Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Abdominal injury - Coggle Diagram

- - - - รักษาโดยรับการผ่าตัด
  - - - การฟัง
        มีเสียงฟู่ (Bruit) มีการทะลุระหว่างหลอดเลือด
      - การคลำ
        ผิวหนังไม่สม่ำเสมอที่บริเวณด้านซ้ายของลำตัว
      - การดู
        ดูความผิดปกติของผิวหนัง เนื้อเยื่อบริเวณหน้าท้อง เอว หลัง เช่น การบวมช้ำ เลือดออก ถลอก กระดูกซี่โครงหักใกล้ม้าม ท้องโต ตึง
      - การเคาะ
        มีเสียงทึบ (dullness) มีเลือดออกในช่องท้องร่วมกับหน้าท้องแข็งเกร็ง
  - - - วิธีการรักษา
        
        2.อุดด้วยสารห้ามเลือด (Angioembolization) ซึ่งอาจมีอาการแทรกซ้อนในภายหลัง ได้แก่ ม้ามขาดเลือด เป็นหนอง เลือดออก ปอดแฟบและมีสารเหลวในโพรงเยื่อหุ้มปอดด้านซ้าย (left pleural effusion)
        
        ติดตามค่าความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดง ประเมินและตรวจร่างกายซ้ำเป็นระยะๆ
        
        1.ให้นอนพักบนเตียงนาน 48 - 72 ชั่วโมง หลังจากนั้นลุกลงจากเตียงได้ และแนะนำให้ออกกำลังกายเบาๆ หลังจำหน่าย
        
        รายที่บาดเจ็บไม่รุนแรง ห้ามทำงานหนักเป็นเวลาอย่างน้อย 4 - 6 สัปดาห์
        
        รายที่บาดเจ็บต้องงดทำงานหนักประมาณ 2 - 4 เดือน
        
        4.การตรวจพิเศษเพิ่ม หรือซ้ำในรายที่ไม่แน่ใจ หากไม่พบความผิดปกติแพทย์จะอนุญาตให้ลุกลงจากเตียงได้เมื่อครบ 48 ชั่วโมงหลังการบาดเจ็บ และเริ่มรับประทานอาหารอ่อนได้
    - - ข้อบ่งชี้
        
        2.ความดัน Systolic มากกว่า 90 mmHg แต่ต้องให้เลือดหรือยาเพื่อเพิ่มความดันเลือดร่วมกับพารามิเตอร์อื่นที่ผิดปกติ เช่น ค่าความเป็นด่างเกิน (base excess) มากกว่า 5 mmol/L ดัชนี shock มากกว่า 1 ให้เลือดอย่างน้อย 4 - 6 ยูนิต ภายใน 24 ชั่วโมงแรก หรืออายุ 55 ปีขึ้นไป ร่วมกับคะแนนการบาดเจ็บสูง
        
        3.แพทย์อาจพิจารณาจากปัจจัยอื่นๆ ร่วมด้วย ได้แก่ การบาดเจ็บหลายระบบ มีประวัติได้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด
        
        1.ความดัน Systolic ต่ำกว่า 90 mmHg ร่วมกับมีอาการหลอดเลือดหดตัว ผิวหนังเย็นชื้น capillary refill คืนตัวนานกว่าปกติ ระดับความรู้สึกตัวลดลง หายใจตื้น
- - - - การแบ่งระดับความรุนแรง
        
        ระดับที่ 1 มีรอยช้ำ (contusion) และรอยฉีกขาด(lacera-tion) ของตับอ่อนเพียงเล็กน้อย โดยไม่พบการบาดเจ็บของท่อตับอ่อน
        
        ระดับที่ 2 มีรอยช้ำ (contusion) และรอยฉีกขาด (lacera-tion) ของตับอ่อนมาก โดยไม่พบการบาดเจ็บของท่อตับอ่อน
        
