Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Right Basal ganglia Hemorrhage, จัดทำโดย นางสาวน้ำฝน ก้อนบุบผา…
Right Basal ganglia Hemorrhage
ข้อมูลการประเมินตาม FANCAS
การประเมินด้านการหายใจ (A: Aeration)
ก. ประวัติ ก่อนเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ผู้ป่วยสามารถผู้ป่วยสามารถช่วยเหลือตนเองได้ ไม่มีประวัติหายใจหอบเหนื่อย เมื่อนอนราบไม่เจ็บหน้าอก ไม่มีประวัติการเป็นโรคหอบหืดหรือโรคหัวใจ วันที่อยู่ในความดูแล วันที่ 20 เมษายน 2565 ผู้ป่วย On High-Flow Nasal Cannula Flow 30 LPM Temp: 35 oC Fio2 35 Vol% วันที่ 21 เมษายน 2565 ผู้ป่วย Off High-Flow Nasal Cannula เปลี่ยนมาให้ O2 Cannular 3 LPM วันที่ 22 เมษายน 2565 Off O2 Cannular เปลี่ยนมาให้ผู้ป่วย Room air
ข. การตรวจร่างกาย
การดู รูปร่างของทรวงอกสมมาตรกัน AP: Lateral 1:2 ไม่พบอกถังเบียร์หรือกระบังลมเคลื่อน วันที่ 20 เมษายน 2565 ผู้ป่วย On High-Flow Nasal Cannula Flow 30 LPM Temp: 35 oC Fio2 35 Vol% วันที่ 21 เมษายน 2565 ผู้ป่วย Off High-Flow Nasal Cannula เปลี่ยนมาให้ O2 Cannula 3 LPM วันที่ 22 เมษายน 2565 Off O2 Cannula เปลี่ยนมาให้ผู้ป่วย Room air
การคลำ
ตำแหน่งหลอดลมคอ หลอดลมคออยู่ตรงกลางคอ ช่องว่างระหว่าง หลอดลมและกล้ามเนื้อ Sternocleidomastoid เท่ากันทั้งสองข้าง นิ้วมือ แบ่งได้สะดวกเท่ากัน คลำาเนื้อนุ่มๆได้เท่ากันทั้งสองข้าง
การเคาะ เคาะปอดได้ยินเสียง dullness Both Lung
การประเมินด้านโภชนาการ (N: Nutrition)
การตรวจร่างกาย ผู้ป่วย On NG Tube Blenderized diet 1.2:1 300 ml.*4 Feedน้ำหนักตัว น้ำหนักตัว 110 Kg. ส่วนสูง 170 Cm. BMI: 38.10
การดู สมมาตรกันดี ไม่มีรอยโรค มีผื่นแดงจากการแพ้ยา Dilantin มีลายหน้าท้อง ไม่มีท้องมาน ไม่พบการกระจายหลอดเลือดดำ ไม่พบก้อน
การฟัง Normal bowel sounds 5 ครั้ง/นาที
การประเมินด้านการกระตุ้น (S: Stimulation)
ก. ประวัติ ก่อนมาโรงพยาบาลอ่อนแรงแขนขาข้างซ้าย ตอนเข้านอน ไม่ได้มาหาหมอ ลุกขึ้นไม่ไหว ปากเบี้ยว ลิ้นแข็ง
การตรวจร่างกาย
สภาวะทางอารมณ์และพฤติกรรมที่แสดงออก รู้สึกตัวทุกครั้งเมื่อมีพยาบาลไปทำหัตการให้รู้สึกเจ็บสามารแสดงออกมาเป็นคำพูดได้
ศีรษะและคอ ได้รับการผ่าตัด Craniectomy เย็บแผลแบบ Stable ที่ศีรษะข้างขวา แผลแห้งดี ไม่มี Bleed off Radivac drain เมื่อวันที่ 22/04/65 ไม่มี Bleed ซึม คอไม่พบต่อมน้ำเหลืองโต ต่อมไทรอยด์ไม่โต Trachea ไม่เอียง อยู่ระหว่างกึ่งกลางลำคอ
