Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Non-reassuring FHR with abruptio placenta นศพต.ธิรนันท์ ภีศเดชธนวัจน์…
Non-reassuring FHR with abruptio placenta
นศพต.ธิรนันท์ ภีศเดชธนวัจน์ เลขที่ 32
ข้อมูล
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Hb = 7.6 g/dL., Hct = 23.3 %, MCV 65.9 fL, HBsAg = Positive, ABO group = A, Rh positive , Covid-19 = not detected Hb E Screening (DCIP) = positive,
แรกรับ
BT 37.0 ํ C, PR 110 bpm. RR 18 bpm, BP 130/85 mmHg, pain score = 5 คะแนน, O2 sat 99%
high fundus >3/4 above umbilical. น้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ 54 kg. ส่วนสูง 157 cm. BMI ก่อนการตั้งครรภ์ 21.91 Kg. /m2 น้ำหนักปัจจุบัน 59.7 kg. Total weight gain = 5.7 kg.
ผู้คลอดเป็นพาหะธาลัสซีเมีย ผู้คลอดสูบบุหรี่แต่เลิกก่อนตั้งครรภ์ ในขณะตั้งครรภ์ดื่มเบียร์เล็กน้อย สามีของผู้คลอดสูบบุหรี่และดื่มเหล้า
หญิงตั้งครรภ์ อายุ 32 ปี G4P3-0-0-3 GA 37 wks.+2 d. by U/S
ANC ทั้งหมด 2 ครั้งที่บ้านหมอคลินิก 1st ANC at GA 26 wks.+1 d.
วันที่ 1 เม.ย. 2565 มาด้วยอาการเจ็บครรภ์คลอด 8 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล Uterine contraction I = 5', D = 3", Int. ++. จึง Admit LR for progression of labor
รกเกาะต่ำ[Placental previa ]
ความหมาย
รกเกาะต่ำ หรือ ภาวะรกเกาะต่ำ (Placenta previa) หมายถึง ภาวะที่รกเกาะอยู่ที่ผนังมดลูกส่วนล่าง (ใกล้กับปากมดลูก) (เลือดจะหรือปิดขวางปากมดลูก ซึ่งโดยปกติแล้วสตรีตั้งครรภ์ทั่วไปรกควรจะเกาะอยู่ที่ผนังส่วนบนค่อนไปทางด้านหลังของโพรงมดลูก ทำให้ไม่มีสิ่งกีดขวางทางคลอดของทารก (บริเวณนี้เนื้อมดลูกจะหนา เลือดมาเลี้ยงได้ดี) แต่ถ้ารกเกาะอยู่บริเวณส่วนล่างของมดลูกหรือคลุมมาถึงด้านในของปา กมดลูก จะเรียกว่า "ภาวะรกเกาะต่ำ” ซึ่งถือเป็นภาวะที่ไม่ปกติ มาเลี้ยงบริเวณนี้น้อย จึงทำให้เด็กเจริญเติบโตช้าในครรภ์)
ชนิด
1.Total placenta previa
= รกเกาะต่ำลงมาในส่วนล่างของมดลูกจนคลุมปิดปากมดลูกด้านในทัั้งหมด
2. Partial placenta previa
= รกเกาะต่ำลงมาในมดลูกส่วนล่างและคลุมลงมาถึงปากมดลูกด้านในเพียงบางส่วน
3.Marginal placenta previa
= รกเกาะต่ำลงมาในส่วนล่างของมดลูกแต่ไม่คลุมลงมาถึงปากมดลูก ด้านใน
4. Low-lying placenta
= รกเกาะตาลงมาในส่วนล่างของมดลูกแต่ไม่คลุมลงมาถึงปากมดลูก ด้านใน
สาเหตุและปัจจัย
1.ตำแหน่งทีผิดปกติของทารกในครรภ์
2.การมีแผลทีผนังมดลูก
3.การผ่าคลอดในการตังครรภ์ในอดีต
4.การขูดมดลูกทีมีสาเหตุมาจากการแท้งหรือการคลอดก่อนกําหนด
5.การตังครรภ์แฝดหรือมีจํานวนทารกในครรภ์มากกว่า 1 คน
6.การตังครรภ์ตังแต่ครรภ์ที 2 เปนต้นไป
7.มดลูกทีมีขนาดใหญ่หรือมีรูปร่างทีผิดปกติ
8.หญิงตั้งครรภ์ทีมีพฤติกรรมสูบบุหรี
9.หญิงตั้งครรภ์ทีมีอายุตังแต่ 35 ปีขึนไป
อาการและอาการแสดง
