Evaluation d'un traitement

Référence : essai contrôlé randomisé (comparabilité initiale) en double aveugle avec analyse et intention de traiter (maintien de la comparabilité)

Objectif

P = population concercée ex : population en choc septique

I = Intervention thérapeutique évaluée ex : ttt spécifique

C = Intervention dans le groupe contrôle (le comparateur) ex: placebo

O = Outcome (critère de jugement principal) ex : mortalité

Essai contrôlé randomisé

Essai de phase 3 --> AMM

Essai à 2 bras parallèles : reçoivent un des deux ttt selon le résultat de la randomisation

Essai de supériorité --> limite des biais par le double aveugle et analyse en intention de traiter

Essai monocentrique/multicentrique : modifie la validité externe de l'essai (reproductibilité)

Choix du comparateur

Abs de ttt efficace = placebo

TTT ayant fait ses preuves = ttt

Randomisation : : répartition au hasard dans les deux groupes (validité interne)

Assignation secrète (clause d'ignorance)

Randomisation centralisée

Enveloppes numérotées séquentiellement opaques et scellées

Pharmacie : médicaments dans containers identiques

Vérification comparabilité initiale des groupes

Tableau 1 d'un article : comparaison à l'œil que les deux groupes sont environ identiques

Randomisation de bonne qualité peut ne pas aboutir à des groupes comparables par le simple fait du hasard --> reste à savoir si différence est suffisamment importante pour altérer les résultats

Génération de la séquence de randomisation

inadéquate --> randomisation alternée, basée sur une caractéristique du patient, le jour de son inclusion etc...

équilibrée --> autant de patients dans le groupe expérimental et contrôle

adéquate --> séquences informatiques aléatoires

déséquilibrée --> plus de patient dans le groupe expérimental que dans le groupe contrôle

Méthodes de randomisation si faible effectif

Randomisation par blocs : assure qu'à tout moment de l'essai à peu près même nombre de participants dans chaque bloc

Stratification de la randomisation : complément de la randomisation par bloc, limiter les déséquilibres liés au hasard (ex : avoir environ même nombre de patients avec stade avancé de la maladie)

Randomisation par minimisation : limiter les déséquilibres sur les facteurs pronostiques importants (ex : cancéro)

Maintien de la comparabilité des groupes pendant l'essai

Double aveugle

Limite les biais de performance

Utilisation d'un placebo voire double placebo si comparaison de deux médicaments avec galénique différente

Analyse en intention de traiter

Tous les patients randomisés sont analysés dans le groupe dans lequel ils ont été randomisés --> analyse comme ils auraient dû être traités et non comme ils l'ont réellement été

Limite les biais d'attrition : risque de surestimer l'effet du traitement si on ne compte pas les patients partis

Notion à évaluer dans un article grâce

Diagramme de flux : nombre de patients analysés en bas du diagramme = nbr de patients randomisés

Résultats : dénominateur doit correspondre au nombre de patients randomisés

Stratégie de gestion des données manquantes

Imputation des données multiple : remplacer les valeurs manquantes du critère de jugement en fonction des caractéristiques des patients perdus de vue

Méthode du pire scénario : considère les données manquantes du bras expérimental comme des échecs et celles du bras contrôle comme des échecs

Analyse per protocole (moins bien)

Seuls les patients ayant reçu le ttt/placebo jusqu'au bout sont comptés

PAS RECOMMANDE DANS LES ESSAIS DE SUPERIORITE

Critères de jugement

Principal : unique, ne pas changer au cours de l'étude, pertinent, pré-spécifié dès le protocole

Pertinence clinique : mortalité, évènement clinique, douleur, qualité de vie, incapacité/handicaps

Intermédiaire *surrogate* : mesures cliniques, biologiques ou radio

Evaluation objective : évaluation incontestable --> mortalité, examens bio sans analyse

Evaluation subjective : douleurs rapportées par le patient, qualité de vie etc... --> nécessite évaluation avec échelle validée --> important que patient soit en aveugle pour limiter les biais de classement