Case Conference : Severe Pre-eclampsia

หญิงตั้งครรภ์ อายุ 20 ปี G3P0A2 อายุครรภ์ 35 สัปดาห์ by date

ข้อวินิจทางการพยาบาลข้อที่ 5 ทารกในครรภ์มีโอกาสเกิดภาวะขาดออกซิเจนในทารกแรกเกิด (birth asphyxia) เนื่องจากมารดามีภาวะ severe preeclampsia

อาการสำคัญ

มาตรวจตามนัด ANC

ข้อวินิจทางการพยาบาลข้อที่ 1 หญิงตั้งครรภ์เสี่ยงต่อการเกิดภาวะชัก เนื่องจากมีภาวะความดันโลหิตสูง

ข้อมูลสนับสนุน :
Objective data (O.D.) :

  1. มีประวัติตั้งครรภ์ที่ 3 อายุครรภ์ 35 สัปดาห์
    Subjective data (S.D.) :
  2. ตรวจพบ urine alb อยู่ระดับ 1+
  3. ความดันโลหิตสูง 150-137/91-88 mmHg.

วัตถุประสงค์ : เพื่อป้องกันอันตราย หรือภาวะแทรกซ้อนต่อมารดา และทารกในครรภ์จากภาวะชัก และหญิงตั้งครรภ์ไม่เกิดภาวะชัก

เกณฑ์การประเมินผล :

  1. ไม่มีอาการนำของการชัก ไม่มีอาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว หรือจุกแน่นลิ้นปี่
  2. ความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ SBP อยู่ในช่วงระหว่าง 90-140 mmHg. และ DBP 60-90 mmHg.
  3. ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ โปรตีนในปัสสาวะ negative
  4. ได้รับยาป้องกันภาวะชักตามแผนการรักษา

กิจกรรมการพยาบาล :

  1. บันทึกสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิต เพื่อประเมินสภาพมารดาทุก 15-30 นาที ถ้า SBP ≥ 160 mmHg. และ DBP ≥ 110 mmHg. ให้รีบทำการรายงานแพทย์
  2. ดูแลให้ผู้คลอดนอนพักในท่านอนตะแคงซ้าย เพื่อลดการกดทับที่บริเวณเส้นเลือด ทำให้เลือดสามารถไหลเวียนเพิ่มขึ้นที่มดลูก และรก
  3. สังเกต และประเมิน sign ที่สามารถนำสู่การชักอย่างต่อเนื่อง ถ้าตรวจพบอาการอย่างใดอย่างหนึ่งให้รีบรายงานแพทย์ ได้แก่ ตาพร่ามัว มีอาการปวดศีรษะอย่างรุนแรง เจ็บ ปวด แน่นชายโครงขวา และจุกแน่นลิ้นปี่
  4. ดูแลให้ได้รับยา 50% MgSO4 20 gm. + 5% DW 460 ml. IV ตามแผนการรักษา ผ่านเครื่อง infusion pump
  5. เตรียมพร้อมในการช่วยเหลือภาวะยา MgSo4 ออกฤทธิ์เกินขนาด และเตรียมอุปกรณ์ให้พร้อมใช้เมื่อเกิดการชัก ได้แก่ ยา antidote คือ 10% calcium gluconate เครื่องดูดเสมหะ ไม้กดลิ้น
  6. ตรวจวัดความดันโลหิตทุก 15 นาที ระหว่างการได้รับยาป้องกันอาการชัก
  7. จัดสิ่งแวดล้อมให้ปลอดภัย เงียบสงบ เอื้อต่อการพักผ่อน ได้แก่ ยกไม้กั้นเตียงขึ้นทุกครั้งหลังทำหัตถการ ใช้หมอนวางรอบเตียงป้องกันอุบัติเหตุ ดูแลให้บรรยากาศเงียบไม่มีเสียงรบกวน วางแผนการพยาบาลอย่างมีระบบ ให้การพยาบาลเท่าที่จำเป็น และทำให้เสร็จทีเดียว เพื่อลดการเข้าไปรบกวนมารดาในการทำหัตถการบ่อยๆ ครั้ง
  8. เฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงอย่างใกล้ชิด และต่อเนื่องตลอดเวลา พร้อมทั้งรายงานแพทย์หากพบความผิดปกติ