ระดับความรู้สึกตัว (LOC) :Confusion
ตา : ปฏิกิริยาของคอร์เนีย (Cornea reflex) เมื่อนำสำลีเข้าไปใกล้หางตาของผู้ป่วย ผู้ป่วยมีการตอบสนองโดยการหลับตา ทั้งตาข้างซ้ายและขวา (ผู้ป่วยมี Raccoon eye ทั้ง2 ข้าง)
6.การประเมินด้านการทำกิจกรรม (A: Activity)
ระดับของการกระทำกิจกรรมในอดีต สามารถใช้ชีวิตได้ปกติช่วยเหลือตนเองได้ปกติ
ระดับของการกระทำกิจกรรมในปัจจุบัน ไม่สามารถช่วยแหลือตนเองได้ Motor power แขนขาขวา Grade 5 ขยับได้ปกติ รู้สึกเมื่อทำหัตถการ แขนขาซ้าย Grade 0 ไม่มีการเคลื่อนไหว
ก. ประวัติ ก่อนเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลสามารถใช้ชีวิตได้ปกติ วันที่ 12/04/65 อ่อนแรงแขนขาข้างซ้าย ตอนเข้านอน ไม่ได้มาหาหมอ ลุกขึ้นไม่ไหว ปากเบี้ยว ลิ้นแข็ง Refer จาก รพ.วิเศษชัยชาญ ทำการผ่าตัด Craniectomy Motor power แขนขาขวา Grade 5 ขยับได้ปกติ รู้สึกเมื่อทำหัตถการ แขนขาซ้าย Grade 0 ไม่มีการเคลื่อนไหว
ข. การตรวจร่างกาย การรับรู้ต่อแรงกด Motor power แขนขาขวา Grade 5 ขยับได้ปกติ รู้สึกเมื่อทำหัตถการ แขนขาซ้าย Grade 0 ไม่มีการเคลื่อนไหวความแข็งแรงของผิวหนัง ผิวหนังแห้ง มีผื่นแดงจากการแพ้ยา Dilantin
การติดต่อสื่อสาร (C: Communication)
ก. ประวัติ ก่อนผู้ป่วยเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลพูดคุยอ่านเขียนได้ปกติ แต่ขณะรับการรักษาที่โรงพยาบาลอ่างทองและที่รับไว้ในคววามดูแล 20-26 เมษายน 2565 ผู้ป่วย Level of Consciousness: Confusion ตอบคำถามได้บางส่วนแต่ตอบช้า สามารถบอกได้ว่าปวดแผลบริเวณศีรษะ
ข. การตรวจร่างกาย
การได้ยิน เมื่อเรียกผู้ป่วยมีการมองหน้า และสามารถขานตอบรับได้เมื่อเรียกชื่อ
การรับรู้สัมผัส ตื่นลืมตาและรู้สึกตัวเมื่อมีการสัมผัส
ความสามารถในการอ่าน อ่านหนังสือออกแต่ต้องเขียนตัวหนังสือใหญ่ๆ
การมองเห็น ผู้ป่วยมองเห็นทั้ง 2 ข้าง มองตามมือผู้ตรวจได้
การพูด ตอบคำถามได้บางส่วนแต่ตอบช้า สามารถบอกได้ว่าปวดแผลบริเวณศีรษะ
ความสามารถในการเขียน ไม่สามารถประเมินได้เนื่องจากผู้ป่วยในบางครั้งจะมีอาการสับสน
ความสามารถในการแสดงท่าทาง สามารถบอกสิ่งที่ต้องการได้ด้วยคำพูด
การประเมินด้านความสมดุลของน้ำ: (F: fluid balance)
ระบบไต (Kidney System)
ปัสสาวะ : ปริมาตร ปัสสาวะ สีเหลืองเข้มไม่มีตะกอน ไม่มีเลือดปน วันที่ 20 เมษายน 2565 08.00-16.00 น. ปัสสาวะออก 800 ml.
