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:red_flag:HPV (papiloma vírus humano) - Coggle Diagram
:red_flag:HPV (papiloma
vírus humano)
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DEFINIÇÃO:
DNA-vírus que pode induzir uma grande variedade de lesões proliferativas na região anogenital.
Atualmente, há mais de 200 tipos de HPV descritos, sendo que aproximadamente 40 tipos infectam o trato anogenital e pelo menos 20 subtipos estão associados ao carcinoma do colo uterino.
Os tipos de HPV que infectam o trato genital são divididos em dois grupos, de acordo com o risco oncogênico e o tipo de lesão:
Alto risco oncogênico: detectados em lesões intraepiteliais de alto grau e, especialmente, nos carcinomas – tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 e 82.
Baixo risco oncogênico: detectados em lesões anogenitais benignas e lesões intraepiteliais de baixo grau – tipos 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 e CP6108.
FISIOPATOLOGIA:
pequenos vírus encapsulados sem envelope com um genoma circular de 8 quilobases que codifica 8 genes, incluindo 2 proteínas estruturais encapsulantes, L1 e L2.
Replicação do vírus está integralmente ligado à diferenciação epitelial. A infecção inicial da célula-tronco basal ocorre como resultado de rupturas microscópicas no epitélio. O HPV têm predileção pela pele queratinizada anogenital. Os locais comuns de infecção incluem o pênis, escroto, períneo, canal anal, região perianal, intróito vaginal, vulva e colo do útero.
O papel das infecções por HPV na etiologia dos cânceres epiteliais foi apoiado pelo DNA do HPV estar comumente presente no pré-câncer anogenital e nos cânceres invasivos, bem como nos cânceres orofaríngeos.
A expressão dos oncogenes virais E6 e E7 é consistentemente demonstrada em linhagens de células de carcinoma cervical. Estudos epidemiológicos também indicam infecções por HPV como o principal fator para o desenvolvimento de câncer cervical.
L1 - expressa de forma recombinante em um sistema de cultura de células, se auto-monta na ausência do genoma viral para formar uma partícula semelhante a vírus (PSV). Essa partícula é o imunógeno usado nas vacinas contra o HPV.
L2 - proteína menor do capsídeo que, junto com L1, medeia a infectividade do HPV.
CÂNCER DO COLO DO ÚTERO
Também chamado de câncer cervical, é causado pela infecção persistente por alguns tipos do Papilomavírus Humano - HPV (chamados de tipos oncogênicos).
Terceiro tumor maligno mais frequente na população feminina (atrás do câncer de mama e do colorretal), e a quarta causa de morte de mulheres por câncer no Brasil.
Doença de desenvolvimento lento, que pode não apresentar sintomas em fase inicial. Nos casos mais avançados, pode evoluir para sangramento vaginal intermitente (que vai e volta) ou após a relação sexual, secreção vaginal anormal e dor abdominal associada a queixas urinárias ou intestinais.
O exame preventivo do câncer do colo do útero (Papanicolauou esfregaço cervicovaginal e colpocitologia oncótica cervical.) é a principal estratégia para detectar lesões precursoras e fazer o diagnóstico precoce da doença.
sua realização periódica permite reduzir a ocorrência e a mortalidade pela doença.
exame simples e rápido, podendo, no máximo, causar um pequeno desconforto. Para garantir um resultado correto, preferencialmente, não se deve ter relações sexuais (mesmo com camisinha) no dia anterior ao exame e evitar o uso de duchas, medicamentos vaginais e anticoncepcionais locais nas 48 horas anteriores à sua realização.
Importante também não estar menstruada, porque a presença de sangue pode alterar o resultado. Mulheres grávidas também podem se submeter ao exame, sem prejuízo para sua saúde ou a do bebê.
Como é feito o exame colpocitologia oncótica cervical ou esfregaço cervicovaginal (Papanicolau)
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Para a coleta do material, é introduzido na vagina um espéculo;
faz-se a inspeção visual do interior da vagina e do colo do útero;
promove a escamação da superfície externa e interna do colo do útero com uma espátula de Ayre e uma escova cervical;
As células colhidas são colocadas numa lâmina de vidro para análise em laboratório especializado em citopatologia.
