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Câncer de Laringe, 🧪 Laboratório, Referências SABISTON. Tratado de…
Câncer de Laringe
Fatores de Risco
Álcool
A combinação de bebidas alcoólicas e tabagismo tem efeitos multiplicadores no risco de evoluir para câncer laríngeo.
Aumenta de 2 a 6x o risco de câncer
Lesões
Tabagismo
:arrow_up:40 maços/ano.
Aumenta de 5 a 25x risco de câncer
90% dos pacientes com CCP tem histórico de tabagismo prévio
Sexo :male_sign:
A proporção :male_sign: :female_sign: de incidência é de aproximadamente 4:1.
Idade
:arrow_up: 50 anos
História de radioterapia
Genética
Viroses
HPV e Eptein Barr
Raça negra e asiática maior probabilidade de desenvolver câncer
Dietéticos
Carência vit. A e Carotenóides
Anatomia
Histologia
Cavidade Oral
Superior
dos lábios ao palato duro e mole
Inferior
dos lábios a linha das papilas circunvaladas
Mucosa
5 tipos
Lábios (externo): Epitélio estratificado pavimentoso QUERATINIZADO (Epiderme)
Lábios (interno): Ep. estratificado pavimentoso NÃO queratinizado
Mucosa Jugal (interno das bochechas): Ep. estrat. pavim. NÃO queratinizado
Mucosa do Palato Duro: Ep. estrat. pavim. QUERATINIZADO
Mucosa da Língua: tecido especializado
Presença de Papilas (sensibilidade mecânica e paladar: Filiforme, Foliada, Circunvalada Fungiforme, Botões Gustativos
Presença Glândulas de Von Ebner: glândulas salivares menores
Seios
da Face
Frontais
Esfenoidais e Cels Etmoidais
Maxilares
Revestidos de Epitélio Respiratório
Faringe
Liga a Cavidade Nasal a Laringe
Nasofaringe
Epitélio Respiratório
Orofaringe
Epit. Pavimentoso Estratificado
Laringe
Une Faringe e Traqueia
Anéis de Cartilagem Hialina
Tireoide e Creicóide
Demais anéis de cartilagem do tipo elástica
Divisão
Supraglote
Acima das cordas vocais
Presença da EPIGLOTE
Epit. estratificado pavimentoso NÃO queratinizado
Glote
Onde estão as Cordas Vocais
Tec fibrocartilaginoso e muscular
Sublote
Abaixo das cordas vocais
Epit. estratificado pavimentoso NÃO queratinizado
Traqueia
Da Laringe aos
Brônquios
mucosa
submucosa (glds seromucosas)
anéis de cartilagem hialina (unidas por tec conj fibroso)
adventícia (tec conj frouxo)
Cavidade
Nasal
Narinas -> Vestíbulo
Epit. estrat. NÃO queratinizado
Contém pelos, glândulas cutâneas (1ª barreia aérea)
Conchas (cornetos) Superior,
Médio e Inferior
Recesso Esfenoetmoidal
Epitélio Respiratório com
glândulas serosas
Região Olfatória
Epit. pseudoestratificado cilíndrico ciliado c/ cels caliciformes (secretoras de muco)
Brônquios e
Bronquíolos
Ramificações
da traqueia
Brônquios maiores -> Idênticos a traqueia
Brônquios Menores -> Mucosa + desenvolvida com Epit Cilíndrico Simples Ciliado
Bronquíolos
Não apresenta cartilagem, glândulas ou nódulos linfáticos
Tem Epit. Cilíndrico Simples Ciliados passando a ser Cúbico Simples no final com Cels da Clara (surfactante)
Complicações
Fístula da artéria traqueoinominada e fístula arterial faringocarótida.
Fibrose e cicatrização relacionadas à radiação
Imunossupressão relacionada à quimioterapia
Perda auditiva relacionada à cisplatina.
Insuficiência renal aguda relacionada à cisplatina.
Disfagia
Alteração vocal e afonia.
Diagnósticos
Diferenciais
Laringite
Sintomas <7 dias, precedidos por doença do trato respiratório superior, e geralmente autolimitados. Pode apresentar desconforto respiratório e febre alta.
Laringite fúngica
Geralmente há uma infecção associada da cavidade oral e orofaringe revelando sinais de candidíase. Mais comum em pacientes com história de imunossupressão ou que usam corticosteroides (em particular, corticosteroides inalatórios).
Sarcoidose
Frequentemente associada à congestão nasal e obstrução, bem como à dispneia ao esforço.