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 2 หญิงตั้งครรภ์เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ HELLP Syndrome เนื่องจากมีภาวะครรภ์เป็นพิษ (severe preeclampsia)

ข้อมูลสนับสนุน :
Objective data (O.D.) :

  1. มีประวัติตั้งครรภ์ที่ 3 อายุครรภ์ 35 สัปดาห์
    Subjective data (S.D.) :
  2. ความดันโลหิตสูง 150-137/91-88 mmHg.
  3. ปัสสาวะมีสีเข้ม
  4. ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ วันที่ 01/94/65 พบความผิดปกติ คือ
  5. urine alb ได้ 1+
  6. lab PIH ได้แก่ UPCR ได้ 0.27 AST 197, Cr 0.53, ALT 212

วัตถุประสงค์ : เพื่อให้หญิงตั้งครรภ์ ไม่เกิดภาวะ HELLP Syndrome และบรรเทาการเกิดภาวะ severe pre-eclampsia

เกณฑ์การประเมินผล :

  1. สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ได้แก่ อุณหภูมิร่างกาย อยู่ในช่วง 36.5-37.4 องศาเซลเซียส อัตราการหายใจอยู่ในช่วง 18-24 ครั้ง/นาที อัตราการเต้นของชีพจรอยู่ในช่วง 60-90 ครั้ง/นาที ความดันโลหิตอยู่ในช่วง 90/69-130/90 mmHg.
  2. ระดับความรู้สึกตัว และความตื่นตัวทางระบบประสาท (Deep Tendon Reflex) ของหญิงตั้งครรภ์ ปกติ
  3. ไม่มีอาการ และอาการแสดงของภาวะที่ผิดปกติ เช่น ไม่มีเลือดออกตามไรฟัน ปัสสาวะมีสีปกติ
  4. ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติ ได้แก่ Liver Function Test เช่น BUN, Creatinine, AST, ALT, LDH

กิจกรรมการพยาบาล :

  1. สังเกต sign ของ severe preeclampsia ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว จุกแน่นลิ้นปี่
  2. บันทึกสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิต เพื่อประเมินสภาพมารดาทุก 15-30 นาที ถ้า SBP ≥ 160 mmHg. และ DBP ≥ 110 mmHg. ให้รีบทำการรายงานแพทย์
  3. บันทึก และสังเกตปริมาณของปัสสาวะ ทุก 1 ชั่วโมง ถ้า < 25 ml/hr. ให้รีบทำการรายงานแพทย์
  4. สังเกตอาการ เปลี่ยนแปลงอย่างใกล้ชิด ได้แก่ ระดับความรู้สึกตัว อาการ hyperreflexia อาการเลือดออกตามไรฟัน หรือจุดต่างๆ ของร่างกาย ปัสสาวะสีโค้ก
  5. สังเกตภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด (Abruptio placentae) โดย ประเมิน uterine contraction ฟัง Fetal heart sound ของทารก และ ประเมิน sign การลอกตัวก่อนกำหนดของรก เช้น มีเลือดออกทางช่องคลอด
  6. ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อประเมินความรุนแรงของโรค และความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ HELLP Syndrome เช่น RBC , platelet เพื่อดู เม็ดเลือดแดงแตกง่าย ทำให้เกิดภาวะซีด ระดับเอนไซม์ในตับในเลือดเพิ่มสูงขึ้น ทำให้ตัวเหลือง และเลือดออกง่ายจากภาวะเกร็ดเลือดต่ำ

การประเมินผล :

  1. สัญญาณชีพหลังทารกคลอด ได้แก่ BP 129-109/95-60 mmHg. BT 36.5-38.5 PR 90-128 ครั้ง/นาที RR 18 ครั้ง/นาที
  2. Deep Tendon Reflex ปกติ
  3. ไม่มีเลือดออกตามไรฟัน ปัสสาวะมีสีจางลง
  4. ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ วันที่ 02/04/65 พบ AST 307, ALT 273 และ Creatinine 0.55 วันที่ 03/04/65 พบ AST 196, ALT 239 และ Creatinine 0.54

การประเมินผล :