เอช (pH) 7.8 ค่าปกติ 4.6 – 8.0 แปลผล ปกติ เซล 0-1 cells/HD ปกติแบคทีเรีย Few cells/HD ปกติบียูเอ็น (BUN) ครอะตินิน (Creatinine) BUN 25 mg/dl. Creatinine 1.43 mg/dl.
การตรวจร่างกาย ผู้ป่วย Retain Foley’s Catheter ลักษณะของสีปัสสาวะ สีเหลืองเข้มไม่มีตะกอน ไม่มีเลือดปน วันที่ 20 เมษายน 2565 08.00-16.00 น. ปัสสาวะออก 800 ml.
ระบบหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular system)
ชีพจร : แครอติค (Carotid) การเต้นของหัวใจสม่ำเสมอทั้งสองข้าง
การตรวจร่างกาย: ผิงหนังแห้ง ริมฝีปากไม่แห้ง Skin turgor 2 วินาที มีผื่นแดงตามตัวจากการแพ้ยา Dilantin
ความดันเลือด Systolic 144/176 mmHg Diastolic 81/105 mmHg
ตำแหน่งที่หัวใจเต้นแรงที่สุด (PMI) บริเวณตำแหน่งซี่โครงที่ 5 ติดกับ MPI คือ Apex beat
สมดุลน้ำและอิเลคโทรลัยท์ (Fluid and electrolyte balance)
ปริมาตรน้ำเข้า/ออก 24 ชั่วโมง วันที่ 20 เมษายน 2565 Intake 1021 ml output 850 ml Blood sugar. วันที่ 20 เมษายน 2565 = 249 mg%
การตรวจร่างกาย วันที่ 20 เมษายน 2565 แขนซ้ายผู้ป่วย on nicardipine 1:5 D5W 500 ml. Rate 14 ,11,8ml/hr. on Sodium Choride 0.45% Rate 60 ml/hr.Retained foley catheter วันที่ 20 เมษายน 2565 ปัสสาวะออก 800 ml. ถ่ายอุจจาระ 1 ครั้ง
เปรียบเทียบทฤษฎีกับเคสกรณีศึกษา
พยาธิสภาพของโรคหลอดเลือดสมอง
โรคหลอดเลือดสมองที่เกิดจากการขาดเลือด (ischemic stroke) สามารถแบ่งได้เป็น 2 ลักษณะ คือ เกิดการตีบตันของหลอดเลือดขนาดใหญ่และหลอดเลือดขนาดเล็กในสมอง และเกิดจากการอุดตันของลิ่มเลือดที่ไหลเวียนอยู่ในกระแสเลือด
อาการและอาการแสดงของโรคหลอดเลือดสมอง
อาการและอาการแสดงของโรคหลอดเลือดสมอง อาจมีเพียงเล็กน้อยถึงรุนแรง โดยจะขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่เกิดรอยโรค ระยะเวลาที่สมองขาดเลือด หรือถูกกด อาการที่พบบ่อย ได้แก่ อาการอ่อนแรงหรือชาครึ่งซีกของร่างกายทันทีทันใด ตามัวหรือมองไม่เห็นทันทีทันใดโดยเฉพาะที่มีอาการเพียงข้างเดียว พูดตะกุกตะกัก พูดไม่ชัด นึกคำพูดไม่ออกหรือไม่เข้าใจคำพูดขึ้นมาทันทีทันใดปวดศีรษะรุนแรงฉับพลันชนิดที่ไม่เคยเป็นมาก่อน และเวียนศีรษะบ้านหมุน
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 41 ปี รับ Refer จากโรงพยาบาลวิเศษชัยชาญ 11 ชั่วโมงก่อนมา อ่อนแรงแขนขาข้างซ้าย ตอนเข้านอน ไม่ได้มาหาหมอ ลุกขึ้นไม่ไหว ปากเบี้ยว ลิ้นแข็ง ญาติไปเจอตอน 11 โมง คนไข้ลุกไม่ขึ้นอ่อนแรงซีกซ้ายจึงมาโรงพยาบาล มีประวัติเป็น Hypertension ไม่ทานยา ไม่ไปพบแพทย์ มีโรคประจำตัวเป็นโรคความดันโลหิตสูง เป็นมา 4 ปี ปี รักษาและรับยาที่โรงพยาบาลวิเศษชัยชาญ
V/S แรกรับ BP140/90 mmHg T: 36.5 oC P:110 bpm. R: 20 bpm.