Tuberculose (TB)
História de tuberculose (TB), derivado proteico purificado (PPD) positivo, fatores de risco conhecidos
Granulomatose com poliangiite
(anteriormente conhecida
como granulomatose
de Wegener)
Os pacientes podem apresentar congestão nasal, crostas nasais, tosse, dificuldade para respirar e hematúria. Podem ter uma história conhecida de granulomatose com poliangiite
Leishmaniose tegumentar
Definição
Na sua grande maioria, sabe-se que o câncer laríngeo refere-se a
carcinoma de células escamosas da laringe.
A incidência dos cânceres de laringe em relação ao sexo é de cerca de 7 homens acometidos para 1 mulher acometida.
Essa neoplasia representa 2,7% de todos os cânceres
Canceres de Cabeça Pescoço (CCP) consistem em um grupo de tumores Heterogêneos com características clínicas diferentes.
O desenvolvimento do Câncer percorre um processo multipasso acompanhado de mudanças genéticas, epigenéticas e ambientais/comportamentais.
Genéticas:
Proto-oncogenes
celulares codificam proteinas que mediam sinais positivos para crescimento e sobrevivencia celular;
Genes supressores tumorais
codificam proteinas que transmitem sinais regulatórios negativos do crescimento tumoral - algo acontece e esses genetes podem ficar inativados e as celulas crescem descoordenadamente contribuindo pro fenótipo maligno do tumor;
Genes envolvidos na Angiogenese
;
Genes envolvidos em Metástases
;
Genes de Susceptibilidade
.
Epigenéticas:
É a alteração genética reversível capaz de ativar uma célula cancerígena como a metilação que o alcool é capaz de fazer no organismo.
Ambientais e Comportamentais:
Álcool
Tabaco
Poluição
Má Alimentação
Doença Viral
Exposição a diversos compostos químicos...
Monitoramento
Vigilância regular quanto à recorrência de câncer por 5 anos após o tratamento
Necessário: Exames clínicos com laringoscopia com fibra óptica flexível a cada 1 ou 2
meses no primeiro ano
Após o tratamento: a cada 2 ou 3 meses
Segundo ano: a cada 3 ou 4 meses
Terceiro ano: a cada 4 ou 6 meses
Quarto ano e uma vez ao ano posteriormente
Após 5 anos de acompanhamento pode não ser necessário vigilância continua
O exame físico é considerado a melhor medida para avaliar a recorrência em longo prazo
Pacientes
com lesões ou massas cervicais suspeitas:
Repete TC e biopsia
Alguns repetem m tomografia por emissão de
pósitrons (PET)/TC, porém não é obrigatório
Endoscopia de fluorescência induzida pode ser útil para a detecção de doença
recorrente
Epidemiologia
Correspondem a cerca de 1/4 de todas as neoplasias de cabeça e pescoço, a maioria das quais afeta as pregas vocais verdadeiras
O risco relativo de câncer laríngeo é >10 para fumantes que
fumam há 40 anos ou mais e para aqueles que fumam 20 ou mais / dia
O consumo de bebidas alcoólicas e tabagismo tem efeitos multiplicadores no risco de evoluir para câncer
Carcinoma de células escamosas
é o tipo histológico mais comum de câncer de CCP, principalmente do CA Laríngeo (cerca de 95% dos casos).
CCP
30 a 40% Cavidade Oral
Carcinoma Epidermoide + frequente
15% Faringe
25% Laringe
20% Restante nos demais sítios
Etiologia
O risco aumenta com o uso de tabaco
A displasia das pregas vocais também parece
estar implicada no desenvolvimento do câncer laríngeo.
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) pode ser mais prevalente em pessoas com câncer laríngeo, pois pode haver refluxo biliar alcalino em pacientes aclorídricos que foram submetidos a gastrectomia.
A incidência vem aumentando em jovens não fumantes, uma vez que o papilomavírus humano (HPV) desempenha um papel cada vez mais proeminente como fator etiológico no desenvolvimento do câncer de cabeça e pescoço orofaringe.
Fisiopatologia
As neoplasias de cabeça e pescoço (incluindo o câncer laríngeo) podem demandar mais alterações genéticas no seu desenvolvimento que outros tumores sólidos, o que explica, assim, o período frequentemente longo (20 a 25 anos) de latência após a exposição inicial à toxina.
A carcinogênese é induzida por danos, mutações e aduções do ácido desoxirribonucleico (DNA). O carcinoma de células escamosas de laringe pode assemelhar-se a uma irregularidade da mucosa, eritroplasia ou leucoplasia.