รกเกาะต่ำอาจเกิดขึนได้ในช่วงระหว่างปลายไตรมาสที 2 ถึงต้นไตรมาสที 3 โดยอาการทีพบคือ มีเลือดสีแดงสดไหลออกมาจากทางช่องคลอดและมักไม่มีความเจ็บปวดใดๆ
บางรายอาจมีอาการปวดเจ็บแปลบหรือมีการบีบตัวของมดลูกร่วมด้วย
ซีด หากเสียเลือดมาก อาจทําให้ทารกซีดและเสียชีวิตได้ ส่วนมารดาอาจทําให้เกิดภาวะช็อกและมีโอกาสเสียชีวิตได้
การวินิจฉัย
การตรวจพิเศษ
1.การตรวจคลืนเสียงความถีสูงทางช่องคลอด (Trans vagina ultrasound)
2.การตรวจคลืนเสียงความถีสูงทางหน้าท้อง(Transabdominal ultrasound)
3.การตรวจคลืนเสียงความถีสูงทางฝีเย็บ(Transperineal ultrasound)
4.การหาตําแหน่งรกโดยการด้วยภาพคลืนแม่เหล็กไฟฟา(Magnetic resonance imaging)
5.การตรวจ double set-up เป็นการตรวจช่องคลอด โดยใช้นิวสอดผ่านปากมดลูก
ซักประวัติ:
ลักษณะและประเมินเลือดออก อาการเจ็บครรภ์
ตรวจร่างกาย:
มดลูกนุ่ม กดไม่เจ็บ ทารกท่าผิดปกติ
ตรวจทางหน้าท้อง:
ส่วนนําไม่ลง หน้าท้องนุ่ม คลําทารกได้ FHS ปกติ
การรักษา
ภาวะแทรกซ้อน
มารดา
1 more item...
ทารกในครรภ์
1 more item...
แพทย์จะพิจารณาให้ทำการผ่าตัดทำคลอด เพราะในระยะนี้ปอดของทารกก็ค่อนข้างจะสมบูรณ์ดีแล้วและเพื่อป้องกันการเสียเลือดโดยไม่จำเป็น เพราะรกอาจคลุมอยู่ที่ปากมดลูกทั้งหมด หากปล่อยให้กระบวนการคลอดดำเนินต่อไปจะทำให้คุณแม่ตกเลือดจนเสียชีวิตได้
รกลอกตัวก่อนกำหนด (Placental abruption)
ความหมาย
สาเหตุของรกลอกตัวก่อนกำหนดนั้นยังไม่ทราบชัดเจน แต่เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับความผิดปกติของเส้นเลือด เช่นการหดรัดตัว [vasospasm]ของเส้นเลือด, Poor trophoblastic invasion, Inadequate remodeling of uterine circulation นอกจากนี้อาจเกิดตามหลัง Sheering force จากabdominal trauma หรือ Acute decompression of uterus เช่นในกรณี Rupture of membrane ในรายที่เป็นครรภ์แฝดหรือน้ำคร่ำเยอะ[Polyhydramnios]ทำให้เลือดออกระหว่างชั้นdecidua และ placenta ส่งผลต่อพื้นที่แลกเปลี่ยนแก้สและสารอาหารระหว่างมารดาและทารก ดังนั้นหากกระบวนการนี้ดำเนินต่อไปจะทำให้เกิดภาวะfetal hypoxiaและfetal deathในที่สุด เช่นเดียวกับภาวะแทรกซ้อนของมารดาที่จะทำให้เสียเลือดและมีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดจนเสียชีวิตได้
ชนิด
แบ่งตามพยาธิสภาพ
แบ่งตามตำแหน่งเลือดออก
1.Retroplacental [A]: เลือดออกใต้ basal plate เกิดจากเส้นเลือดเล็กๆฉีดขาด จากการศึกษาพบว่า hematoma ขนาด 50mlขึนไปหรือการลอกตัวของรกมากกว่า50% สัมพันธ์กับ poor fetal outcome 2.Marginal subchorionic [B] : เลือดออกใต้ขอบ basal plate ทําให้ขอบรกยกขึนและขยายไปถึงใต้chorion 3.Preplacental [C] : พบได้น้อย และมักถูกจํากัดด้วยตําแหน่งของ umbilical cord 4.Intraplacenta [D]: เลือดออกบริเวณ intervillous space
แบ่งตามเวลาเกิด
แบ่งตามระดับความรุนแรง
Class 0: ไม่มีอาการ [Asymptomatic] วินิจฉัยหลังคลอด โดยจะพบ blood clot ทีรกด้านแม่
