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Apendicite - Coggle Diagram
Apendicite
Exame físico
Paciente imóvel por conta a peritonite.
Parecem doentes, facie de dor
Taquicardia e desidratação podem estar presentes
Febre
Na peritonite difusa: rigidez da parede abdominal - sugestivo de perfuração
Abdome silencioso
Dor no ponto de McBurney, com descompressão dolorosa
Defesa a palpação do QID.
Sinais indicadores de peritonite localizada mas não de diagnóstico definitivo
Rovsing
Psoas
Obsturador
Massa palpável ou dor podem estar presentes, se a ponta do apêndice estiver na pele ou na presença de abcesso pélvico.
Quadro clínico
A distensão do apêndice é responsável pela dor abdominal vaga inicial (visceral) experimentada com frequência pelo paciente afetado. A dor geralmente não se localiza no quadrante inferior direito até que a ponta se torne inflamada e irrite o peritônio parietal adjacente (somática) ou que ocorra perfuração, resultando em peritonite localizada.
No início dor abdominal vaga, periumbilical. Na progressão da doença a ponta do apêndice se torna inflamada, resultando em irritação peritoneal, a dor localiza‐se na sua posição clássica no quadrante inferior direito. Mas
pode se manifestar de forma atípica.
Apêndice retroperitoneal podem‐se apresentar de uma forma mais subaguda, com dor no flanco ou lombar, enquanto pacientes com a ponta do apêndice na pelve têm dor suprapúbica sugestiva de infecção do trato urinário.
Pacientes podem apresentar-se varios dias ou até semanas após o inicio da apendicite
Tratamento individualizado
Pode apresentar peritonite difusa
Dor no QID
Febre
Massa pode ser palpável
História compatível com apendicite
Exploração imediata e apendicectomia pode resultar em morbidade substancial, dificuldade de identificar o apendice, o abcesso ou a fístula no pós-operatório e a extensão operatória pode incluir ileocolectomia direita - em virtude do espessamento e da fragilidade extrema dos tecidos envolvidos.
Tratamento desses pacientes é realizado primeiramente de forma não operatória
Terapia ATB de amplo espectro
TC deve ser feita - confirma o apendice perfurado com abcesso localizado ou fleimão é confirmada.
Reanimação de fluidos
Caso de abcesso localizado - drenagem percutânea guiada por TC para controle de foco
Cateter de drenagem é deixado no local por 4 a 7 duas durante o tratamento com ATB.
Se drenagem guiada por TC nao for tecnicamente exequível abordar transvaginal ou transretal
Drenagem laparoscópica é exepcionalmente útil
Caso paciente com fleimão ou quantidade de liquido superior a capacidade de drenagem tratar apenas com ATB durante 4 a 7 dias - tto de infeccao intra-abdominal.
Anorexia, náuseas, vômitos
Diarréia ou constipação.
Exames Laboratoriais
Leucocitose com ou sem desvio à esquerda
Análise de urina, normal
Escore de Alvarado
elevação de PCR.
Piúria.
Diagnostico Diferencial
A apendicite deve ser considerada em todos os pacientes (que não tenham feito apendicectomia) que se apresentem com dor abdominal aguda.
Crianças
Adenite mesentérica (observada frequentemente após doença viral), gastroenterite aguda, intussuscepção, diverticulite de Meckel, doença inflamatória intestinal e, em meninos, torsão testicular. A nefrolitíase e infecção do trato urinário podem‐se manifestar como dor no quadrante inferior direito em qualquer um dos gêneros.
Mulheres em idade fértil
Problemas ginecológicos podem ser confundidos com apendicite e resultar em uma taxa de apendicectomia negativa mais elevada do que em homens de idade comparável. Estes incluem ruptura de cistos ovarianos, mi斶elschmerz (dor no meio do ciclo ocorrendo com a ovulação), endometriose, torsão ovariana, gravidez ectópica, doença inflamatória pélvica.
Idosos
Diverticulite aguda e doença maligna como possíveis causas de dor abdominal inferior. No paciente neutropênico, a tiflite (também conhecida como enterocolite neutropênica) deve ser considerada.
Exames de Imagem
RX
Faz na emergência para avaliação da dor abdominal aguda. Sem especificidade e sensibilidade
TC com contraste
Mais precisa e efetiva para diagnóstico.
Achados: Apendice espessado, inflamado >7mm, parede espessada, inflamada e fixação mural ou "sinal alvo". Liquido ou ar periapendicular altamente sugestivo e sugere perfuração.
Indicada em caso de dúvida no diagnóstico clínico (principalmente em crianças, adultos mais velhos, mulheres em idade fértil, pacientes com diabetes, obesidade e imunossupressão);
Considerar em quadros de risco intermediário;
15% apresentam diagnóstico alternativo;
Melhor avaliação em pacientes obesos, pela limitação da ultrassonografia;
Inicialmente, solicita-se TC de abdome total sem contraste, sendo o exame com contraste oral e venoso considerado em casos duvidosos;
Não realizar TC de abdome em crianças antes da realização de ultrassom abdominal;
Importante papel em idosos por conta de quadros neoplásicos simulando apendicite aguda;
US
Exame de eleição em gestantes e crianças;
Sensibilidade moderada (86%), especificidade (81%);
Pode confirmar o diagnóstico de apendicite aguda, porém, dada sua baixa sensibilidade, não exclui o mesmo;
Achados: espessamento, sinal do alvo, líquido pélvico, estrutura tubular não compressível > 6 mm;
Limitações: operador dependente, obesos, grande distensão de alças;
Ultrassonografia pélvica/transvaginal são relevantes na avaliação de mulheres dependendo da suspeita clínica;
RMN
Reservada para gestantes.