-ทำ CT Scan ผล 6.2
3.0
5.0 Cm. Right basal ganglia hemorrhage is not,slightly increased size as comparaed to the prior
-การวินิจฉัย Right Basal ganglia Hemorrhage
-EKG 12 lead แปลผล Rate 99 bpm. Sinus rhythm
-ทำการผ่าตัด Right Craniectomy มีแผลผ่าตัดที่ศีรษะข้างซ้าย แผลเย็บด้วย staple แผลแห้งดี ไม่มี bleed ซึม on redivac drain ที่ตรงกลางศีรษะ
แผนการพยาบาล
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 4 เสี่ยงต่อการเกิดอันตรายจากภาวะ Hypernatremia
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 5 เสี่ยงต่อภาวะท้องผูก เนื่องจากการเคลื่อนไหวร่างกายลดลง
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 3 เสี่ยงต่อการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดเนื่องจากมีช่องทางเปิดที่ผ่าตัด
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 6 ไม่สามารถตอบสนองต่อความต้องการด้านกิจวัตรประจำวันได้ตามปกติ เนื่องจากผู้ป่วยกล้ามเนื้อแขนขาอ่อนแรง
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 2 เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยา High Alert drug Nicardipin
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 7 เสี่ยงต่อการเกิดภาวะผิวหนังเสียหน้าที่ เนื่องจากการกดทับเป็นเวลานานเพราะไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 1 เสี่ยงต่อภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง เนื่องจากภาวะสมองขาดเลือด (LLCP)
ยาที่ผู้ป่วยได้รับ
Hydralazine (25) 2x4 pc
Atovas (40) 1x1 oral hs
Atenolol (50) 1x2 oral pc
Transamine 2 amp v q 6 hr
Losec 40 mg v OD
Dilantin 100 mg v q 8 hr
Plasil 10 mg IV prn q 6 hr
Tramol 50 mg IV prn q 6 hr
Nicardipine (1:5) keep BP < 160/90 mmHg fifrate ไปทีละ 3 ml/hr
ข้อมูลทั่วไป
ก. ข้อมูลส่วนบุคคล
เพศ ชาย อายุ 41 ปี สถานภาพ โสด เชื้อชาติ ไทย สัญชาติ ไทย ศาสนา พุทธ
ภูมิลำเนา 122 หมู่ 2 ต. ยี่ล้น อ. วิเศษชัยชาญ จ. อ่างทอง สิทธิการรักษา สิทธิประกันสุขภาพ UCS (30 บาท)
ระดับการศึกษา ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 3 วันที่รับไว้ในการดูแล 20 เมษายน 2565-26 เมษายน 2565
ข. ข้อมูลการเจ็บป่วย
Present illness (PI): 11 ชั่วโมงก่อนมา อ่อนแรงแขนขาข้างซ้าย ตอนเข้านอน ไม่ได้มาหาหมอ ลุกขึ้นไม่ไหว ปากเบี้ยว ลิ้นแข็ง ญาติไปเจอตอน 11 โมง คนไข้ลุกไม่ขึ้นอ่อนแรงซีกซ้ายจึงมาโรงพยาบาล มีประวัติเป็น Hypertension ไม่ทานยา ไม่ไปพบแพทย์
Past illness: มีโรคประจำตัวเป็นโรคความดันโลหิตสูง เป็นมา 4 ปี รักษาและรับยาที่โรงพยาบาลวิเศษชัยชาญ
การวินิจฉัย Right Basal ganglia Hemorrhage
Chief complaints (cc): Refer จากโรงพยาบาลวิเศษชัยชาญ อ่อนแรงแขนขาข้างซ้าย
จัดทำโดย
นางสาวน้ำฝน ก้อนบุบผา 62110054-4
นางสาวสุณัชชา นะคะจัด 62110092-4