Class 1: ความรุนแรงน้อย [Mild]
•ไม่พบเลือดออกทางช่องคลอดหรือมีเพียงเล็กน้อย
• กดเจ็บทีมดลูกเล็กน้อย
• สัญญาณชีพของมารดาและทารกปกติ ไม่มีภาวะ fetal distress
Class 2: ความรุนแรงปานกลาง [Moderate]
• ไม่พบเลือดออกทางช่องคลอดหรือพบได้ปานกลาง
• กดเจ็บทีมดลูกชัดเจน มีการหดรัดตัวแบบ tetanic contraction •สัญญาณชีพเปลียนแปลง
• มีภาวะfetal distress
• Hypofibrinogenemia
Class 3: ความรุนเรงมาก [Severe]
• ไม่พบเลือดออกทางช่องคลอดหรือพบแบบรุนแรง •มดลูกหดเกร็งอย่างมาก
• มีภาวะช็อคของมารดา
• พบภาวะ hypofibrinogenemiaหรือcoagulopathy
• ทารกเสียชีวิต
Acute onset
Chronic onset
Concealed type: รกลอกตัวแล้วเลือดคังอยู่ใต้ชันรก(internal hemorrhage)
Revealed type: รกลอกตัวแล้วเลือดไหลออกมาทางปากมดลูกและช่อง คลอด [external hemorrhage]
Revealed type:
ผู้คลอดมีเลือดสดออกทางช่องคลอดทั้งหมด 80 ml.
สาเหตุและปัจจัย
1.เคยมีประวัติภาวะรกลอกตัวก่อนกําหนดในครรภ์ก่อน มีภาวะครรภ์เปนพิษและมีความดันโลหิตสูงในขณะตังครรภ์ 2.เคยได้รับอุบัติเหตุรุนแรงฉับพลันหรือเกิดการกระทบกระเทือนบริเวณหน้าท้องในขณะตังครรภ์ เช่น หกล้ม ถูกกระแทกทีหน้าท้อง
3.การลดขนาดอย่างฉับพลันของมดลูกขนาดใหญ่ เช่น ในครรภ์แฝดน้ำ (Polyhydramnios) ทีถุงน้ำคร่ำแตกแล้วน้ำครำ่ไหลออกมาอย่างรวดเร็ว ในถุงน้ำคร่ำแตกก่อนครบกําหนดคลอด หรือในครรภ์แฝดทีคลอดแฝดพีอย่างรวดเร็ว 4.ความดันโลหิตสูงขณะตังครรภ์
5.คุณแม่ตั้งครรภ์ทีมีอายุมากกว่า 35 ปีขึ้นไป
6.ครรภ์แฝด
7.น้ำเดิน
8.การใช้สารเสพติด
ผู้คลอดมีน้ำเดิน เวลา 18.40 น.
ดื่มเบียร์ขณะตั้งครรภ์
สามีสูบบุหรี่
อาการและอาการแสดง
การวินิจฉัย
1.Ultrasound
2.X-ray
3.ภาพ MRI
U/S ไม่พบสิ่งผิดปกติ
การรักษา
หากอายุครรภ์ยังน้อย ทารกในครรภ์ยังเจริญเติบโตไม่เต็มที แพทย์อาจตรวจอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ หากอัตราการเต้นของหัวใจยังเปนปกติและการลอกตัวของรกไม่รุนแรงนัก อาจไม่จําเปนต้องทําคลอดก่อนกําหนด แต่ควรได้รับการดูแลจากแพทย์อย่างใกล้ชิดจนกว่าอาการเลือดออกจะหยุดลง หากทารกมีอาการคงทีและไม่มีเลือดออกแล้ว แพทย์อาจอนุญาตให้ผู้ปวยกลับไปพักฟนทีบ้านได้ นอกจากนี แพทย์อาจใช้ยาในกลุ่มคอร์ติโคสเตียรอยด์ เพือช่วยเร่งให้ปอดของทารกเจริญเต็มที ในกรณีทีจําเปนต้องคลอดก่อนกําหนด
กรณีทีมีอายุครรภ์ใกล้ครบกําหนด หากอาการไม่รุนแรง แพทย์อาจให้ใช้วิธีคลอดธรรมชาติ โดยดูแลให้เด็กคลอดผ่านทางช่องคลอดอย่างระมัดระวัง แต่หากอาการค่อนข้างรุนแรงและเสียงต่อสุขภาพของมารดาหรือทารก อาจต้องผ่าคลอดทันที และหากมารดาเสียเลือดมากก็อาจจําเปนต้องได้รับการให้เลือดด้วย
กรณีทีรกลอกตัวจากมดลูกจนหมดทุกส่วนหรือใกล้หมดทุกส่วน ผู้ทีตังครรภ์ต้องเข้ารับการผ่าคลอดทางหน้าท้องทันที เพือปองกันอันตรายทีอาจเกิดขึนกับมารดาและทารกในครรภ์
ผู้คลอดได้รับการผ่าตัด LT. C/S
ภาวะแทรกซ้อน
2 more items...
