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DOCUMENTACION SANITARIA, confidencial.
única.
archivo seguro.
veraz.
…
DOCUMENTACION SANITARIA
documentos generados durante la asistencia,a nivel sanitario y de gestión.
CLÍNICA
cualquier tipo de soporte, datos de caracter asistencial.
HISTORIA CLÍNICA :
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Hª clínica hospitalaria
se centra en la enfermedad, orientada al diagnóstico y ttº.de la patología, recoge datos puntualmente, enfocadas a la curación, poca importancia al entorno social, poca relación médico-paciente.
contenido médico
ficha clínico-estadística.
consentimiento informado.
orden de ingreso.
informes de alta.
evolución o curso clínico.
informes de pruebas, exploraciones complementarias.
anamnesis y esploración física.
interconsultas.
otros informes: anestesia, quirófano..
órdenes médicas.
contenido enfermería
hoja de ingreso y valoración enfermería.
hoja de evolución y planificación de cuidados de enfermería.
hoja de ttº, de enfermería o aplicación terapéutica.
gráfica de constantes vitales.
informe clínico de alta de enfermería.
Hª clínica en A.P
se centra en los problemas de salud, orientada a la identificación y solución de los problemas de salud, recoge datos a lo largo del tiempo, enfocada a la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, entorno social de gran importancia, relación médico-paciente es continua.
documentos clínicos de uso sistemático:
exploración y evaluación física.
lista de condicionantes y problemas.
evolución o seguimiento.
documentos clínicos de uso ocasional:
interconsulta.
monitorización de datos.
hoja pediátrica y de crecimiento.
datos obstétricos.
en las pequeñas consultas y clínicas el TCAE es el encargado del archivado y gestión de las historias clínicas.
almacenamiento: numérico, fecha de nacimiento, alfabético.
NO CLÍNICA
documentos administrativos necesarios para la gestión, organización y coordinación del centro sanitario y del proceso asistencial.
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