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CASO 12 - CÂNCER DE BEXIGA, Um homem de 64 anos apresenta hematúria…
CASO 12 - CÂNCER DE BEXIGA
Caso Clínico
Identificação
Homem, 64 anos
Sinais e Sintomas
Hematúria indolor
Episódio semelhante há 1 ano, usou antibióticos suposta infecção urinária
Redução do fluxo urinário e noctúria 2/noite
Hábitos de vida
Fuma 1 maço de cigarros/dia há 45 anos
Exame Físico
Aumento moderado da próstata
Urinálise positiva - 10 a 15 eritrócitos leucócitos 5 a 10 por campo de grande aumento sem bactéria detectada
DEFINIÇÃO
90% dos casos de câncer de bexiga urinária são carcinomas uroteliais (anteriormente chamados de carcinomas de células transicionais [CCT]
Carcinoma de células de transição: representa a maioria dos casos e começa nas células do tecido mais interno da bexiga
Tumores de baixo e alto grau
Invasão do músculo geralmente recomenda-se cistoprostatectomia radical
ETIOLOGIA
O tabagismo é o fator causador mais importante
A exposição ocupacional a carcinógenos químicos usados nos setores de borracha e corante, alumínio, carvão/óleo/petróleo e revestimento
radiação pélvica, usada para câncer de próstata, e a quimioterapia, como ciclofosfamida, aumentam risco
A metaplasia escamosa queratinizante, geralmente surge como resultado de uma irritação/inflamação crônica (por exemplo, infecção do trato urinário crônica, infecção de protozoários
Não há relação familiar
Suscetibilidade genética em indivíduos expostos a carcinógenos
Tratamento e prognóstico
Tumores superficiais (Ta - T1)
A ressecção endoscópica transuretral é a forma mais eficiente de tratamento para baixo, médio e alto risco
Devido o grau de recorrência os pacientes devem ser acompanhados com citoscopia, incluindo ureter e pelve renal e exames citológicos de urina a cada 4 - 6 meses, por 5 anos.
Tratamento tópico intravesical com BCG
Realizado naqueles pacientes com maior risco de recorrência, como em casos de lesões múltiplas na bexiga, tumor recidivante e tumor que invade a submucosa.
Médio e alto risco
Tumores infiltrativos musculares (T2 - T3)
Tratados com cirurgia aberta ou radioterapia externa
A cistectomia parcial com remoção do segmento vesical contendo o tumor é a forma ideal de tratamento para esses tumores
Preserva a bexiga e é uma intervenção pouco agressiva.
Cistectomia radical é realizada na maioria dos pacientes devido a localização do tumor.
40 a 80% dos casos são curados com essa abordagem
A radioterapia externa constitui índices de cura entre 20 e 30%.
Tumores metastáticos (N+/M+)
Tratados com quimioterapia citotóxica sistêmica, sob os esquemas
M-VAC (Metotrexato, vinblastina, adriamicina e cisplatina)
CMV (Cisplatina, Metotrexato e Vinblastina)
TIP (Taxol, Ifosfamida e Cisplatina)
Prognóstico com a quimiotetapia
60% evidencia recorrência da doença
O desaparecimento das lesões metastáticas se dá em 30 a 40% dos casos
Os índices finais de curam estão em torno de 15%
Complicações
Carcinoma urotelial prostático
Até 1/4 dos pacientes de alto risco podem desenvolver
Carcinoma urotelial do trato superior
Pode ocorrer em doença de baixo ou alto grau, mas é mais comum nos de alto grau
Hidronefrose
Retenção urinária
Manifestações clínicas
Hematúria macroscópica ou microscópica
Disuria
Polaciúria
Fatores de risco
Fortes
Radiação pélvica
Quimioterapia sistemica
Idade >65 anos
Infecção por schistosoma
Exposição a carcinógenos quimicos
Sexo masculino
Inflamação crônica da bexiga
Predisposição genética
Exposição ao tabaco
Fracos
Diabetes Mellitus
EPIDEMIOLOGIA
O câncer de bexiga está entre os 10 tipos de câncer mais comuns no mundo. É o 6º mais comum homens e o 17° em mulheres.
Indivíduos brancos não hispânicos taxa de incidência mais alta; indivíduos negros taxa de sobrevida menor
Fator de acesso a cuidados médicos, atraso no diagnóstico e na terapia, escolha das opções de tratamento, fatores do hospedeiro e diferenças no subestadiamento do tumor
Fisiopatológia
Carcinógenos como nitrosaminas são concentrados e excretados na urina o que expõem as células que revestem o trato urinário
Essa exposição é prolongada na bexiga, mas a transformação maligna pode surgir em qualquer lugar no trato urinário, desde o cálice renal até o meato uretral.
Efeito de campo no qual a exposição do urotelio a carcinógenos aproximadamente na mesma concentração forma um epitélio, do qual células subsequente pode causar tumores multifocais, que podem ser síncronos ou metacronicos
Uma mutação pontual pode iniciar o processo, oferecendo uma vantagem de crescimento para células que depois desenvolvem o fenótipo maligno, talvez explicando a proximidade dos novos tumores
E o fenômeno de implantação das células cancerígenas a jusante nos tumores do trato superior e de implantação pós ressecção
Diagnóstico
História e Exame Físico
Presença de fatores de risco
Hematuria microscópica ou macroscopica
Sintoma primário do CA de bexiga
Indolor
Disuria
Carcinoma in situ
Polaciuria
Exames complementares
Urianálise
Hematuria
Citologia da urina
Citoscopia
USG renal e vesical
Urograma
TC com contraste
RNM com contraste
Intravenoso
Laboratorial
Hemograma completo
Perfil bioquímico incluindo fosfatase alcalina
Biomarcadores urinários
BTA, NMP22, ImmunoCyt/
uCyt+, UroVysion
Radiografia de torax
TC abdominal e de pelve
RNM abdominal e pélvica
Cintilografia óssea
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hiperplasia prostática
benigna (HPB
Cistite hemorrágica
A cultura de urina +
Prostatite
A citologia é fundamental para diferenciar do Carcino de bexiga ou próstata
Infecção do trato urinário (ITU)
A cultura + diminui chance de CA, mas não exclui
Nefrolitíase
Carcinoma de células renais
TC abdominal e pélvica geralmente revela o carcinoma
Carcinoma urotelial renal
A urografia por TC ou pielograma intravenoso pode mostrar tumor do trato superior
Câncer ginecológico ou outros tipos de câncer pélvico
TC, Cistoscopia e biópsia diferencia
Cistite por radiação
Requer história de exposição à radiação.
Diverticulite
A diverticulite sigmoide pode causar inflamação da bexiga com sintomas irritativos e hematúria
Um homem de 64 anos apresenta hematúria indolor. Ele teve um episódio semelhante há 1 ano, tomou antibiticos para uma suposta infecção urinária e o sangramento remitiu. Ele tem redução do fluxo urinário e noctúria duas vezes por noite. Ele fuma um maço de cigarros por dia há 45 anos. O exame físico mostra apenas aumento moderado da próstata. A urinálise é positiva para 10 a 15 eritrócitos e 5 a 10 leucócitos por campo de grande aumento sem nenhuma bactéria detectada.
Alunos: Anielle, Andressa L, Giselle, GabrielLa Nunes Íngria, Heloísa Pignata, Marília Camargo, Samara, Tauane, Yasmin Ferrari
Referências Bibliográficas: BMJ.