มีเลือดออกทางช่องคลอดหลังการตั้งครรภ์ 20 สัปดาห์ไปแล้ว (เลือดออกมากหรือน้อยจะขึนอยู่กับระดับของการลอกตัวของรกในบางรายอาจไม่มีเลือดออกมาให้เห็นเลยก็ได้) ร่วมกับมีอาการปวดท้องและท้องเกร็งแข็งเป็นพัก ๆ คล้ายการคลอดบุตร (อาการปวดท้องหรือเจ็บครรภ์มีตังแต่ไม่มากนักจนถึงมีอาการปวดอย่างรุนแรง ขึนอยู่กับระดับของการลอกตัวของรก)
มีเลือดสดออกทางช่องคลอดทั้งหมด 80 ml.
การวางแผนการพยาบาล
ทารกในครรภ์เสี่ยงต่อภาวะ fetal distress
ข้อมูลสนับสนุน
S.D. -
O.D.- มี bleeding per vaginal ทั้งหมด ̴80 ml.
EFM = non-reassuring fetal heart rate
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันภาวะ fetal distress
เกณฑ์การประเมินผล
ทารกในครรภ์ไม่เกิดภาวะ Fetal distress
FHS 110-160 bpm.
กิจกรรมการพยาบาล
1.ดูแลให้นอนตะแคงซ้าย เพื่อลดการกดทับของเส้นเลือด Inferior vena cava ทำให้เส้นเลือดไหลเวียนเพิ่มขึ้นที่มดลูกและรก
2.ประเมินฟัง FHS และบันทึกทุก 15 นาที และ On Monitor FHS อย่างต่อเนื่องเพื่อเฝ้าระวังสุขภาพทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด Keep FHS 110-160 bpm. ถ้า >160 bpm. หรือ <110 bpm. ให้รายงานแพทย์
3.ดูแลให้ได้รับสารน้ำตามแผนการรักษาคือ RLS 1000 ml. iv drip rate 100 ml./hr.
4.ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษาคือ Oxygen cannula 5 l/min.
5.ดูแลให้นอนพักบนเตียงแบบสมบูรณ์ (absolute bed rest) เพื่อลดการใช้พลังงานและออกซิเจนของร่างกาย
ผู้คลอดเสี่ยงต่อภาวะตกเลือดก่อนคลอด
ข้อมูลสนับสนุน
S.D. -
O.D.-มี bleeding pervaginal ทั้งหมด ̴80 ml.