        ระดับที่ 3 มีการฉีกขาดออกเป็นท่อนๆ ของตับอ่อนส่วนปลาย(distal transaction) หรือพบการบาดเจ็บเนื้อตับอ่อนที่กระทบท่อตับอ่อน
        
        ระดับที่ 4 มีการฉีกขาดออกเป็นท่อนๆ ของตับอ่อนส่วนต้น(proximal transaction) หรือพบการบาดเจ็บเนื้อตับอ่อนที่กระทบต่อ ampulla
        
        ระดับที่ 5 พบการฉีกขาดออกเป็นท่อนๆ ของตับอ่อนบริเวณหัวของตับอ่อน
  - - - pancreas มีรอยช้ำ capsule และ Pancreatic duct ไม่ฉีกขาด และไม่มี persistence bleeding
        
        วาง sump &penrose drain ไว้ประมาณ 10 วัน
      - pancrease ส่วน body หรือ tail ฉีกขาดแต่ไม่มีการฉีกขาดของ Pancreatic duct
        
        เย็บซ่อมด้วย non-absorbable suture 4-0
        
        วาง drain เพื่อ ระบายเลือด
      - pancreas ส่วน body หรือ tail และ Pancreatic duct ฉีกขาด
        
        distal pancreeatectomy with splenectomy
        
        raw surface ของส่วน proximal หา Pancreatic duct ที่ฉีดขาด แล้วผูกด้วย non-absorbable suture 4-0 เพื่อป้องกันการเกิด fistul
        
        ถ้าบริเวณ head มีรอยช้ำบวม ทำ Roux-en-Yแล้วเอา jejunum มาต่อครอบ raw surface ของส่วน proximal
        
        วาง sump & penrose drain
      - pancreas ส่วน head ฉีกขาดเป็นส่วนที่รักษาค่อนข้างยาก การรักษาต้องพิจารณา เป็นราย ๆ ไปจากสภาพของผู้ป่วย ระยะเวลา การบาดเจ็บของอวัยวะอื่นร่วม และความสามารถในการทำผ่าตัด
      - เฉพาะเนื้อของ pancreas ฉีกขาดแต่ไม่มีการฉีกขาดของ Pancreatic duct
        
        เย็บซ่อม pancreas และวาง drain
      - pancreas ฉีกขาดร่วมกับมี duodenum ฉีกขาดร่วมด้วยแต่ไม่มีการฉีกขาดของ Pancreatic duct
        
        เย็บซ่อม duodenum และpancreas,gastrojejunostomy และpyloric occlusion
      - pancreas และ pancreatic duct ฉีกขาด
        แต่ไม่มีการฉีกขาดของ duodenum
        
        ถ้าส่วน proximal เหลือเนื้อของ pancreas เกิน 20% ทำ
        
        distal pancreatectomy
        
        ผูก duct ละเย็บปิด raw surface ส่วน
        
        ถ้าส่วน proximal เหลือเนื้อของ pancreas < 20% ทำ
        
        ผูก duct และเย็บปิด raw surface ส่วน proximal
        
        ทำ Roux en-Y เอา jejunum มาต่อครอบ raw surface ของส่วน distal
      - pancreas และ duodenum บาดเจ็บอย่างรุนแรง จนไม่สามารถไว้หรือเย็บซ่อมได้
        
        ทำ Whipple's operation
      - แผลประมาณ 2 ซม. การเย็บอาจเย็บธรรมดา, simple horizontal mattress หรือ figure of eight ก็ได้
        
        แผลลึก ควรเปิดแผลที่แตกของตับ แล้วจับจุดที่ เลือดออกไปทีละจุด และไม่ต้องเย็บรอยแตกมาประกบกัน
        