Achados: líquido pélvico, linfadenopatia, edema do íleo terminal.
Classificação do Apêndice
Fase II: Ulcero Flegmanoso
Fase III- Parede Necrosada.
Fase I - Edematoso
Fase IV: Perfuração franca
Apendicite Complicada
Fase III e IV
Coleção e Peritonite Difusa
Sepse
Tratamento
Apendicite Aguda não Complicada
Apendicectomia imediata. O paciente deve realizar reanimação hídrica conforme indicado, e a administração de antibióticos de amplo espectro dirigidos contra organismos anaeróbios e Gram‐negativos deve ser iniciada de imediato. A operação deve prosseguir sem atrasos indevidos.
Laparoscópica (Diagnóstico e Tratamento)
Morbidade global mais baixa, menos complicações da ferida, dor pós‐operatória reduzida e talvez um período de recuperação um pouco menor.
Permite a avaliação de todo o espaço peritoneal, tornando‐a excepcionalmente útil para excluir outra patologia intra‐abdominal
Aberta
A administração antibiótica não é continuada além da dose pré‐operatória única. A alimentação oral tem início imediatamente e avança conforme tolerado. A alta é normalmente possível no dia seguinte à operação.
Apendicite Aguda Complicada
Em primeiro lugar, o paciente pode necessitar de uma reanimação mais agressiva antes de prosseguir para a sala de operações. Tal como na apendicite não complicada, a terapia antibiótica deve ser iniciada de imediato no momento do diagnóstico.
Abordagem aberta quanto laparoscópica são aceitáveis para o tratamento da apendicite perfurada. Porém médico capacitado e cuidado redobrado. Irrigação de alto volume da cavidade é útil e mandatária.
Cultura de rotina é útil para possível mudança de terapia oral.
No pós‐operatório, os antibióticos de amplo espectro são continuados por 4 a 7 dias de acordo com as diretrizes da IDSA
Se foi usada uma técnica aberta, a pele e os tecidos subcutâneos são deixados abertos por 3 ou 4 dias para prevenir o desenvolvimento de infecção da ferida, fase na qual a ferida pode ser fechada à beira do leito com sutura, clipes ou Steri‐ Strips, dependendo da preferência do cirurgião.
A alimentação oral é começada após o retorno dos ruídos intestinais e a eliminação de gases, e avançada conforme for tolerada. Uma vez que o paciente consiga tolerar a dieta, esteja apirético e tenha uma contagem leucocitária normal, pode ter alta
Se o paciente desenvolver febre, leucocitose, dor e atraso no retorno da função intestinal, a possibilidade de abscesso pós‐ operatório deve ser tida em conta - TC com contraste é diagnóstica e permite também a colocação simultânea de um dreno percutâneo na cavidade do abscesso.
Diagnóstico
Clínico (maioria dos pacientes)
Sintomas consitucionais
Migração FID
Dor visceral
Peritonite/periviscerite
Laboratório
Leucocitose + desvio à esquerda presente
Escore de Alvarado
Anorexia 1pt
Náuseas 1pt
Migração 1pt
Defesa QID 2pt
Descompressão dolorosa 1pt
Febre 1pt
Leucocitose 2 pt
Desvio à esquerda 1 pt
Vulnerabilidade do apendice a fenomenos obstrutivos devido ao seu pequeno diâmetro luminal em relação ao seu comprimento.
Obstrução do lúmen intestinal -> Aumento da pressão na porção distal devido a secreção mucosa e produção contínua de gás por bactérias do lúmen -> Com a distensão progressiva do apêndice, a drenagem venosa fica prejudicada -> Isquemia da mucosa -> Surge isquemia transmural -> Perfuração.
O tempo desde o início da obstrução até a perfuração é variável e pode levar desde horas a alguns dias.
A sequela mais comum é a formação de um abscesso na região periapendicular ou pelve. Por vezes, ocorre perfuração livre, resultando em peritonite difusa.
Dilatação sacular do ceco
Flora dentro do apêndice é semelhante à que se encontra no cólon.
Bactérias Gram‐negativas e anaeróbias.
Escherichia coli, Bacteroides fragilis, enterococos, Pseudomonas aeruginosa e outras
Causas
Estase fecal e fecalitos, mas podem também incluir hiperplasia linfoide, neoplasias, materiais de frutas e vegetais, bário ingerido e parasitas como áscaris.
Referências: COURTHNEY M. T. et al.
Sabiston tratado de cirurgia : a base biológica da prática cirúrgica moderna
. 20. ed. ‐ Rio de Janeiro : Elsevier, 2019
Alunos: Géssica Montagner, Karina Bueno, Luana Nobre, Mateus Taborda, Mariana Mundoco, Karla Freitas, Reynald Lima, Gizele Alves, Kallyto Amorim.