Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

GDMA2, Triplet pregnancy, Pretrem, หญิงตั้งครรภ์ 29 ปี G1P0000 อายุครรภ์…

- - - - อายุมากกว่า 35 ปี
        
        อ้วน (Body mass index ตั้งแต่ 27 ขึ้นไป)
        
        ประวัติเบาหวานขณะตั้งครรภ์ในครรภ์ที่ผ่านมา
        
        ประวัติการคลอดที่ผ่านมาผิดปกติ เช่น เคยคลอดทารกตัวโต (น้ำหนักทบูรกมากกว่า 4,000 กรัม) ทารกุตายคลอด พิการแต่กำเนิด มีภาวะครรภ์เป็นพิษ ครรภ์แฝดน้ำ
        
        พบน้ำตาลในปัสสาวะ
        
        มีประวัติญาติพี่น้องเป็นเบาหวาน
      - 1.หญิงตั้งครรภ์ปฏิเสธการเจ็บป่วย
        
        BMI 24.78 kg/m^2 (ปกติ)
        
        มารดาของหญิงตั้งครรภ์เป็นเบาหวาน
        
        ตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะ 4+
      - อาการ
        
        สตรีตั้งครรภ์ที่ตรวจพบเบาวานตั้งครรภ์ครั้งแรกขณะตั้งครรภ์ อาจจะไม่พบอาการแสดงที่ชัดเจน
        1.ปัสสาวะมาก (polyuria)
        2.หิวบ่อย (polyphagia)
        3.น้ำหนักตัวลด
        4.เหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย
        5.ค้นตามร่งกายและอวัยวะเพศ
        6.ติดเชื้อได้ง่าย
        
        ข้อมูลผู้ป่วย Total weight gain 8 kg (น้ำหนักขึ้นน้อยกว่าปกติ ปกติต้องเพิ่มขึ้น 11.5-16 กิโลกรัม)
        
        ภาวะแทรกซ้อน
        
        -ผลของภาวะเบาหวานขณะตั้งครูรภ์อาจทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (PIH) คลอดก่อนกำหนด ภาวะน้ำคร่ำมาก การตกเลือดหลังคลอด คลอดยากและการติดเชื้อ
        -ผลของภาวะเบาหวานต่อทารกูทั้งขณะอยู่ในครรภ์ ขณะคลอดและหลังคลอด พบได้ดังนี้ คือ การแท้ง ทารกเสียชีวิตในครรภ์ รูปพิการแต่กำเนิด ทารกตัวโต(Macrosomia) ความผิดปกติทางเมตาบอลิซึม เช่น hypoglycemia polycythemia hypocalcemia hyperbilirubinemia RDS ครรภ์แฝดน้ำ(hydramnios)
        
        ข้อมูลผู้ป่วย
        หญิงตั้งครรภ์คลอดก่อนกำหนด และมีการตกเลือดหลังคลอด
        
        การวินิจฉัย
        
        การตรวจวินิจฉัยภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ด้วยการทดสอบใ ห้รับประทานน้ำตาลกลูโคส ในปัจจุบันทำได้ 2 วิธี
        
        การตรวจขั้นตอนเดียว คือการตรวจเพื่อการวินิจฉัยเบาหวาน โดยการตรวจทดสอบความคงทนต่อกลูโคส(Oral glucose tolerance test:OGTT)
        
        การตรวจแบบสองขั้นตอน คือ การตรวจคัดกรองเบาหวานก่อน (50 gm glucose challenge test) ถ้าผลผิดปกติ 140 mg/dL ให้ตามด้วยการตรวจเพื่อการวินิจฉัยOGTT ต่อไป
        
        ข้อมูลผู้ป่วย
        -ตรวจหาระดับน้ำตาลในเลือดแบบ 2 ขั้นตอน (ไม่ทราบผล 2 hr. Post prandial) 23 ก.ย 64 GA 8+4 wks by date glucose challenge test 50 g ได้ 262 mg/dL 7 ต.ค. 64 GA 10+3 wks ตรวจ 100 g OGTT ผลที่ได้ 94,256,253,162 mg/dL ผู้ป่วยมีค่าผิดปกติ
        3 ค่า วินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์(GDM)
        