        แผลลึกมาก ไม่สามารถใช้วิธีที่กล่าวมาแล้วได้หรือมีเนื้อเยื่อตายมาก อาจจะต้องทำ hepatic artery ligation หรือhepatic resection
  - - - มีการผลิตน้ำย่อย วันละประมาณ 5-800 มล. ลักษณะ ไม่มีสี ไม่มีกลิ่น มีฤทธิ์เป็นด่างผลิตจาก acinar cell และ duct cell ได้แก่ amylase , protease , lipases enzymeย่อย คาร์โบไฮเดรต โปรตีน ไขมัน
    - - มีการทำงานจาก Islet cell ได้แก่ การทำงานของ Insulin , glucagon และ somatostatin
- - - - พบว่ามีประวัติที่สงสัยว่าน่าจะมีการบาดเจ็บที่ท้อง
        
        ได้รับแรงกระแทกบริเวณลำตัว เอว ชายโครงหรือสีข้างอย่างรุนแรง
        
        หยุดรถกระทันหัน
        
        ได้รับบาดเจ็บหลายระบบ
      - ความคลาดเคลื่อนจากปัญหาต่างๆ เช่น
        
        ได้รับยาระงับประสาท
        
        เมาสุรา
        
        บาดเจ็บที่ศีรษะจนหมดสติ
        
        บาดเจ็บที่ไขสันหลัง ทำให้ไม่สามารถบอกอาการปวดได้
    - - การดู
        
        ดูความผิดปกติผิวหนังหรือเนื้อเยื่อบริเวณหน้าท้อง เอวและหลัง ได้แก่
        
        รอยถลอก
        
        รอยคาดเข็มขัดนิรภัย
        
        แผลฟกช้ำรอบสะดือหรือชายโครง
        
        อาการอื่นที่น่าสงสัย เช่น ถ้าพบท้องโตตึง อาจบอกถึงการมีลมในท้อง (pneumoperitoneum) กระเพาะอาหารโป่ง (gastric dilatation) ซึ่งลมอาจเกิดจากการบาดเจ็บ หรือใส่เครื่องช่วยหายใจหรือกลืนลมเข้าท้องมาก ท้องที่ตึงมาก อาจบอกถึงการมีเลือดออกภายในช่องท้อง
        
        ส่วนใหญ่พบว่า รอยคาดเข็มขัดนิรภัย จะสัมพันธ์กับการแตกของลำไส้เล็ก และมีโอกาสเกิดการบาดเจ็บต่ออวัยวะอื่นสูง
        
        ความผิดปกติอื่น ที่สัมพันธ์กับการบาดเจ็บที่ท้อง พบจากการตรวจร่างกาย เช่น
        
        ซี่โครงล่างหัก
        
        ปัสสาวะเป็นเลือด
        
        เลือดออกและมีบาดแผลบริเวณทวารหนัก และอวัยวะสืบพันธุ์
      - การฟัง
        ฟังเสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้
        
        เสียงฟู่ (Bruit) มีโรคหลอดเลือดหรือมีรูทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงกับหลอดเลือดดำจากการบาดเจ็บ (traumatic arteriovenous fistula)
        
        เสียงลำไส้เคลื่อนไหว (bowel sound) ในช่องทรวงอก มีการบาดเจ็บของกระบังลมร่วมด้วย ในระหว่างฟังอาจใช้มือกดเบาๆ เพื่อสังเกตปฏิกิริยาการตอบสนองของผู้ป่วย
        
        ไม่ได้ยิน อาจไม่ใช่การบาดเจ็บที่ท้องอย่างเดียว แต่อาจเกิดจาก shock หรือลำไส้ไม่ทำงาน (bowel ileus)
      - การคลำ
        คลำทั่วท้อง พร้องสังเกตการตอบสนองของผู้ป่วย
        
        คลำได้เสียงกรอบแกรบ (Crepitus) หรือรู้สึกผิวหนังไม่สม่ำเสมอที่ทรวงอกด้านล่าง บอกถึงการบาดเจ็บที่ ม้าม หรือตับร่วมกับซี่โครงซี่ล่างหัก
        