O câncer laríngeo surge do acúmulo progressivo de alterações genéticas que levam à seleção de uma população clonal de células transformadas.
O papilomavírus humano (HPV) foi bem descrito na patogênese do câncer orofaríngeo, mas seu papel no câncer laríngeo ainda é controverso. Um pequeno subconjunto de cânceres laríngeos apresentou resultado positivo para marcadores de HPV, mas as implicações desse achado ainda são desconhecidas.
Classificação
Tumoral
Tumores Primários (T)
Supraglote
T3: tumor limitado à laringe com fixação das pregas vocais e/ou invasão do seguinte: área póscricoide, tecido pré-epiglótico, espaço paraglótico, e/ou córtex interno da cartilagem tireoide.
T4: moderadamente avançado ou muito avançado
T4a: doença local moderadamente avançada. O tumor invade através do córtex externo da cartilagem tireoide e/ou invade os tecidos além da laringe (por exemplo, traqueia, tecidos moles do pescoço, incluindo o músculo extrínseco profundo da língua, músculos infra-hioides, tireoide ou esôfago
T4b: Doença local muito avançada. O tumor invade o espaço pré-vertebral, envolve a artéria
carótida ou invade as estruturas mediastinais.
T1: tumor limitado a 1 sublocalização da supraglote com mobilidade normal das pregas vocais
T2: o tumor invade a mucosa de >1 sublocalização adjacente à supraglote, glote ou região externa à supraglote (por exemplo, mucosa da base da língua, valécula, parede medial do seio piriforme) sem fixação da laringe
TX: tumor primário não pode ser avaliado
Tis: carcinoma in situ.
Glote
T1: tumor limitado às pregas vocais (pode envolver comissura posterior ou anterior) com mobilidade normal
T1a: limitado a 1 prega vocal
T1b: envolve ambas as pregas vocais
T2: o tumor se estende à supraglote e/ou glote, e/ou com mobilidade reduzida das pregas vocais
T3: tumor limitado à laringe com fixação das pregas vocais e/ou invasão do espaço paraglótico e/ou
do córtex interno da cartilagem tireoide.
T4: moderadamente avançado ou muito avançado
T4a: doença local moderadamente avançada. O tumor invade através do córtex externo da cartilagem tireoide e/ou invade os tecidos além da laringe (por exemplo, traqueia, cartilagem cricoide, tecidos moles do pescoço, incluindo o músculo extrínseco profundo da língua, músculos infra-hioides, tireoide ou esôfago)
T4b: doença local muito avançada. O tumor invade o espaço pré-vertebral, envolve a artéria
carótida ou invade as estruturas mediastinais
Subglote
T1: tumor limitado à subglote
T2: o tumor estende-se às pregas vocais com mobilidade normal ou reduzida das pregas vocais
T3: tumor limitado à laringe com fixação das pregas vocais e/ou invasão do espaço paraglótico e/ou
do córtex interno da cartilagem tireoide.
T4: moderadamente avançado ou muito avançado
T4a: doença local moderadamente avançada. O tumor invade através da cartilagem tireoide ou cricoide e/ou invade os tecidos além da laringe (por exemplo, traqueia, tecidos moles do pescoço, incluindo o músculo extrínseco profundo da língua, músculos infra-hioides, tireoide ou esôfago)
T4b: doença local muito avançada. O tumor invade o espaço pré-vertebral, envolve a artéria
carótida ou invade as estruturas mediastinais.
Tumores Metastaticos
Linfonodos Regionais (N)
N0: sem metástases linfonodais regionais
N1: metástase em um único linfonodo ipsilateral, ≤3 cm na maior dimensão e extensão extranodal (ENE)(-)
N2
N2a:
metástases em um único linfonodo ipsilateral >3 cm, mas ≤6 cm na maior dimensão e ENE(-)
N2b:
metástase em múltiplos linfonodos ipsilaterais, nenhum >6 cm na maior dimensão e ENE(-)
N2c:
metástase em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum >6 cm na maior dimensão e ENE(-)
N3
N3a:
metástase em um linfonodo >6 cm na maior dimensão. e ENE(-)
N3b:
metástase em qualquer um dos linfonodos com ENE(+) clinicamente evidente.
NX: os linfonodos regionais não podem ser avaliados
Metástase à Distância (M)
cM0:
ausência de metástases à distância (ou seja, fora da região da cabeça e do pescoço)
cM1:
metástases à distância presentes.
pM1:
metástases à distância, confirmadas microscopicamente.