        การรักษา
        
        ระยะตั้งครรภ์ 1. ควบคุมอาหารให้ได้รับแคลอรี่วันละ 30-35 kcal/kg โดยให้ได้แคลอรี่จาก คาร์โบไฮเดรต ร้อยละ40-50 โปรตีน ร้อยละ 20-25 และไขมัน ร้อยละ 20-30 จะต้องทำอย่างสม่ำเสมอและเข้มงวดเพื่อไม่ให้เกิดคีโตนคั่งในเลือด 2 การควบคุมอินซูลิน จะเริ่มใช้ในผู้ป่วย GDM เมื่อระดับน้ำตาลในเลือด ขณะอดอาหาร มากกว่า 105 mg % หลังจากใช้ วิธีควบคุมอาหารแล้ว
        
        -หญิงตั้งครรภ์ได้รับอินซูลินแบบฉีด
        Mixtard 6 unit ทุก 6ชั่วโมง
- - - - อายุ หญิงตั้งครรภ์อายุ 35-39 ปีขึ้นไป
        
        ยากระตุ้นการตกไข่ ได้แก่ gonadotrophin กระตุ้นไข่ตกได้ครั้งละหลายๆใบ
        
        การใช้เทคโนโลยีเพื่อช่วยเหลือหญิงตั้งครรภ์ที่มีบุตรยาก
        
        เชื้อชาติ พบว่าคนผิวดำมีโอกาสตั้งครรภ์แฝดมากกว่าคนผิวขาว
        
        การถ่ายทอดทางพันธุกรรมของฝ่ายมารดา แบบ autosomal recessive
        
        การตั้งครรภ์ภายหลังการหยุดรับประทานยาเม็คคุมกำเนิดทันที
      - ข้อมูลผู้ป่วย
        
        ปี2564 ทําicsi โดยการฉีดอสุจิเข้าไข่ โดยในเคสของผู้ป่วยเเพทย์ได้เลือดไข่ที่สมบูรณ์ 2 ใบ ฉีดเข้าไข่ทั้งสองแล้วย้ายไปโพรงมดลูฏ
      - อาการ
        
        ข้อมูลทางทฤษฏี
        
        จะพบขนาดของยอดมดลูกใหญ่ มากกว่าอายุครรภ์ ทารกทั้งสามอาจจะถูกคลําได้ หรือฟังเสียงการเต้นของหัวใจ
        
        ภาวะแทรกซ้อน
        
        มาดา ㆍการแท้งบุตร ㆍความดันโลหิตสูง ㆍรกลอกตัวก่อนกำหนด ㆍภาวะซีด ㆍครรภ์แฝดน้ำ (hydramnios) ㆍการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ㆍการตกเลือดหลังคลอด ㆍการคลอดยาวนาน ㆍภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ที่พบได้ ได้แก่ -ภาวะรกเกาะต่ำ -ภาวะสายสะตือย้อย (cord prolapse) หมายเหตุ สำรับเบาหว่านไม่ใด้พบเพิ่มขึ้นจากการตั้งครรภ์แฝด
        
        ทารก การคลอดก่อนกำหนด ทารกแรกคลอดมีน้ำหนักน้อย ความพิการแต่กำเนิด discordance หมายถึง ความแตกต่างของน้ำหนักทารกอย่างมากในครรภ์แฝต โดยทั่วไปนับที่ 20-25% อันอาจเกิด จาก twin-to-twin transfusion การพันกันของสายสะตือ (cord entanglement) ㆍถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ ท่าและส่วนนำของทารกผิดปกติ ㆍfeto-fetal hemorrhage (twin to twin transfusion syndrome) การเชื่อมต่อกันของเสั้นเลือดทารกแฝต (vascular anastomosis) มักเกิดในรกที่มีเยื่อหุ้มเต็กชั้น chorion 1 ถุง โตยอาจเป็นการเชื่อมต่อกันระหว่างเส้นเลือตแดงด้วยกัน (artery to artery) เส้นเลือตุดำด้วยกัน (vein to vein หรือ เส้นเลือดแดงกับเส้นเลือดต่ำ (artery to vein) การขัดเกี่ยวกันของแฝด (locking twins) พุบในการคลอดทางช่องคลอต ถ้าทารกคนแรกมีส่วนนำเป็นกันและทารกที่สองมีส่วนนำเป็นศีรษะ ㆍ combined pregnancy หมายถึง การตั้งครภ์ที่พบอยู่ทั้งในมดลูก และพบการตั้งครรภ์นอกมดลูกด้วย ㆍการตั้งครรภ์ปกติร่วมกับครรภ์ไข่ปลาอุก การทิ้งช่วงการคลอต (delayed delivery) มีรายงานไว้ ช่วงระยะเวลาที่มีการรายงานตั้งแต่ 21-143 วัน
        