  1. หญิงตั้งครรภ์ไม่มีอาการปวดศีรษะ จุกแน่นลิ้นปี่ ไม่มีตาพร่ามัว ไม่เกิดภาวะชัก
  2. ความดันโลหิต 137/90 mmHg.
  3. ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ไม่ได้ติดตามต่อ
  4. หญิงตั้งครรภ์ได้รับยาป้องกันการชักตามแผนการรักษา

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 3 หญิงตั้งครรภ์มีโอกาสเกิดภาวะ Hypermagnesemia และอาการไม่พึงประสงค์จากการได้รับยา MgSO4 (MgSO4 toxicity)

ข้อมูลสนับสนุน :
Objective data (O.D.) :

  1. หญิงตั้งครรภ์ที่ 3 อายุครรภ์ 35 สัปดาห์
    Subjective data (S.D.) :
  2. ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น severe preeclampsia และได้รับยา MgSO4 เพื่อป้องกันการชัก

วัตถุประสงค์ : เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อน อาการที่ไม่ถึงประสงค์ จากการได้รับยา MgSO4 (MgSO4 toxicity) และบรรเทาความไม่สุขสบายจากการได้รับยา

เกณฑ์การประเมินผล :

  1. สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ โดยเฉพาะ อัตราการการหายใจ ไม่น้อยกว่า 16 ครั้ง/นาที
  2. ปัสสาวะออกไม่น้อยกว่า 30 ml/hr.
  3. Deep Tendon Reflex absent
  4. Magnesium level อยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ อยู่ระหว่าง 4.8-8.4 mg/dl

กิจกรรมการพยาบาล :

  1. อธิบายให้ผู้คลอด และญาติเข้าใจถึงเหตุผล และขั้นตอนการให้ยา รวมทั้งผลข้างเคียงที่อาจเกิดได้จากยา เช่น อาการร้อนบริเวณที่ฉีด ร้อนวูบวาบทั่วตัว รวมทั้งอาจมีอาการคลื่นไส้ อาเจียนขณะได้รับยา
  2. จัดท่าให้ผู้คลอดนอนตะแคงซ้าย
  3. ดูแลความสุขสบายของผู้คลอด เช่น เช็ดตัว ประคบด้วยผ้าเย็น เพื่อบรรเทาอาการร้อนวูบวาบ
  4. Maintain electronic fetal monitoring ทุก 2-4 ชั่วโมง เพื่อประเมิน fetal distress
  5. ควบคุมให้ได้รับปริมาณยาให้ 50% MgSO4 10 g. ผสมใน 5% D/W 1,000 ml. ให้หยดเข้าหลอดเลือดดำ ควบคุมการหยดโดยใช้ Infusion pump ในอัตรา 100 ml/hr เพื่อให้ได้ปริมาณยาตามแผนการรักษา และเนื่องจากเป็นยาในกลุ่ม High Alert Drug
  6. ปฏิบัติตามแนวทางเพื่อป้องกันอาการไม่พึงประสงค์จากยา ดังนี้
  7. ทำการวัด และประเมินสัญญาณชีพทุก 15 นาที 2 ครั้ง 30 นาที 2 ครั้ง และทุก 1 ชั่วโมง และก่อนให้ยา dose ต่อไป
  8. ประเมินอัตราการหายใจทุก 1 ชั่วโมง ถ้าอัตราการหายใจน้อยกว่า 16 ครั้ง/นาที ต้องหยุดให้ยา และทำการรายงานแพทย์
  9. ใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้ และทำการบันทึกปริมาณปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง ถ้าปัสสาวะออกน้อยกว่า 30 mm. หรือภายใน 3 ชั่วโมง ออกน้อยกว่า 100 mm. ให้ทำการรายงานแพทย์
  10. ประเมินปฏิกิริยาตอบสนองเฉียบพลัน (deep tendon reflex) ทุก 1 ชั่วโมง ถ้าน้อยกว่า 1+ ต้องรายงานแพทย์ทันที หรือเท่ากับ 0 ต้องหยุดยาทันที
  11. จัดเตรียมยา antidote ได้แก่ 10% Calcium Gluconate 10 ml.
  12. Monitor magnesium level ทุก 4 ชั่วโมง ให้อยู่ในช่วง 4.8-8.4 mg/dl
  13. เตรียมอุปกรณ์ฉุกเฉิน ให้พร้อมใช้ เพื่อช่วยฟื้นคืนชีพ