A classificação de tumores é realizada por meio do método TNM
Clínica
Estádio 0: Tis N0 M0
Estádio I: T1N0M0
Estádio II: T2N0M0
Estádio III: T3N0M0, T1N1M0, T2N1M0, T3N1M0
Estádio IV
Estádio IVB: qualquer T N3M0, T4b qualquer N M0
Estádio IVC: qualquer T, qualquer N M1
Estádio IVA: T1N2M0, T2N2M0, T3N2M0, T4aN0M0, T4aN1M0, T4aN2M0
Tipo Neoplásico
Carcinoma de células escamosas (95%)
Sarcoma
Linfoma
Adenocarcinoma
Carcinoma neuroendócrino.
Prognóstico
A sobrevida por estádio
de câncer laríngeo é a seguinte
Estádio I: a sobrevida global a 5 anos é de 90%
Estádio II: a sobrevida global a 5 anos é de 70%
Estádio III: a sobrevida global a 5 anos é de 60%
Estádio IV: a sobrevida global a 5 anos é >30%
Homens negros têm uma sobrevida a 5 anos significativamente pior que homens brancos,O risco de recorrência é maior em pacientes que continuam a fumar e naqueles com câncer em estádio avançado no momento do diagnóstico.
A evolução natural do câncer laríngeo depende da modalidade de tratamento, mas quase sempre a
voz sofre alterações ou é perdida em algum grau. Pacientes que sobrevivem 5 anos sem recorrência são considerados curados
Tratamento
:pill:
Glóticos ou Supraglóticos
T3 com N0-N2c M0
Laringectomia parcial ou total ou quimiorradioterapia.
Estudos mostram que que câncer laríngeo T3 tratados com quimiorradioterapia tiiveram aumento do risco significativo de morte comparados aos tratados com laringectomia total.
A Laringectomia parcial permite a preservação da fala e da função de deglutição.
T4 ou N3 ou M1
M1 geralmente não faz cirurgia
A laringectomia total é preferencial quando há envolvimento da cartilagem sendo recomendado a quimioterradioterapia adjuvante (pós-operatória).
Pacientes com doença iressecável ou metastática e sem opções de cirurgia ou radioterapia podem ser candidatos a terapia sistêmica.
Primeira linha
Cetuximabe com platina e fluorucacila
Pembrolizumabe com platina e fluoruracila
Monoterapia com pembrolizumabe
T1 ou T2 com N1-N2c M0
Laringectomia parcial ou total, ou radioterapia, ou quimiorradioterapia
T1 ou T2 com N0 M0
Cirurgia com preservação da laringe (ressecção endoscópica a laser, laringofissura, cordectomia, laringectomia parcial vertical) ou radioterapia
Reabilitação da fala pós tratamento
Subglótico
Laringectomia total (incluindo tireoidectomia) e radioterapia.
Prevenção
Primária
Abandono do hábito de fumar
Evitar bebidas alcoólicas
Estudos sugerem profiláxia da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) com o uso de inibidores da bomba de prótons evite câncer laríngeo
Secundária
Pacientes com 1 malignidade da cabeça e pescoço têm risco maior de desenvolver outra, particularmente quando continuam a fumar
Profilaxia efetiva não há. Sugere-se prevenção da malignidade subsequente do trato aerodigestivo superior e de recorrência de câncer após cessação do tabagismo
a terapia combinada com um derivado de vitamina E, A e interferona pode prevenir efetivamente a recorrência de tumores e novos tumores primários do trato aerodigestivo superior em pacientes com doença avançada
Extratos de chá verde e inibidores de ciclo-oxigenase-2 (COX-2) diminuem a progressão do tumor in vitro e em modelos animais
🔎
Diagnóstico
📝 História
Avaliação dos fatores de risco
Sinais e Sintomas CCP
Início insidioso de rouquidão e irritação
mais comum em CA de Laringe
Faringite
Estridor
Disfagia
mais comum carcinoma espinocelular
Odinofagia (deglutição dolorosa)
Otalgia :ear:
Massa cervical
Linfadenopatia
:lips:
Leucoplasia
Associado a neoplasia
placa esbranquiçada na mucosa oral
Eritroplasia
Lesão avermelhada aveludada
Associada a carcinoma in situ
Feridas Ulceradas
Orofaringe
carcinoma epidermoide + comum
:nose:
Epistaxe, Obstrução ou Surdez
Lesões
Carcinoma Basocelular (+frequente)
Melanoma (+maligno)
A maioria dos casos de
carcinoma laríngeo
ocorre em:
homens >40 anos de idade
predileção
em homens negros.