        ข้อมูลผู้ป่วย
        
        มารดา ㆍการตกเลือดหลังคลอด Blood loss ที่ OR 800 ml, ที่RR 1000 ml รวม 1800 ml
        
        ทารก ㆍdiscordance GA 27+4 wks U/S triple B และ C discondant 11% น้ำหนักทารกแฝด B 927 g น้ำหนักทารกแฝต A 829 g ㆍการคลอดก่อนกำหนด ทารกแฝดสามคลอดเมื่อ GA 34+2 wks ㆍคนที่ 1 BW 2105 g คนที่ 2 BW 1689 g คนที่ 3 BW 1745 g
        
        การวินิจฉัย
        
        อาการทางคลินิก จะพบขนาดของยอดมดลูกใหญ่ มากกว่าอายุครรภ์ ,ทารกทั้งสามอาจจะถูกคลำได้ หรือฟังเสียงการเต้นของหัวใจทารกได้สามคน - วิธีทาง biochemical : alpha-fetoprotein, hCG , human placenta lactogen และ estriol - วิธีทาง biophysical เป็นการวินิจฉัยที่แน่ชัด ในอดีต ใช้ x-ray ปัจจุบันใช้การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง
        
        ㆍการชักประวัติ -อายุมากกว่า 35 ปีขึ้นไป - ได้รับยากระตุ้นการตกไข่ -มีการใช้เทคโนโลยีช่วยเหลือหญิงตั้งครรภ์ที่มีบุตรยาก -มีประวัติครรภ์แฝดในครอบครัว -มีประวัติการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดก่อนการตั้งครรภ์ -นอกจากนี้หญิงตั้งครรภ์ให้ข้อมูลว่า มดลูกมีขนาตโตเร็วมาก และทารกดิ้นมากกูว่าปกติ ตำแหน่งของการตื้นพบตลอดทั่วท้อง ㆍการตรวจร่างกาย อาจพบว่ามีภาวะความตันโลหิตสูง บวม ชีด มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นมากกว่าปกติโดยพบว่าน้ำหนักเพิ่มขึ้นมากกว่า 0.5 กิไลกรัม/สัปดาห์ ㆍการตรวจครรภ์ -ขนาดของมตลูกโตกว่าระยะประจำเดือนที่ขาด โดยพบมากกว่าประมาณ 4 เชนติเมตร และพบเมื่ออายุครรภ์ 20 สู้ปดาห์ขึ้นไป หน้าท้องค่อนข้างกลมหรือกว้างออก อาจมองเห็นทารก เคลื่อนไหวเป็นบริเวณกว้าง -การคลำ คลำพบศิรษะ 2 แห่ง คลำได้ large parts ชองทารกมากกว่า 3 แห่ง หรือคลำได้ small parts หลายๆแห่งในมตลูก -การฟัง ฟังเสียงหัวใจทารกในเวลาเดียวกันได้ 2 แห่ง และมีอัตราแตกต่างกันมากกว่า 10 ครั้ง/นาที และไม่สัมพันธ์กับอัตราการเด้นของหัวใจของหญิงตั้งครรภ์ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ -การตรวจเลือด พ HCG หรือ apha-fetoprotein สูงขึ้นผิดปกติ hematocrit, hemoglobin และจำนวนเม็ดเลือดแดงลดลงปานกลาง เนื่องจากภาวะโลูหิตจางจากการชาดธาตุเหล็ก อาจพบ glucose intolerance สูงขึ้น -การตรวจด้วยคลิ่นเสียงความถี่สูง(ultrasound) อาจตรวจพบุครรภ์แฝดได้ก่อนอายุครรภ์ 8 สัปดาห์ โดยสามารถใช้ตรวจยินยันการวินิจฉัย ดูจำนวนและท่ของทารกในครรภ์ ชนิดของรกเละเยือหุ้ม ตำแหน่งของรกู ตรวจดูความพิการของทารก ตลอดจนใช้ตรวจติดตามการเจริญเติโตและสุขภาพของทารกในครรภ์ -การถ่ายภาพเอกชเรย์ จะตรวจในรายที่สงสัยว่าเป็นครรภ์แฝด จะถ่ายภูาพเอกชเรย์เมื่ออายุครรภ์ 30 สัปดาห์ขึ้นไป ปัจจุบันไม่นิยมใช้กันแล้วเพร้าะอาจทำให้เกิดอันตรายต่อทารกในครรภ์ได้
        
