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RCC - Caso clínico 11 - Coggle Diagram
RCC - Caso clínico 11
História clínica
Dados do paciente
Homem, 45 anos
Queixa
Faringite e massa cervical há 3 meses
HDA
Massa cervical à esquerda, indolor, de aumento progressivo. Realizou antibioticoterapia e corticoterapia sem melhora do quadro. Também relata disfagia com sólidos, odinofagia e perda de peso de 7 kg nos últimos 2 meses.
Antecedentes pessoais
HAS e DPOC, em tratamento com medicamentos. Tabagista (50 maços-ano).
Exame físico
Massa firme, móvel e insensível à palpação, de 2 cm, anterior ao m. esternocleidomastóideo na cadeia linfonodal cervical mediana esquerda. Ausência de eritema ou enduramento sobrejacente.
Cavidade oral, orofaringe e nervos cranianos sem alterações.
Ausculta pulmonar:
murmúrio vesicular claro, sem estridor ou estertor.
Laringoscopia com fibra óptica flexível:
epiglote espessada com massa ulcerativa e necrótica em superfície laríngea que se estende envolvendo as pregas ariepiglóticas e as pregas vocais verdadeiras e falsas à esquerda. As pregas vocais verdadeiras são bilateralmente móveis e parecem normais.
Anatomia do pescoço
Compartimentos
Vertebral:
contém as vértebras cervicais e os músculos posturais.
Visceral:
contém a tireoide, as paratoreiodes, a laringe, a faringe e a traqueia.
Vasculares:
contêm a a. carótida comum, a v. jugular interna e o n. vago, em cada lado do pescoço.
Triângulos
Triângulo anterior:
definido pela borda anterior do m. esternocleidomastóideo, a borda inferior da mandíbula e a linha média do pescoço.
Conteúdo:
faringe, laringe, tireoide, paratireoides, artérias carótida comum, carótida interna e carótida externa, veia jugular interna, nervos facial, glossofaríngeo, vago e hipoglosso.
Triângulo posterior:
limitado pela borda posterior do m. esternocleidomastóideo, a borda anterior do m. trapézio e 1/3 médio da clavícula.
Conteúdo:
veia jugular externa, artéria subclávia, nervo acessório, plexo cervical, troncos do plexo braquial.
Músculos
Supra-hióideos:
estilo-hióideo, digástrico, milo-hióideo, gênio-hióideo.
Infra-hióideos:
omo-hióideo, esterno-hióideo, tireo-hióideo e esternotireóideo.
Triângulo posterior:
esternocleidomastóideo, trapézio, esplênio da cabeça, levantador da escápula, omo-hióideo, bem como os músculos escalenos anterior, médio e posterior.
Tireoide
Possui dois lobos; esquerdo e direito, conectados por um istmo.
Laringe
Conduz o ar para a traqueia, impede a entrada dos alimentos na via aérea inferior, possui a função da fonação.
Cartilagens:
tireóidea, cricóidea, aritenóideas, epiglote, corniculadas, cuneiformes.
Vascularização:
vasos laríngeos superiores e inferiores
Inervação:
ramos do nervo vago (laríngeo interno, laríngeo recorrente e laríngeo externo)
Pregas vocais:
ligamentos vocais e ligamentos vestibulares.
Osso hioide
Situado superiormente à cartilagem tireóidea, seu corpo se projeta anteriormente, enquanto os cornos maiores se projetam posteriormente. Se liga superiormente ao assoalho da cavidade oral.
Massas cervicais
Etiologia
Inflamatórias/infecciosas:
geralmente são massas nos triângulos anterior ou posterior. Infecções virais, bacterianas ou granulomatosas.
Malformações congênitas:
Triângulo anterior: lesões vasculares, cisto branquial;
Linha média: cisto tireoglosso, costo dermoide.
Neoplasias:
Triângulos anterior e posterior: linfomas, sarcomas, metástases linfonodais, tumores de origem vascular;
Linha média: carcinoma de tireoide.
Epidemiologia
0 - 15 anos
Inflamatórias/infecciosas (75%);
Malformações congênitas (20%);
Neoplasias (5%).
16 - 40 anos
Inflamatórias/infecciosas;
Malformações congênitas;
Neoplasias.
> 40 anos
Neoplasias (80%);
Inflamatórias/infecciosas;
Malformações congênitas.
Investigação diagnóstica
Exames de imagem
USG de pescoço
TC ou RM de pescoço
Angiografia e angioRM
Biópsia:
punção aspirativa por agula fina.
Exames laboratoriais:
hemograma, PCR, VHS, sorologias.
Exame físico:
geralmente tumorações malignas são de consistência endurecida, limites imprecisos e aderido a planos profundos, enquanto lesões de origem inflamatória/infecciosa possuem consistência fibroelástica, móvel, limites precisos, dolorosas e com sinais flogísticos associados.
Definição
As massas ou tumorações cervicais são comuns na prática clíncia e podem acometer todas as faixas etárias.
Câncer de laringe
Definição
O câncer laríngeo refere-se a carcinoma de células escamosas da laringe.