Tratamento
para cada caso deve ser avaliado e orientado por um médico. Entre os tratamentos para o câncer do colo do útero estão a
cirurgia, a quimioterapia e a radioterapia.
O tipo de tratamento dependerá do estadiamento (estágio de evolução) da doença, tamanho do tumor e fatores pessoais, como idade da paciente e desejo de ter filhos.
Se confirmada a presença de lesão precursora, ela poderá ser tratada a nível ambulatorial, por meio de uma eletrocirurgia.
Diagnóstico citopatológicos de LSIL
As diretrizes brasileiras do INCA para o rastreamento do câncer do colo do útero recomendam que as mulheres com diagnóstico citopatológico de LSIL devem repetir o exame citopatológico em 6 meses.
Processos infecciosos ou atrofia genital identificados devem ser tratados antes da nova coleta.
Se a citologia de repetição for negativa em dois exames consecutivos, a paciente deve retornar à rotina de rastreamento citológico trienal.
Se uma das citologias subsequentes no período de um ano for positiva, a paciente deve realizar colposcopia.
Mulheres imunossuprimidas, como as infectadas pelo HIV, em situação de imunocomprometimento ou em uso de
imunossupressores, devem ser encaminhadas para colposcopia após o primeiro exame citopatológico mostrando LSIL.
Diagnóstico citopatológicos de ASC e AGC
Todas as mulheres com laudo citopatológico de ASC-H devem ser encaminhadas para colposcopia. No caso de a citologia se manter ASC-US ou de maior gravidade, paciente a partir dos 25 anos deverá ser encaminhada para colposcopia.
Mulheres imunossuprimidas com diagnóstico citopatológico de ASCUS devem ser encaminhadas para colposcopia
já no primeiro exame alterado.
Pacientes com diagnóstico citológico de AGC devem ser encaminhadas para colposcopia.
colposcopia, deve ser realizada nova coleta de material
para citologia com especial atenção para o canal cervical.
Concomitantemente, é recomendável a avaliação endometrial com ultrassonografia transvaginal (USTV) em pacientes acima de 35 anos e, caso anormal, estudo anatomopatológico do endométrio.
Conduta inicial frente aos resultados
alterados de exames citopatológicos.
# Células escamosas atípicas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásticas(ASCUS):
30 anos ou mais? (+) Repetir citopatológico em 6 meses; (-) Repetir citopatológico em 12 meses. Novo resultado anormal? (+) Colposcopia, biópsia, conduta especifica. (-) Repetir citopatológico em 6 meses ou em 12 meses se < 30 anos e rastreio citológico trienal.
#Células escamosas atípicas de significado indeterminado, quando não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau(ASC-H):
Realizar Colposcopia. Se JEC (+) biópsia ou excisão tipo 1 ou 2; (-) biópsia e avaliação do canal endocervical, Repetir citopatológico e colposcopia em 6 meses.
#Células glandulares atípicas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas(AGC-US) ou em que não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau(AGC-H):
Realizar Colposcopia, Avaliação endometrial.
#Células atípicas de origem indefinida (AOI), possivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grau:
Realizar Colposcopia, Avaliação endometrial e demais órgãos pélvicos.
#Lesão de Baixo Grau (LSIL), em mulheres de 25 anos ou mais:
Repetir citológico em 6 meses. Se atipia citologia (+)Colposcopia, (-)Repetir citologia em 6 meses.
#Lesão de Alto Grau (HSIL), em mulheres de 25 anos ou mais:
Realizar colposcopia. Se anormal? JEC(+) excisão conforme zona de transformação; JEC(-) biópsia e avaliação do canal endocervical.
#Lesão intraepitelial de alto grau, não podendo excluir
microinvasão, carcinoma epidermoide invasor ou com suspeita clínica de invasão:
Realizar Colposcopia. Se (+) Realizar biópsia.
#Carcinoma escamoso invasor in situ (AIS)
: Realizar Colposcopia, Avaliação endometrial. Se achado (+) Biópsia; Se (-) excisão tipo 3 e conduta especifica.
Após tratamento de lesões pré-invasoras do colo uterino
Existem várias propostas para o seguimento de mulheres tratadas para lesões pré-invasoras do colo uterino, devendo-se levar em consideração o grau da lesão, disponibilidade e custo do método.
Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar margens livres de doença ou comprometidas por NIC 1, mulher deverá ser submetida à citologia seis e 12 meses após o procedimento, sendo a colposcopia realizada a critério do serviço.
Mulheres tratadas para NIC 2/3 devem realizar o seguimento por meio da citologia, colposcopia ou com o teste de DNA-HPV. O acompanhamento ideal para detecção de doença residual ou recorrente parece ser a citologia associada à colposcopia.
Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar qualquer uma das margens comprometidas por NIC 2/3, o seguimento deverá ser feito com exame citopatológico e colposcopia semestrais nos primeiros dois anos.
Diagnóstico citopatológico de lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma invasor
Todas as pacientes que apresentem exame citopatológico com diagnóstico de lesão de alto grau não podendo excluir
microinvasão ou carcinoma epidermoide invasor ou que tenham suspeita clínica de câncer devem ser encaminhadas para colposcopia.
Nos casos de colposcopia com achados sugestivos de invasão, a biópsia deve ser realizada.
Mulheres com exame citopatológico sugestivo de AIS ou invasor devem ser encaminhadas para colposcopia.
Rastreamento com DNA-HPV positivo
A colposcopia pode ser indicada como propedêutica complementar após um rastreamento com DNA-HPV positivo. Uma revisão sistemática comparou a colposcopia com a
citologia cervical nessa situação.
colposcopia imediata provavelmente leva à detecção
mais precoce de lesões de alto grau em comparação à citologia cervical. No entanto, apresenta uma maior taxa de detecção de lesões de baixo grau sem significado clínico.
EPIDEMIOLOGIA
Uma das IST mais frequentes no mundo.
O risco para a exposição é de 15% a 25% a cada nova parceria;
infecção é auto limitada e transitória, sem causar qualquer dano.
A maioria das pessoas que entram em contato com o HPV, se não desenvolverem lesões clínicas (ex.: verrugas anogenitais) e não realizarem testes laboratoriais, poderão nunca ter a infecção diagnosticada.
Aproximadamente 1% a 2% apresentam verrugas genitais
2% a 5% das mulheres apresentam alterações do Papanicolaou provocadas por infecção pelo HPV.
A prevalência é maior em mulheres jovens, quando comparadas com mulheres com mais de 30 anos.
A maioria das infecções por HPV
Em mulheres (sobretudo quando adolescentes) tem resolução espontânea, em um período aproximado de 24 meses.
Nos homens, a prevalência se mantém constante nas diversas faixas etárias.
A infecção persistente por tipos oncogênicos de HPV está associada ao maior risco de desenvolver neoplasia intraepitelial do colo uterino (NIC).
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QUADRO CLÍNICO
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Latente
Apenas algumas pessoas podem, anos mais tarde, vir a expressar a doença com condilomas ou alterações celulares do colo uterino.
pessoas infectadas por HPV não desenvolvem qualquer lesão. Podendo permanecer nesta condição durante toda a vida.
Subclínica
as microlesões pelo HPV são diagnosticadas por meio de exame de Papanicolaou e/ou colposcopia (lesões acetobrancas), com ou sem biópsia.
A lesão intraepitelial escamosa de baixo ou alto risco é detectada com mais frequência.
tipos oncogênicos de HPV podem resultar em lesões precursoras do carcinoma escamoso da cérvice uterina, divididas em:
(i) lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (NIC I/displasia leve);
(ii) lesão intraepitelial escamosa de alto grau (NIC II/NIC III, displasia moderada, displasia severa, carcinoma in situ).
outros epitélios podem sofrer a ação oncogênica do vírus, resultando em neoplasia intraepitelial vaginal (NIVA), vulvar (NIV), perineal (NIPE), peniana (PEIN) e anal (NIA).
Clínica (lesão macroscópica)
forma mais comum de apresentação, conhecida como
verruga genital ou condiloma acuminado.
lesões exofíticas
superfície granulosa
únicas ou múltiplas
restritas ou disseminadas
da cor da pele, eritematosas ou hiperpigmentadas e de tamanho variável.
Lesões maiores assemelham-se a “couve-flor”
Lesões menores possuem aparência de pápula ou placa, podendo também ter aspecto filiforme, sendo em geral resultantes de infecção por tipos não oncogênicos.
Na mulher:
encontram-se na vulva, períneo, região perianal, vagina e colo.