        คลำที่เชิงกราน หากรู้สึกมีกระดูกเคลื่อน หรือไม่มั่นคง แสดงว่ากระดูกเชิงกรานหักและอาจพบการบาดเจ็บของทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง ผู้ป่วยจะบ่นปวดสะโพกมาก และปัสสาวะเป็นเลือด
      - การเคาะ
        แยกภาวะที่มีลมและมีเลือดในช่องท้องได้
        
        เคาะได้เสียงโปร่ง (tympanic sound) มีลมในช่องท้อง
        
        เคาะได้เสียงทึบ (diffuse dullness) มีเลือดออกในช่องท้อง
        
        เคาะแล้วเจ็บร่วมกับหน้าท้องแข็งเกร็ง เสียงลำไส้เคลื่อนไหวลดลงหรือหายไป มีการอักเสบในช้องท้อง (peritonitis)
    - - Kidney injury
        
        CBC : Hct, Hb, platelet
        
        Chemistry : BUN, Cr, eGFR
        
        Aterial blood gas : HCO3
        
        Urine analysis
        
        Electrolyte
      - Liver injury
        
        Total protein
        
        Albumin
        
        AST
        
        ALT
        
        Alkaline phosphates
        
        Billirubin
        
        CBC : Hct, Hb, platelet
        
        Coagulation test
      - Spleen injury
        
        CBC : Hct, Hb
        
        Electrolyte
      - Pancratic injury
        
        Serum amylase
        
        Serum lipase
        
        CBC : WBC
        
        blood sugar
    - - CT whole abdomen
        
        สามารถระบุอวัยวะที่บาดเจ็บได้
      - การถ่ายภาพรังสีอื่นๆ
        
        Retrograde urethrography
        
        Cystography
      - Chest x - ray
        
        ถ้ามีการหักของ ribs ส่วนล่าง มักมีการบากเจ็บที่ตับและม้ามร่วมด้วย
      - การทำหัตถการเพื่อการวินิจฉัย
        
        Diagnostic peritoneal lavage : DPL
        
        The focused assessmment with sonography fo trauma : FAST :!: เมื่อสงสัยการบาดเจ็บในช่องท้องจะทำทุกราย
      - Plain film abdominal
        
        ช่วยบอกความผิดปกติในช่องท้อง ทำให้เห็นสิ่งแปลกปลอมหรืออาวุธชัดเจนขึ้น
        
        ถ้าพบ free air บ่งบอกว่ามีการแตกหรือทะลุของอวัยวะกลวงในท้อง เช่น ลำไส้แตกหรือกระเพาะทะลุ
- - - - สาเหตุของการบาดเจ็บ
        
        กายวิภาค
        
        ไต (kidney) เป็นอวัยวะที่มีรูปร่างคล้ายถั่ว อยู่บริเวณใต้ชายโครงด้านหลังทั้ง 2 ข้าง หนักประมาณ 120-160 กรัม กว้าง 7-8 cm ยาว 11-13 cm หนาประมาณ 2.5 cm ประกอบด้วย ส่วนเปลือกไต และเนื้อไต หน่วยเเต่ละหน่วย (nephron) ประกอบไปด้วยโกลเมอรูลัส และหลอดไตฝอย (tubular) ซึ่งมีอยู่ในเนื้อไตข้างละประมาณ 1-5 ล้านหน่วย โดยโกลเมอรูลัสมีหน้าที่กรองของเสียที่อยู่ในเลือดและขับออก ส่วนหลอดไตฝอยมีลักษณะเป็นเป็นท่อเล็กๆ แบ่งออกเป็น 3 ส่วน คือ หลอดไตฝอยส่วนต้น (proximal tubular) หลอดไตฝอยส่วนโค้งของเฮนเล่ (loop of Henle) และหลอดไตฝอยส่วนต้น (distal tubule) มีหน้าที่รักษาสมดุลของน้ำที่กรองออกจากโกลเมอรูลัส โดยดูดซึมสารต่างๆที่ร่างกายต้องการเก็บรักษาไว้และขับสารที่ร่างกายไม่ต้องการออกทางน้ำปัสสาวะ
        
