TEMA 6-DOCUMENTACIÓN SANITARIA
DOCUMENTACIÓN SANITARIA CLÍNICA
LEXISLACIÓN IMPORTANTE
LEI 41/2022 DO 14 DE NOVEMBRO
regulación da autonomia dos pacientes e dos dereitos e obligacións en materia de información
LEI 3/2011 DO 28 DE MAIO
regulación do consentimento informado e da historia clinica dos pacientes
DECRETO 29/2009 DO 5 DE FEBREIRO
regulación do acceso á historia clinica electronica
HISTORIA CLÍNICA
FUNCIÓNS
CLÍNICA OU ASISTENCIAL
recolle información importante para facilitar a atención sanitaria
DOCENTE
as experiencias clinicas previas serven de aprendizaxe
INVESTIGADORA
os datos que conteñen poden ser o punto de partida dun novo coñecemento
XESTIÓN E CALIDADE
os datos que conteñen serven para avaliar varios parametros como a atividade asistencial
MEDICO-LEGAL
é un documento lega e testimonial que se pode usar en caso de reclamacións ou neglixencias
TIPOS
HC HOSPITALARIA
orientada a conseguir un diagnostico e un tratamento
CONTIDO MEDICO
ANAMNESE E EXPLORACIÓN FISICA
CURSO CLINICO
INTERCONSULTA
ORDES MEDICAS
FICHA CLINICO ESTADISTICA
ORDES DE REXISTRO
CONSENTIMENTO INFORMADO
INFORME DE ALTA MEDICA
INFORME DE EXPLORACIÓNS COMPLEMENTARIAS
OUTROS INFORMES E REXISTROS
recolle datos puntuais
de puca importancia
CONTIDO DE ENFERMERIA
INGRESO E VALORACIÓN DE ENFERMERIA
EVOLUCIÓN E PLAN DE COIDADOS
GRAFICA DE CONSTANTES
TRATAMENTO
INFORME DE ALTA DE ENFERMERIA
HC EN ATENCIÓN PRIMARIA
centrase nos problemas de saude
recolle datos ao longo do tempo
de gran importancia
DOCUMENTACIÓN
DOCUMENTOS CLINICOS DE USO SISTEMÁTICO
EXPLORACIÓN E AVALIACION FISICA
LISTA DE CONDICIONANTES E PROBLEMAS
EVOLUCIÓN E SEGUEMENTO (SOIP)
DATOS CLINICOS DE USO OCASIONAL
INTERCONSULTA
MONITORIZACION DE DATOS
FOLLA PEDIATRICA E DE CRECEMENTO
DATOS OBSTETRICOS
OUTROS: folla de medicación,imaxes..
ARCHIVO
4 METODOS DE ALMACENAMENTO
NUMÉRICO: segun orde secuencial de procesos asistenciais
POR DATA DE NACEMENTO: aa/mm/dd
AFABÉTICO: polo primeiro apelido
DIXITO-TERMINAL: varios díxitos consecutivos pero agrupados
NO SERGAS
Servizo Móvil SA
Archiva
Dixitaliza
Transporta
Xestiona entradas e saida
DOCUMENTACIÓN SANITARIA NON CLINICA
DOCUMENTOS INTRACENTROS
Planilla de dietas
Petición ao almacén
Petición de lavanderia
Planilla de turnos
Peticion a farmacia
Petición a esterilización
DOCUMENTOS EXTRACENTROS
Reclamación,suxerencias e agradecementos
Tarxeta sanitaria individual
Tarxeta sanitaria europea
Tarxeta de accesibilidade e acompañamento
Tarxeta de profesionais do sergas
Receita medica
Xustificantes
Partes de IT
Transporte sanitario
Parte de DO
DOCUMENTOS INTERCENTOS
Derivación