História de uso atual ou prévio de tabaco e álcool
História de lesões pré-malignas, como displasia das pregas vocais, aumenta a suspeita de uma lesão laríngea maligna
Exposição prévia a amianto, Agente Laranja ou vírus do papiloma humano (HPV), bem como história de imunocomprometimento ou papilomatose respiratória
🖥️ Exames de imagem
TC do pescoço com contraste é indicada
suspeita de malignidade laríngea
ideal é que esse exame seja realizado antes da biópsia
essencial no estadiamento completo de câncer laríngeo
Linfonodos suspeitos e invasão da cartilagem são avaliados com mais facilidade por TC
Exames Especializados
A endoscopia flexível permite avaliação rápida e simultânea de patologia laríngea e das vias aéreas
superiores
A laringoscopia com fibra óptica flexível (geralmente realizada por otorrinolaringologista) identifica áreas de leucoplasia, eritroplasia, ulceração, massa, necrose ou sangramento
videoestroboscopia
rígida da laringe
É preferencial para avaliar o movimento vibratório das pregas vocais verdadeiras e identificar
patologia menor subjacente às pregas vocais
Menos útil na avaliação de tumores volumosos
laringoscopia
direta e rígida
forte suspeita de câncer laríngeo e o estadiamento tumoral completo
biópsia da laringe
Indicada se houver suspeita de malignidade laríngea (por exemplo, no momento da endoscopia rígida)
PET/TC do corpo inteiro
A PET pode ser superior para avaliar a condição dos linfonodos e presença de metástases à distância
Exame físico
Voz arquejante e rouca ou uma condição afônica
avaliação inicial
Caquexia, perda de peso e sofrimento generalizado
sinais de doença avançada
Os
sinais de câncer laríngeo
incluem:
👂🏽
otalgia (efusão do ouvido médio, otite externa)
• Cavidade 👄
e orofaringe
massas ou leucoplasia da parede posterior da faringe, pilares tonsilares, amígdalas e palato, superfícies da língua oral, soalho da boca e base da língua
Entrada da laringe:
lesões das pregas vocais, pregas ariepiglóticas e extensão local do tumor
• Pescoço:
linfonodos ou massas cervicais
crepitação laríngea (a ausência pode indicar um estádio mais avançado de câncer)
nódulos ou massas palpáveis na parótida ou tireoide
🫁
estridor (bifásico, inspiratório e expiratório
murmúrio vesicular diminuído
dificuldade para respirar em repouso, enquanto fala e em posição supina deve ser observada.
as vias aéreas podem estar comprometidas
casos avançados
💓
Instabilidade hemodinâmica pode estar presente (exemplo, fístula vascularaerodigestiva catastrófica).
Minucioso e voltado para Cabeça e Pescoço
Inspeção da cavidade oral e mucosa bucal (gengiva, palatos, bochechas, língua...)
Palpação e pesquisa de linfadenopatia cervical e supraclavicular
Estado de conservação dos dentes e Estado Nutricional
Teste dos pares de nervos cranianos
O sinal ou sintoma geralmente indica o sítio da lesão
Odinofagia
tumor supraglotico
geralmente acompanhado de disfonias e sensação de caroço na garganta
Rouquidão
tumor glotico ou subglotico
🧪 Laboratório
A visualização direta de uma lesão laríngea é altamente sugestiva de câncer laríngeo
mas o diagnóstico deve ser confirmado por biópsia de tecido.
A aspiração por agulha fina (PAF) é indicada para pacientes com massa cervical palpável na ausência do tumor visível
Análise citológica do aspirado pode frequentemente confirmar o diagnóstico de carcinoma de células escamosas
Resultado negativo não descarta câncer
Referências
SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 19.ed.
UpToDate
GALBIATTI, Ana Lívia Silva et al. Câncer de cabeça e pescoço: causas, prevenção e tratamento. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, v. 79, p. 239-247, 2013.
COLOMBO, Jucimara; RAHAL, Paula. Alterações genéticas em câncer de cabeça e pescoço. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 55, n. 2, p. 165-174, 2009.
VILAR, César Martins Cortez; MARTINS, I. M. Câncer de cabeça e pescoço. Oncologia Básica. Piauí: Fundação Quixote, p. 9-22, 2012.
Alunos: Millena Horner, Samuel Henrique, Carolinne Lisboa, Andressa Brito, Ellen Lelis, Laís Freitas, Wanderson Stwart, Amanda Vitória, João Víctor, Cláudia Cristinne.
