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Derrame pleural - Funções 2.0 - Coggle Diagram
Derrame pleural - Funções 2.0
Introdução
Causados por alt locais ou sist.
Estratificar em transudato e exsudato.
Acúmulo de líq anormal no espaço pleural.
Diagnóstico
Evidência de insuf resp, febre, taquicardia, hipotensão.
EF completo, buscando sinais clín de dçs causadoras de derrame pleural e +.
Dtt queixa, comorbidades, uso de medicam.
Solicitar exames complementares.
Curso agudo (pouco derrame = mtos sint).
Máx 3L de líq em cada hemitórax.
Anamnese e EF.
EF do tórax
Palpação:
↓ FTV e ↓ broncofonia.
Ausculta:
↓ MV do lado acometido, pectorilóquia áfona.
Inspeção:
Abaulamento de hemitórax comprometido e ↓ dos movs resp (↓ expansib).
Percussão:
Macicez na área do derrame pleural.
SEMPRE completo.
Rx tórax
Laurel
Se líq é livre ou localizado.
Dúvida sobre derrame pleural.
PA
Velamento de hemitórax completo
Desvio para lado do velamento:
Atelectasia no lado do velamento.
Desvio para lado oposto ao velamento:
Massas.
Parábola de Desmoiseau:
Pleuras íntegras. Linha curva a partir da silhueta card e ascende em direção ao ombro ipsilat.
1º sinal:
Velamento do seio costofrênico (> 200mL).
Exame de imagem inicial.
TC tórax
Definição adeq, etiologia provável, definição de proc assoc.
Densidade do derrame auxilia na ≠, gás no int indica empiema.
Melhor exame para aval do DP, princ os loculados.
USG tórax
Avalia loculações em pcts que não podem ser transportados.
SEMPRE buscar diafragma primeiro.
Auxilia proc invasivos, com ↓ de complic.
Sinal de Jellyfish:
Pulmão ≡ água viva. Confirma derrame pleural.
Melhor que Rx em pcts críticos.
Diagn invasivo
Toracocentese
Técnica:
Pct na posição sentado, de costas para o médico, introdução da agulha na margem sup da costela inf, 2 - 3 dedos abaixo do ângulo escapular (pode ser mais inf).
Análise macroscópica do líq:
Purulento, turvo, hemático, amarelo citrino (+ comum), fétido, serohemático, leitoso (quilotórax).
Introdução de agulha na parede torácica para obtenção de amostra do conteúdo pleural.
Abordagem inicial com finalidade diagn e terapêutica.
Drenagem > 1500mL:
IOT para evitar edema de reexpansão.
:warning: NÃO é necessário em derrames bilat se clín sugestiva de transudato, exceto se falha terapêutica :!:
Análise labs
Exsudato:
Presença de reação inflam pleural. Prob na pleura, continuar investigação.
Critérios de Light
Exsudatos:
Rel prot LP/ prot sérica > 0,5; rel DHL LP/DHL sérica > 0,6; DHL LP > 2/3 LS DHL sérico.
Qq um dos 3
.
Transudatos:
Rel prot LP/ prot sérica ≤ 0,5; rel DHL LP/DHL sérica ≤ 0,6; DHL LP < 2/3 LS DHL sérico.
Transudato:
Ausência de proc inflam primário da pleura. Investigar dçs sist que causem DP.
Exsudato
Quadros secundários a proc pleurais específicos, necessitam de investigação adc.
80%:
Secundários a neoplasia, TB, PNM, embolia pulm ou infec viral.
Presença de reação inflam pleural.
≠ transud e exsud pelos critérios de Light.
Tipos de exsudatos
Linfocítico
↓ ADA:
Neoplasias, LES, artrite reumatoide, diuréticos, metotrexato, fenitoína, revasc miocárd, transudato antigo.
Biópsia de pleura
.
ADA
Sensível e específica para TB (↑ preval TB no BR.).
VR:
30U/L.
Avaliada SÓ nesse caso.
Enzima proven do catabolismo das purinas, prod pelos leucócitos.
.> 50% linfócitos.
Quilotórax
Diagn:
TAG > 110 e/ou presença de quilomícron no LP.
Causas:
Trauma cirúrgico, linfoma, neop pulmão, dçs card congên.
Eosinofílico
Causas + comuns:
TEP, asbestose, churg-strauss, parasitas.
.> 10% eosinófilos.
Neutrofílico
Não complicado:
pH ≥ 7,2 | glicose ≥ 40 | DHL ≤ 1000.
Complicado:
pH < 7,2 | glicose < 40 | DHL > 1000.
.> 50% neutrófilos.
Empiema:
LP purulento, bacterioscopia e/ou cult +, pH < 7.
Proc inflam pleural agudo.
Empiema pleural
Fases evolutivas
Fase de transição / fibrinopurulenta:
Líq pleural + turvo, ↑ prog de DHL e leucócitos, ↓ de glicose e pH (gde metab bac e de fagocitose), formação de loculações/septações e encarceramento pulm.
Fase crônica / Organização:
Líq pleural espesso e purulento, fibrina subst por fibroblastos, fibrose → imobil completa do pulmão (limitar infec e proteger disseminação hematog.
Fase aguda / Exsudativa:
Rápido acúmulo de líq estéril como resp à reação inflam pleural. Mobil pulm e da pleura visceral ainda preservados. ↑ discreto DHL, ↓ discreta glicose, pH normais.
Achados imagem:
Espessamento pleural, gás no int do derrame, loculações.
Etiologia
PNM, abcessos pulm, contaminação direta do espaço pleural, bacteremia, fístulas, traumatismos torácicos.
60% originam de infecs pulm preexistentes.
Objetivos do tto:
Remover empiema, reexpandir o pulmão, obliterar o espaço pleural, restabelecer mobil diafragm e parede torác, ↓ tempo de permanência hospitalar.
Contaminação do espaço pleural.
Derrame pleural neoplásico
Progn:
3 - 12 meses de sobrevida.
Exsudato:
LInfocítico, ADA baixo, gde qtdd He (↑ permeab vasc).
Epidemio
15% de tds pcts com câncer desenv DP.
50% mama e 50% pulmão desenv DP.
20% dos DP são malignos.
Tto
Paliativo e depende do "status performance" e expansão pulm.
Toracocentese de repetição:
Se progn < 3m.
Quimio é ineficaz.
Pleurodese ou drenagem de longa permanência.
Assoc a metástases à distância (mama, pulmão, TGI).
Presença de céls malignas no LP.
Pleurodese
Videotoracoscopia.
Técnica:
Talco → Irritação → ↑ inflam → Aderências → Sínfise pleural.
Química:
Talco (80 - 90% de sucesso), tetraciclina (mta dor, proscrito), bleomicina (58 - 85% de sucesso), nitrato de prata (95,8%), iodopovidine (90%; se não tiver sucesso com talco).
Drenagem pleural de longa permanência
Drenagem intermitente.
Indic:
DP cujo pulmão esteja encarcerado, pcts com ↑ risco cirúrgico.
Dreno utilizado sob a pele.
