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TBL 5 - Gestação Ectópica e Doença Trofoblástica Gestacional
Definição
Gravidez Ectópica é quanto o ovo se implanta fora do útero, podendo ser nas tubas, ovários ou até mesmo cavidade abdominal
Se tiver implantado em um local que não foi fetio para ter gestação tem risco alto de ruptura e hemorragia
Classificações
Tubária - mais comum implantação na ampola, mas pode ser istímica e intersticial
Cervical - USG revela útero vazio, canal cervical aumentado c/ imagem de SG exibindo embrião em seu interior
Ovariana
Intersticial
Heterotópica - gestação uterina + gestação ectópica, é preciso retirar a gestação ectópica
Abdominal - é o único sítio de implantação que pode chegar à viabilidade, apresenta alta taxa de mortalidade materna, se o feto nasce vivo frequentemente é malformado
Fatores de Risco
Gravidez Ectópica Prévia
Cirurgia Tubária Prévia
DIP
Infertilidade / Reprodução Assistida
Tabagismo
Exposição Intrauterina ao Dietiletilbesterol
Uso de DIU
Laqueadura com falha
Estilo de vida (tabagismo, múltiplos parceiros, início precoce da atividade sexual)
Quadro Clínico
Tríade Clássica: sangramento, dor abdominal, atraso menstrual
Sinais de Choque Hemorrágico: palidez, taquicardia, hipotensão
Choque Hipovolêmica (20% dos casos)
Sinal de Proust --> dor à mobilização do colo (ocorre em 65% dos casos)
Massa Anexial Palpável (50% dos casos)
Sinal de Cullen
Sinal de Laffont
Sinal de Blumberg
Diagnóstico
Clínico: anamnese (dor abdominal, atraso menstrual e sangramento vaginal) + exame físico (sinais de abdome agudo hemorrágico, exame expacular e TV com dor à palpação de fundo de saco, SINAL DE PROUST, massa anexial, útero aumentado e amolecido)
Laboratorial: BHCG c/ concentraçãomenor do que a esperada para a IG, tempo necessário para dobrar o HCG é > 72h, valor limite 3.000mUI/mL
USTV: identificaçãode gestação tópica inicial, identificação de SG ectópico c/ embrião c/ atividade cardíaca (sinal patognomônico)
Laparoscopia, salpingectomia/salpingooplastia
Tratamento
Conduta Expectante: verificar a estabilidade hemodinâmica, declínio dos título de beta-HCG no intervalo de 24 a 48 horas sem tratamento e valor < 2000 mUI/mL, ausência de embrião vivo, massa tubária inferior a 5cm e desejo de gravidez futura
Conduta Medicamentosa: metotrexate (sistêmico) DU (1mg/kg ou 50mg/m2) ou múltiplas doses (1º, 3º, 5º e 7º dia). As condições para esse tratamento são: ausencia de BCF, ectópica integra e < 4cm de diâmetro, ausência de dor abdominal, bHCG inicial < 5000 + ausência de declinio dos valores em 24/48h, desejo de gravidez futura e termo de consentimento, líquido livre limitando a pelve, hemograma, funções renal e hepática normais
Conduta Cirúrgica: laparotomia ou laparoscopia (sempre que possível escolha a laparoscopia, sendo contraindicado se a paciente apresentar instabilidade hemodinâmica)
Doença Trofoblástica Gestacional
Anomalia proliferativa do tecido trofoblástico
Existem vários tipos histologiacamentes distintos:
Mola Hidatiforme Completa
Mola Hidatiforme Parcial
Mola Hidatiforme Completa
1 ovo vazio será fecundado por 1 espermatozoide, esse material sofrerá duplicação, causando a mola hidatiforme completa diploide XX
1 ovo vazio será fecundado por 2 espermatozoides, sofrendo dispermia
Apresenta vilosidades hidróficas formando vesículas que se assemelham à cacho de uva
Ausência de tecido fetal
Proliferação trofoblástica hiperplásica difusa
Hidropsia vilosa difusa
BHCG > 100.000
Mais chances de complicação
Mola Hidatiforme Incompleta
Apresenta material genético materno nos óvulos
Pode ser fecundado por 2 espermatozoides, sofre dispermia, tendo componente paterno extra, gerando a forma da mola hidatiforme incompleta triploide XXX ou XXY
Pode ser fecundado por 1 espermatozoide, ocorrer a duplicação do componente materno extra
Presença de feto com ou sem atividade cardíaca
Proliferação trofoblástica hiperplásica focal
Hidropsia vilosa focal
BHCG < 100.000
Fatores de Risco
Extremos de idade materna
Antecedente de mola hidatiforme
Quadro Clínico
Sangramento vaginal
Eliminação de vesículas (sinal patognomônico)
AU aumentada para IG (+ou- 4cm)
Dor abdominal (cistos ovarianos)
Excesso de HCG (proliferação excessiva de trofoblasto)
Diagnóstico
USG --> "tempestade de neve" ou presença de cistos teca-luteínicos
Dosagem do BHCG
Tratamento
Esvaziamento molar (por vácuo-aspiração elétrica)
obs: tratar quadros secundários primeiros, na presença de complicações clínicas realização de emergência, na ausêmcia realização em até 24h
Dosagem seriada de BHCG
Avaliação clínica
Anticoncepção
Neoplasia Trofoblástica Gestacional
Transformação maligna após qualquer tipo de gravidez diagnosticada
Caracteriza-se clinicamente por sua invasão agressiva para dentro do miométrio e sua propensão a produzir metástases
Inclui:
Mola Invasora
Coriocarcinoma
Tumor Trofoblástico de Sítio Placentário