Esta doença consiste em tumores malignos com origem nas mucosas da supraglote, glote e subglote . Especificamente, a doença abrange as seguintes estruturas: a epiglote , as pregas vocais (falsas ou verdadeiras e a área imediatamente abaixo das pregas vocais que se estende abaixo da glote
Fisiopatologia
Alterações genéticas que selecionam uma população de células transformadas.
Carcinogênese é induzida por danos, mutações, e aduções do DNA.
Epidemiologia
Os cânceres laríngeos respondem por cerca de um quarto de todas as neoplasias de cabeça e pescoço, a maioria das quais afeta as pregas vocais verdadeiras (cordas vocais).
Homens negros são mais afetados que os homens brancos
A proporção homem-mulher de incidência é de
aproximadamente
Entretanto, em vários países, o número de mulheres que apresentam câncer laríngeo aumentou, presumivelmente porque o número de mulheres que fumam aumentou
O risco relativo de câncer laríngeo é >10 para fumantes que fumam há 40 anos ou mais e para aqueles que fumam 20 ou mais cigarros por dia
Conforme alguns estudos, os riscos relativos estimados variam de 8.0 a >100
Quadro clínico
Clínica insidiosa de
Rouquidão
faringite
disfagia
odinofagia
otalgia
massa cervical
perda de peso
Diagnóstico
TC de região cervical com contraste
Massa laríngea pode mostrar invasão da cartilagem, presença ou ausência de linfadenopatia cervical (possíveis metástases)
Diagnóstico diferencial
Laringite
Laringite fúngica
Sarcoidose
Tuberculose
Granulomatose com poliangiite (granulomatose de Wegener)
TC de tórax com contraste
Nódulos normais ou metastáticos
Biópsia via laringoscopia
Carcinoma de células escamosas
Laringoscopia com fibra óptica flexível
Lesões das pregas vocais, epiglote, cartilagens aritenoides ou pregas ariepiglóticas
Estadiamento
por meio de exame clínico e métodos de imagem
Classificação TNM
T - tumor primário
TX-O tumor primário não pode ser avaliado
T0-Não há evidência de tumor primário
Tis-Carcinoma in situ
Pode ser na supraglote, glote ou suglote
De T0 à T4 (a ou b)
N - Linfonodos Regionais
NX-Os linfonodos regionais não podem
ser avaliados
N0-Ausência de metástase em linfonodos
regionais
N1-Metástase em um único linfonodo
homolateral, com 3 cm ou menos
N2a: metástases em um único linfonodo ipsilateral >3 cm, mas ≤6 cm na maior dimensão e ENE(-)
N2b: metástase em múltiplos linfonodos ipsilaterais, nenhum >6 cm na maior dimensão e
ENE(-)
N2c: metástase em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum >6 cm na maior dimensão e
ENE(-)
N3a: metástase em um linfonodo >6 cm na maior dimensão. e ENE(-)
N3b: metástase em qualquer um dos linfonodos com ENE(+) clinicamente evidente.
M - Metástase à distância
MX-A presença de metástase à distância
não pode ser avaliada
M0-Ausência de metástase à distância
M1-Metástase à distância
Tratamento câncer glótico
Radioterapia
tumores T1
sobrevida em 5 anos
é de 84%
tumores T2
sobrevida em 5 anos
é de 73%
Cirurgia aberta
Laringectomia parciais verticais transcervicais
alguns tumores T1 e melhor indicados para tumores T2
Cirurgia endoscópica com laser
tumores T1
sobrevida em 5 anos
é de 90%
tumores T2
sobrevida em 5 anos
é de 84,6%
Tratamento câncer supraglótico
Cirurgia endoscópica com laser
diminui morbidades, como traqueostomia e aspiração
Cirurgia aberta
associado ou não a radioterapia
Radioterapia
boa taxa de cura
preservação do órgão
melhor qualidade vocal
Tratamento câncer avançado
Laringectomia total
Câncer com infiltração de cartilagem e/ou extensão extralaríngea
T3 e T4
associar quimio e radioterapia
Pacientes com estado geral precário
radioterapia isolada
ou associada
a cetuximabe
laringectomia total
Prognóstico e complicações
sobrevida global em
5 anos é estimada em 66% após tratamento cirúrgico
Fatores que interferem na mortalidade
idade ao diagnóstico do tumor
estadio inicial do tumor ao iniciar o
tratamento
aparecimento de recorrências
outra neoplasia
primária
Fatores de risco
Alcoolismo
Estresse
Tabagismo
Mau uso da voz
Excesso de gordura corporal
Exame físico
Oroscopia
pode haver presença de massas ou leucoplasia de parede posterior da faringe
Lesões das pregas vocais e epiglóticas
Cabeça e pescoço
Avaliar a presença de linfonodos alterados ou massas cervicais
Creptação laríngea
Nódulos ou massas palpéveis na parótida ou tireóide
Respiratório
Ausculta
Presença de estridor
Murmúrio vesicular diminuído
Cardiovascular
Instabilidade hemodinâmica pode estar presente