No homem:
localizam-se na glande, sulco bálano-prepucial e região perianal.
Menos frequentemente, podem estar presentes em áreas extragenitais, como conjuntivas, mucosa nasal, oral e laríngea.
DIAGNÓSTICO
clínico e pode ser confirmado por biópsia.
A biópsia de lesões anogenitais sugestivas de HPV está indicada nos seguintes casos:
Presença de lesão suspeita de neoplasia (lesões pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas);
Ausência de resposta ao tratamento convencional
Aumento das lesões durante o tratamento;
Pacientes com imunodeficiência (HIV, uso de drogas imunossupressoras, corticóides, entre outros).
Demais técnicas utilizadas
Colpocitologia oncótica de colo uterino (teste de Papanicolau);
Citologia oncótica anal;
Colposcopia;
constitui uma propedêutica complementar para mulheres com resultados de citologia cervical positivos nos programas de rastreamento.
A Colposcopia pode permitir:
• Avaliar lesões pré-invasoras e invasoras do colo uterino como propedêutica;
• Complementar aos métodos de rastreamento;
• Definir a extensão das lesões;
• Guiar biópsias de áreas que parecem anormais;
• Auxiliar o tratamento com crioterapia ou LEEP;
• Seguimento após tratamento de lesões pré-invasoras do colo uterino.
Anuscopia;
Histopatologia.
decisões quanto às condutas clínicas não devem ser feitas com base nesses testes, mas em alterações celulares observadas pela colpocitologia oncótica. Assim, não é recomendável, na rotina, a triagem de infecção subclínica pelo HPV.
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TRATAMENTO
Principal objetivo é remover as lesões e não a erradicação do vírus.
opções terapêuticas
Podofilina 9 a 10%-25% (solução):
Usar 1x por semana até o desaparecimento das lesões. Recomenda-se a utilização de até 0,5 mL em cada aplicação ou a limitação da área tratada a 10 cm2 por sessão.
Ácido tricloroacético (ATA) a 80%-90% (solução):
Aplicar pequena quantidade somente nos condilomas e deixar secar, quando a lesão esbranquiçar. Usar 1x por semana até 8 a 10 semanas.
Eletrocauterização:
Não está indicada nas lesões vaginais, cervicais e anais, visto que o controle da profundidade do efeito é difícil, podendo causar necrose tecidual extensa, com estenose em estruturas tubulares, como canal anal e vaginal.
Crioterapia:
É útil quando há poucas lesões ou em lesões muito queratinizadas. Pode ser necessária a realização de mais de uma sessão terapêutica, respeitando um intervalo de 1 a 2 semanas entre as sessões. Raramente necessita anestesia. Pode facilitar o tratamento se há muitas lesões ou envolvimento de área extensa.
Exérese cirúrgica:
apropriado para o tratamento de poucas lesões, quando é desejável exame histopatológico do espécime. Os condilomas podem ser retirados por meio de incisão tangencial com tesoura delicada, bisturi ou cureta. Na presença de lesão vegetante no colo uterino, deve-se excluir a possibilidade de se tratar de uma neoplasia intraepitelial antes de iniciar o tratamento.
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PREVENÇÃO/CONDUTA
O uso de preservativo nas relações sexuais diminui significativamente o risco de desenvolvimento de condiloma acuminado e de lesões de alto grau no colo uterino.
Ministério da Saúde ampliou o Calendário Nacional de Vacinação, com a introdução da vacina quadrivalente para meninas e mulheres com 9 a 26 anos de idade, contra HPV tipos 6, 11, 16 e 18.
A colpocitologia oncótica deve ser feita, preferencialmente, por mulheres entre 25 a 64 anos que têm ou já tiveram atividade sexual.
Os dois primeiros exames devem ser realizados com intervalo de 1 ano e, se os resultados forem normais, o exame passará a ser feito a cada 3 anos, conforme diretrizes do MS, exceto nas mulheres vivendo com HIV/aids, quando deve ser realizado anualmente, mesmo com resultados normais.
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FATORES DE RISCO
tabagismo
iniciação sexual precoce
multiplicidade de parceiros sexuais
multiparidade e o uso de contraceptivos orais (CA de útero)
própria infecção pelo HPV (subtipo e carga viral, infecção única ou múltipla)
imunodeficiência
genética