        หน้าที่
        
        กรองน้ำและกำจัดของเสียรวมทั้งสารพิษออกจากร่างกาย
        
        ควบคุมสมดุลน้ำและเกลือแร่ในร่างกาย
        
        ควบคุมภาวะความเป็นกรด-ด่างในเลือด
        
        สร้างฮอร์โมน Erythropoietin ซึ่งสำคัญกับ
        การสร้างเม็ดเลือดแดง และวิตามินดีที่เกี่ยวข้องกับกระดูก
        
        กำจัดสารพิษและยาที่ได้รับออกจากร่างกาย
        
        เกิดจากการกระแทกอย่างรุนแรงบริเวณไต ซึ่งอาจเป็นการกระแทกโดยตรงหรือการตกจากที่สูง
      - ประวัติอุบัติเหตุบริเวณท้องด้านบน เอว หรือช่วงล่างของทรวงอก ร่วมกับมีอาการปวดบริเวณท้องหรือเอว มีปัสสาวะปนเลือด ตรวจพบรอยช้ำห้อเลือด ถลอก หรือแผลฉีกขาดบริเวณดังกล่าว อาจมีการโป่งตึงของหน้าท้องส่วนบน มีก้อนกดเจ็บ อาจตรวจพบการหักของกระดูกซี่โครงลอย บางรายอาจมีภาวะซีดหรือช็อก
    - - การตรวจวินิจฉัย
        
        การรักษา
        
        ภาวะแทรกซ้อน
        
        ภาวะเลือดออก
        
        จำเป็นต้องเฝ้าสังเกตอย่างใกล้ชิด โดยการวัดสัญญาณชีพและตรวจวัด hematocrit เป็นระยะ ถ้าพบว่ายังคงมีการเสียเลือดอาจจำเป็นต้องได้รับการทำ embolization หรือการผ่าตัด
        
        การติดเชื้อ
        
        จากเนื้อเยื่อที่ตาย เลือดคั่งรอบไต และการรั่วของปัสสาวะจากแผลฉีกขาดของไต
        
        ความดันโลหิตสูง
        
        1 more item...
        
        การรักษาแบบประคับประคอง
        
        ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีสัญญาณชีพปกติ สังเกตอาการ พักผ่อนบนเตียง ได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการอักเสบที่อาจจะเกิดขึ้นจากเลือดคั่งรอบไต ตรวจวัดความเข้มข้นของเลือดทุก 4 -6 ชั่วโมงในช่วง 2-3 วันแรก ซึ่งการรักษาข้างต้นประสบผลสำเร็จมากกว่าร้อยละ 90 โดยเฉพาะอย่างยิ่ง blunt trauma
        
        penetrating injury สามารถรักษาแบบประคับประคองได้ แต่มักมีความจำเป็นต้องผ่าตัดเนื่องจากเนื้อเยื่อโดยรอบรอยฉีกขาด โดยเฉพาะจากอาวุธความเร็วสูงรวมถึงการบาดเจ็บร่วมของอวัยวะข้างเคียง เช่น ลำไส้ นำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนที่ต้องรักษาด้วยการผ่าตัด
        
        การผ่าตัด
        
        ซึ่งจะผ่าตัดเฉพาะในกรณีที่ลิ่มเลือดอุดกั้นของไตทั้งสองข้างหรือผู้ป่วยมีไตเพียงข้างเดียว
        