-.ผู้คลอดเป็นพาหะธาลัสซีเมีย
-.CBC, Hb 7.6 g/dl., Hct 23.3%
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันการตกเลือกก่อนคลอด
เกณฑ์การประเมินผล
ผู้คลอดไม่มีเลือดออกทางช่องคลอดเพิ่ม
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง เพื่อประเมินอาการและอาการแสดงจากการสูญเสียเลือดมาก
2.ประเมินเลือดออกทางช่องคลอด
3.ประเมินฟัง FHS และบันทึกทุก 1 ชั่วโมง และ On Monitor FHS อย่างต่อเนื่องเพื่อเฝ้าระวังสุขภาพทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด Keep FHS 110-160 bpm. ถ้า >160 bpm. หรือ <110 bpm. ให้รายงานแพทย์
4.ดูแลให้นอนพักบนเตียงแบบสมบูรณ์ (absolute bed rest) เพื่อลดการใช้พลังงานและออกซิเจนของร่างกาย
5.ดูแลความสะอาด เปลี่ยนผ้าขวางเมื่อมีการเปื้อนเลือดหรือน้ำคร่ำที่ออกจากทางช่องคลอด หรือเปลี่ยนผ้าอนามัยเมื่อชุ่ม
3.มารดามีความวิตกกังวลเกี่ยวกับภาวะสุขภาพของทารก
ข้อมูลสนับสนุน
S.D. -
O.D.- มารดามีสีหน้าวิตกกังวล
วัตถุประสงค์
เพื่อบรรเทาความวิตกกังวลของมารดา
เกณฑ์การประเมินผล
มารดามีสีหน้าผ่อนคลายขึ้น
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินความรู้สึก การแสดงออกของหญิงตั้งครรภ์ ทั้งคำพูดและพฤติกรรม
2.สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับหญิงตั้งครรภ์ แนะนำตนเองด้วยท่าทีที่เป็นมิตร เพื่อให้หญิงตั้งครรภ์เกิดความไว้วางใจ
3.พูดคุยกับหญิงตั้งครรภ์ด้วยความนุ่มนวล อ่อนโยนและรับฟังหญิงตั้งครรภ์
อธิบายและให้ข้อมูลหญิงตั้งครรภ์เกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงของทารกในครรภ์ที่เกิดขึ้นและแนวทางการรักษาของแพทย์
5.ให้กำลังใจ และให้โอกาสหญิงตั้งครรภ์ระบายความรู้สึก แสดงท่าทีที่เห็นอกเห็นใจ
6.ปฏิบัติต่อหญิงตั้งครรภ์ให้เห็นว่าเต็มใจในการดูแลโดยไม่มีคำพูดหรือท่าทางแสดงที่ไม่ดี
Non-reassuring FHS
Fetal Distress
คำจำกัดความ
ภาวะทารกเครียด เป็นการบ่งบอกว่า ทารกในครรภ์อยู่ในภาวะทีอันตราย เกิดจากการที่ทารกในครรภ์ได้รับออกซิเจนจากเลือดของมารดาไม่เพียงพอ โดยภาวะเครียดของทารกในครรภ์นัน ถือเปนภาวะทีอันตราย หากให้การช่วยเหลือให้ทารกคลอดไม่ทันท่วงที ก็อาจทําให้ทารกในครรภ์เกิดความพิการทางสมอง หรืออาจรุนแรงถึงขันเสียชีวิตจากการขาดออกซิเจนได้
สาเหตุและปัจจัย
อาการและอาการแสดง
-Meconium stained of amniotic fluid
-ทารกดิ้นน้อยกว่า 10 ครั้ง/วัน
-Abnormal FHR pattern:FHS< 110 หรือ >160,มี late deceleration/variable deceleration
-ทารกมีภาวะเลือดเปนกรด pH น้อยกว่า 7.2
น้ำปนเลือด จาก ML
ทารกดิ้น >10 ครั้ง/วัน
FHR pattern : minimal varibity
การรักษา
หากมีอาการรุนแรง พิจารณาสิ้นสุดการตังครรภ์ โดยวิธีทีเหมาะสมทีสุด
ช่วยฟื้นคืนทารก (intrauterine resuscitation) ส่งเสริมการไหลเวียนเลือดไปเลียงทารก
จัดท่านอนตะแคงซ้าย on O2 cannula 5 l/min
ให้ RLS 1000 ml. iv drip 100 ml./hr.
Uteroplacental insufficiency (UPI): การไหลเวียนเลือดไปรกไม่เพียงพอ ทําให้ทารกขาดออกซิเจน
Uterine hyperactivity:เกิด tetanic uterine contract ion,รกลอกตัวก่อนกําหนดและอื่นๆ
Maternal hypotension:ตกเลือด,supine position,sumpathetic paralysis จากการได้รับ anesthesia
Placental dysfuncion:DM,HT,สูบบุหรี่,post term,ทุพโภชนาการ
UC : I=2'10"- 5’ D=30’’, Int++
ผู้คลอดมีประวัติสูบบุหรี่แต่เลิกก่อนตั้งครรภ์นี้
สามีของผู้คลอดสูบบุหรี่
ทฤษฎี
ผู้คลอด
ทฤษฎี
ผู้ป่วย
ทฤษฎี
ผู้ป่วย