO4 และ Valium มีฤทธิ์ในการกดการหายใจ
      - ภายหลังชักจัดทางเดินหายใจให้โล่ง โดยจัดท่านอนตะแคง, การใส่ Oral airway เพื่อป้องกัน การสาลักสิ่งแปลกปลอม
      - ให้ออกซิเจน Mask 8-12 ลิตร/นาที เพื่อเพิ่มออกซิเจนให้กับสตรีตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ เนื่องจากการชักมีผลทาให้การหายใจหยุดลง และเกิดภาวะพร่องออกซิเจน
      - วัดสัญญาณชีพทุก 15 นาทีจนกว่าสัญญาณชีพจะปกติ
      - ติดตามอาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว เจ็บปวดพร่ามัว เจ็บปวดใต้ลิ้นปี่หรือชายโครงขวา ปฏิกิริยา สะท้อน (Deep tendon reflex) และการกระตุกของกล้ามเนื้อต่ออีก เพราะอาจเกิดอาการชักอีก
      - ควรจัดให้ผู้ป่วยอยู่ในห้องที่เงียบ แต่ใกล้พยาบาล เพื่อลดการกระตุ้นระบบประสาท ซึ่งเสี่ยงต่อ การชักซ้า
- - - - ผิวหนังเเดง ร้อนวูบวาบ (Flushing)
      - เหงื่อออก (Sweating)
      - คลื่นไส้ / อาเจียน (Nausea / vomiting)
      - ความดันโลหิตต่ำ (Hypotension)
      - กล้ามเนื้ออ่อนแรง (Muscle weakness)
    - - -ตรวจ deep tendon reflex โดยดู knee jerk reflex ทุก 4 ชั่วโมง ถ้า negative ให้ทำbicep jerk reflex และถ้ายัง negative ควรพิจารณาปรึกษาแพทย์เพื่อหยุดยา
  - - - EKG เปลี่ยน
        DTRs หาย
        หยุดการหายใจ
        หัวใจหยุดเต้น
    - - 4.8-8.4, 4-7, 4-8
        10
        12
        >15
  - - - Magnesium ออกฤทธิ์โดยลดค􏰂ามตึงของกล้ามเนื้อลาย โดยยับยั้งการ ปล่อย Acetylcholine ซึ่งเป็นตัวส่งสัญญาณประ􏰁าทในกล้ามเนื้อ อีกทั้งยังยับยั้งไม่ให้ Calcium ion ผ่าน ซึ่งจะทำให้กล้ามเนื้อเรียบคลายตัว
    - - Pre – eclampsia, eclampsia
        
        Hypomagnesemia
        
        TPN