        วิธีที่นำมาใช้ในการตรวจวินิจฉัยทางรังสี
        
        อัลตราซาวด์ ตรวจได้เพียงว่ามีเลือดออกอยู่ในเยื่อบุช่องท้องหรือไม่
        
        ในผู้ป่วยที่สัญญาณชีพปกติ Abdominal CT scan
        ถือเป็นตรวจที่แม่นยำ
        
        กรณีสงสัยการฉีกขาดของกรวยไต จำเป็นต้องตรวจซ้ำในอีก 10 นาทีหลังจากฉีดสี (delayed excretory phase) เพื่อประเมินสิ่งรั่ว (extravasation) บริเวณกรวยไต
        
        ถ้าไม่มี CT scan สามารถทำไพอีโลแกรมฉีดเข้าหลอดเลือด (intravenous pyelography : IVP) ให้ข้อมูลเกี่ยวกับรอยรั่วได้ดี
        
        กรณีที่พบว่าไม่มีการทำงานของไต ต้องคิดถึงการฉีกขาดอย่างรุนแรงของเนื้อไตหรือการบาดเจ็บต่อหลอดเลือด เช่น vascular avulsion หรือลิ่มเลือดอุดกั้น (thrombosis)
        
        กรณีที่ผู้ป่วยฉุกเฉินที่มีภาวะช็อคต้องเข้าห้องผ่าตัดทันที จะตรวจ one-shot intraoperative IVP โดยฉีดสารเพิ่มความชัดภาพก่อน plain KUB หลังฉีดสารเพิ่มความชัดภาพ 10 นาทีในห้องผ่าตัด สามารถประเมินการทำงานของไตได้ โดยเฉพาะข้างที่ตรงข้ามกับข้างที่มีการบาดเจ็บ
        
        การบันทึกภาพรังสีหลอดเลือด (Angiography) ช่วยประเมินการบาดเจ็บต่อหลอดเลือดได้ดี ใช้ค่อนข้างน้อย มักใช้ประเมินเส้นเลือดที่มาเลี้ยงที่ไต ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อคจากการที่มีเส้นเลือดที่มาเลี้ยงไตฉีกขาดเฉียบพลัน
      - Complete blood count
        
        พบว่า Hb และ Hct ต่ำ มีภาวะซีด ตรวจ CBC เป็นระยะแล้วพบว่าซีดลง บ่งชี้ว่าผู้ป่วยยังมีการเสียเลือด
        
        platelet count
        
        ตรวจปัสสาวะ พบว่ามีปัสสาวะปนเลือด (Hematuria) เม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ
        ซึ่งระดับของปัสสาวะปนเลือดไม่จำเป็นต้องสัมพันธ์กับความรุนแรงของการบาดเจ็บ
        
        BUN Cr eGFR
        
        Arterial blood gas
    - - ระดับที่ 2 พบก้อนเลือดรอบไตอยู่ในช่อง retroperitoneum หรือพบรอยฉีกขาดของเนื้อไตขนาดเล็กกว่า 1 เซนติเมตร และไม่พบการบาดเจ็บของ collecting system
        
        ระดับที่ 3 พบรอยฉีกขาดของเนื้อไตขนาดมากกว่า 1 เซนติเมตร โดยไม่พบการบาดเจ็บของ collecting system
        
        ระดับที่ 4 พบรอยฉีกขาดของเนื้อไตจาก cortex ถึง medulla ร่วมกับพบการบาดเจ็บของ collecting system พบการบาดเจ็บของเส้นเลือดที่มาเลี้ยงไต main renal artery และ vein ร่วมกับพบก้อนเลือดหรือพบการขาดเลือดบางส่วนของเนื้อไต โดยไม่พบการฉีกขาดของเส้นเลือด
        
        ระดับที่ 5 พบรอยฉีกขาดของเนื้อไตเป็นแฉกๆ หรือการฉีกขาดบริเวณ ureteropelvic junction พบการบาดเจ็บชนิดมีการฉีกขาดของเส้นเลือดที่มาเลี้ยงไตหรือมีการอุดตันของเส้นเลือด main renal artery และ vein หรือพบว่าไม่มีเลือดไปเลี้ยงไต