        ข้อมูลผู้ป่วย
        
        การซักประวัติ ปี 2564 ทำ Intracytoplasmic Sperm Injection (ICSI) การตรวจร่างกาย GA 8+4 wks น้ำหนักก่อนการตั้งครูรูภ์ 58 kg ส่วนสูง 153 cm BMI 24.78 kg/m^2 (ปกติ 18.5-24.9) total waght gain 8 kg ค่าน้ำหนักที่ขึ้นตลอดการตั้งครรภ์ BMI ระหว่าง 18.5-24.9 คือ 11.5-16 kg ซึ่งหญิงตั้งครรภ์น้ำหนักขึ้นอยู่ในเกณฑ์ปกติ การตรวจครรภ์ 21 ก(พ, 65 GA 30+1 wks by date HF 4/4 > สะดือ , ปกติ HF ควรอยู่ที่ 3/4 > สะดือ 22 มี1ค. 65 GA 34+2 wks by date HF 4/4 > สะดือ, ปกติ HF ควรอยู่ที่ 3/4 > สะดือ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ วันที่ 7 ตุลาคม 2565 ทำ U/S MFM พu DCTA (Dichorionic tri-amniotic)
        
        การรักษา
        
        ข้อมูลผู้ป่วย
        
        วันที่ 23 ก.พ. 65 - 25 ก.w 65 GA 30+2 wks admit เพื่อให้ Dexamethasone 6 mg IM q 12 hr x4 dose ตรวจ NST reactive มี uterine contraction ทุก 9-10 นาที จึงให้ Bricanyl 1/2 amp SC q 6 hr x 2 day ก่อน D/C ตรวจ NST ไม่มี uterine contraction แนะนำอาการที่ต้องมาพบแพทย์ F/U MFM วันที่ 10 มีนาคม
        
        ระยะคลอด -ประเมินอายุครรภ์ในขณะนั้นเป็นสิ่งจำเป็น และสำคัญต่อการวางแผนการรักษา -ประเมินว่าเข้าสู่ระยะเจ็บครรภ์หรือไม่ โดยอาศัยการตรวจร่างกาย การคลำมดลูกทางหน้าท้องว่ามีการหดรัดตัวสม่ำเสมอหรือไม่ -กรณีคลอุดก่อนกำหนดพิจารณาให้ยาสเตียรอยด์ (corticosteroid) เพื่อช่วยเร่งการเจริญพัฒาของปอดทารกในครรภ์ -การเฝ้าติดตามการดำเนินการคลอด เฝ้าดูทั้งมารดาและทารกในครรภ์ตลอดระยะเวลา ของการดำเนินการคลอดอย่างใกล้ชิด ฟังเสียงหัวใจทารกบ่อยๆ หรือmonitor อัตราการเต้นหัวใจทารก
    - - -วันที่ 7 พศจิกายน 2564 GA 10+3 wks ทำ U/S W เป็น triple A แยกคนละรกและถุงการตั้งครรภ์ (Dichorionic Diamniotic) กับ B และ C
      - แฝด BและC ทารกจะแยกเป็นคนละถุง แต่ยังใช้รก ร่วมกัน (Monochorionic Diamniotic monochorion
      - GA triple A.B,C 13+6 wks by U/s เท่ากัน
- - - - ลักษณะการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดจะเหมือนการเจ็บครรภ์คลอดจริง คือ มีการหดรัดตัวของมดลูกสม่ำเสมอ ร่วมกับมีการเปลี่ยนแเปลงของปากมดลูก หรืออาจมีมูกปนเลือดออกมาด้วย
      - GA 30+4wks มี uterine contraction ทุก 5-10 นาที 24/02/65
      - ภาวะแทรกซ้อน
        
        ผลต่อมารดา 1. เสี่ยงต่อการได้รับผลกระทบจากการนอนบุนเตียงและถูกจำกัด กิจกรรมเป็นเวลานานทั้งด้านร่างกาย จิตใจ และสังคม เช่น ท้องผูก กล้ามเนื้ออ่อนแรง น้ำหนักลด วิตกกังวล หงุดหงิด อารมณ์แปรปรวน ซึมเศร้า
        
        เสี่ยงต่อการเกิดภาวะเทรกซ้อนจากการได้รับยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก
        
        เถิดภาวะเครี้ยดและวิตกกังวลเกี่ยวกับสุขภาพของทารกและค่ าใช้จ่ายในการดูแลรักษา
        
        ผลต่อทารก
        
        ภาวะแทรกช้อนในระยะแรก เช่น ภาวะหายใจลำบาก! ภาวะเลือดออกในสมอง, ภาวะติดเชื้อ, ภาวะตัวเหลือง, ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ, ภาวะอุณหภูมิกายต่ำ เป็นต้น
        
        ภาวะแทรกซ้อนในระยะหลัง เช่น ภาวะโรคปอดเรื้อรัง,พัฒนาการช้า, ตาบอด เป็นต้น
        
        ทารกคลอดก่อนกำหนดมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตสูง ถึง 15 เท่าเมื่อเทียบกับทารกคลอดครบกำหนด
        
        คลอดเมื่อ GA 34+2 wks
        
        การวินิจฉัย
        
        การวินิจฉัยภาวะคลอดก่อนกำหนด โดยปกติใช้ข้อกำหนดทางคลินิก คือ อายุครรภ์ระหว่าง 24 สัปดาห์ ถึง 36 สัปดาห์ 6 วัน มีการหดรัดตัวของมดลูกสม่ำเส้มออย่างน้อย 4 ครั้งใน 20 นาที หรือ 8 ครั้ง ใน 60 นาที ร่วมกับ ปากมดลูกมีการเปลี่ยนแปลงอย่างชัดเจน โดยประเมินจาก
        
        การซักประวัติ พบลักษณะเหมือนการเจ็บครรภ์จริง ซึ่งต้องแยกจากการเจ็บครรภ์เตือน (false labour pain) และการซ้อมหดรัดตัวของมดลูก (Braxton Hicks contractions)
        
        การตรวจร่างกาย พบมดลูกหตรัดตัวสม่ำเสมอ ร่วมกับมีการเปิดของปากมดลูกตั้งแต่ 1 เซนติเมตร หรือปากมดลูกบางตัว ตั้งแต่ร้อยละ 80
        
        การรักษา
        
        การประเมินหาสาเหตุ โดยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และตรวจด้วยคลื่นความถี่สูง
        
        ประเมินอยุครรภ์และสภาวะของทารกในครรภ์เพื่อกรวางแผนการดูแลรักษา
        
        ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก (tocolytic drugs) โดยให้ยากลุ่ม beta adrenergic receptor agonists เพื่อยดระยะเวลาการตั้งครรภ์อกไป เพื่อห้สเดียรอยค์ออกฤทธิ์ได้มากที่สุด ซึ่งจะช่วยลดการเสียชีวิตของทารก โดยลดภาวะหายใจลำบากและภาวะเลือดออกในสุมอง
        
        การให้ยากระตุ้นการเจริญของปอดทารก ในรายที่มีอายุครรภ์ 26 - 34 สัปดาห์ โดยให้ยากลุ่มกลูโคคูอติคอยค์ (glucocorticoid) ได้แก่ เต๊กชาเมทาโชน (Dexamethasone) 6 มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ทุก 12 ชั่วโมง จำนวน 4 ครั้ง หรือ เบตาเมทาโซน (Betamethasone) 12 มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ทุก 24 ชั่วโมงจำนวน 2 ครั้ง ยาจะให้ผลเต็มที่ภายหลังฉิด 24 - 48 ชั่วโมง
        
        การให้ยาปฏิชีวนะในระยะคลอด กรณีที่ไม่สามารถยับยั้งการคลอดได้ เพื่อป้องกันการติดเชื้อGroup B Streptococcus ในทรกแรกเกิดซึ่งรุนแรงถึงชีวิต โดยให้ แอมพิชิลลิน (Ampicilin) 2 กูรัมทาง หลอดเลือดคำทุก 6 ชั่โมงจนคลอด หรือตามด้วย 1 กรัม ทุก 4 ชั่วโมงจนคลอด กรณีที่แพ้ยากลุ่มเพนนิซิลสิน (penicilin) ให้คลินดามัยซิน (Clind amycin) 900 มิลลิกรัม ทางหลอดูเลือตดำทุก 8 ชั่โมง จนคลอด หรืออีริทโทรมัยชิน (Erythromycin) 500 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดดำทุก 6 ชั่วโมง จนคลอด
        
        วันที่ 23 ก.พ, 65 - 25 ก'w 65 GA 30+2 wks admit เพื่อให้ Dexamethasone 6 mg IM q 12 hr x4 dose ตรวจ NST reactive มี uterine contraction ทุก 9-10 นาที จึงให้ Bricanyl 1/2 amp SC q 6 hr x 2 day ก่อน D/C ตรวจ NST ไม่มี uterine contraction แนะนำอาการที่ต้องมาพบแพทย์ F/U MFM วันที่ 10 มีนาคม
        
        GA 30+4wks มี uterine contraction ทุก 5-10 นาที 24/02/65