การประเมินผล :

  1. หลังได้รับยา MgSO4 30 นาที อัตราการหายใจ 18 ครั้ง/นาที หลังได้รับยา 1 ชั่วโมง อัตราการหายใจ 18 ครั้ง/นาที
  2. หลังได้รับยา 1 ชั่วโมง มีปัสสาวะออก 25 mm/hr.
  3. หลังได้รับยา MgSO4 ไม่ได้ประเมิน DTR
  4. Magnesium level วันที่ 02/04/65 ได้ 5.1

ข้อวินิจทางการพยาบาลข้อที่ 4 หญิงตั้งครรภ์เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด เนื่องจากภาวะ severe preeclampsia

ข้อมูลสนับสนุน :
Objective data (O.D.) :

  1. หญิงตั้งครรภ์ อายุ 20 ปี (teenage pregnancy)
  2. หญิงตั้งครรภ์ที่ 3 อายุครรภ์ 35 สัปดาห์
    Subjective data (S.D.) :
  3. หญิงตั้งครรภ์มีความดันโลหิตสูง 150-137/91-88 mmHg.
  4. ผลตรวจทางช่องคลอด PV ปากมดลูกเปิด 2 cm. Effacement 50% Station -1 MI
  5. ผลตรวจการหดรัดตัวของมดลูก I = >10’, D และ Int = No contraction

วัตถุประสงค์ : เพื่อเฝ้าระวังทารกในครรภ์

เกณฑ์การประเมินผล :

  1. FHS อยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ อยู่ระหว่าง 110-160 ครั้ง/นาที
  2. การหดรัดตัวของมดลูกสม่ำเสมอ คือ ความถี่ในการหดรัดตัวของมดลูกประมาณ 2-5 ครั้ง ใน 10 นาที ความนาน 60-90 วินาที
  3. การตรวจทางช่องคลอด พบการเปิดของปากมดลูกอยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ ระยะปากมดลูกเปิด ครรภ์หลังใช้เวลาประมาณ 7-9 ชั่วโมง ระยะเบ่งคลอด ครรภ์หลังใช้เวลาประมาณ 30 นาที

กิจกรรมทางการพยาบาล :

  1. เตรียมทำการรายงานกุมารแพทย์ และเตรียมเครื่องมือ เครื่องช่วยชีวิต และเตรียมทีมชำนาญการดูแลทารกแรกคลอดก่อนกำหนดให้พร้อม
  2. ให้ข้อมูลผู้คลอด และญาติ ทราบถึงสาเหตุของการคลอดก่อนกำหนด ความจำเป็นต้องยุติการตั้งครรภ์ และสภาพทารกในครรภ์
  3. ดูแลให้ผู้คลอดนอนพักบนเตียง ห้ามลุกจากเตียง หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่ไม่จำเป็น และดูแลให้การช่วยเหลือตามกิจวัตร ที่ผู้คลอดต้องการ
  4. ทำการประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ทุก 1 ชั่วโมง และ On EFM เป็นระยะ
  5. ทำการประเมิน uterine contraction อย่างสม่ำเสมอ
  6. ดูแลให้ได้รับ Dexamethasone 6 mg. 1 dose ตามแผนการรักษาของแพทย์ พร้อมทั้งสังเกตอาการแทรกซ้อนจากการได้รับยา

การประเมินผล :

  1. FHS สม่ำเสมอ อยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ 135-150 ครั้ง/นาที
  2. ผลการหดรัดตัวของมดลูกไม่สม่ำเสมอ
  3. ผลการตรวจทางช่องคลอดเท่าเดิม คือ PV ปากมดลูกเปิด 2 cm. Effacement 50% Station -1 MI

ข้อมูลสนับสนุน :
Objective data (O.D.) :

  1. หญิงตั้งครรภ์ที่ 3 อายุครรภ์ 35 สัปดาห์
    Subjective data (S.D.) :
  2. ได้รับการวินิจฉัยเป็น severe preeclampsia ทำให้การไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงรกได้น้อยลง
  3. ผู้คลอดได้รับยา MgSO4 ก่อนคลอด

วัตถุประสงค์ : เพื่อให้ทารกแรกคลอดไม่เกิดภาวะขาดออกซิเจน

เกณฑ์การประเมินผล :

  1. ผลการประเมินผลการประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์ด้วยเครื่องติดตามการเต้นของหัวใจ และการหดรัดตัวของมดลูก (Electronic Fetal Monitoring: EFM) ปกติ
  2. ทารกแรกเกิดมีคะแนน APGAR Score ที่ 1 นาทีมากกว่า 7 คะแนน

กิจกรรมการพยาบาล :

  1. จัดให้นอนในท่าตะแคงซ้าย เพื่อลดการกดทับที่บริเวณเส้นเลือด inferior venacava ทำให้เลือดสามารถไหลเวียนเพิ่มขึ้นที่มดลูก และรก
  2. ดูแลให้ออกซิเจนผ่านทาง Nasal cannula 5 LPM เพื่อให้ทารกได้รับออกซิเจนเพิ่มขึ้น
  3. บันทึกเสียงหัวใจทารก ทุก 15 นาที เพื่อประเมินสภาพทารกในครรภ์ ถ้ามากกว่า 160 ครั้ง/นาที หรือน้อยกว่า 120 ครั้ง/นาที หรืออัตราการเต้นไม่สม่ำเสมอ รายงานสูติแพทย์ให้ทราบ
  4. เตรียมอุปกรณ์ในการช่วยฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิดให้พร้อมใช้ หากทารกแรกเกิดมีภาวะขาดออกซิเจนหรือต้องมีการช่วยฟื้นคืนชีพ
  5. ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกทุก 30 นาที เพื่อประเมินภาวะมดลูกหดรัดตัวไม่คลาย (tetanic contraction)
  6. ประสานกับหอผู้ป่วยทารกแรกเกิด เพื่อส่งต่อทารกไปดูแลอย่างต่อเนื่อง

การประเมินผล :

  1. ผลการประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์ด้วยเครื่องติดตามการเต้นของหัวใจ และการหดรัดตัวของมดลูก (Electronic Fetal Monitoring : EFM) ปกติ มีอัตราการเต้นของหัวใจ เต้นสม่ำเสมอ 130-150 ครั้ง/นาที
  2. ทารกคลอดเวลา 20.38 น. เพศชาย น้ำหนัก 2,350 กรัม APGAR Score ที่ 1 นาทีเท่ากับ 8 คะแนน ที่ 5 นาที เท่ากับ 9 คะแนน

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 6 ทารกในครรภ์เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ Fetal distress เนื่องจากมารดามีภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์

ข้อสมูลสนับสนุน :
Objective data (O.D.) :

  1. หญิงตั้งครรภ์ที่ 3 อายุครรภ์ 35 สัปดาห์
  2. หญิงตั้งครรภ์ อายุ 20 ปี (teenage pregnancy)
    Subjective data (S.D.) :
  3. หญิงตั้งครรภ์มีความดันโลหิตสูง 150-137/91-88 mmHg.
  4. ผลตรวจทางช่องคลอด PV ปากมดลูกเปิด 2 cm. Effacement 50% Station -1 MI
  5. ผลตรวจการหดรัดตัวของมดลูก I = >10’, D และ Int = No contraction

วัตถุประสงค์ : เพื่อให้ทารกในครรภ์ไม่เกิดภาวะ fetal distress

เกณฑ์การประเมินผล :

  1. FHS อยู่ในเกณฑ์ปกติ คืออยู่ระหว่าง 110-160 ครั้ง/นาที

กิจกรรมการพยาบาล :

  1. ดูแลให้ nasal cannula 5 LPM และแนะนำนอนตะแคงซ้าย เพื่อหลีกเลี่ยงการกดทับของหลอดเลือด เพิ่มการไหลเวียนโลหิตไปยังมดลูก ทำให้เลือดไปเลี้ยงมดลูก และรกเพิ่มขึ้น ทารกได้รับออกซิเจนมากขึ้น
  2. ติดเครื่อง external fetal monitoring อย่างต่อเนื่อง เพื่อประเมิน และบันทึกลักษณะอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ การหดรัดตัวของมดลูก และเตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพทารกให้พร้อม
  3. ประเมินการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ ถ้าพบว่าอัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 110 ครั้ง/นาที หรือมากกว่า 160 ครั้ง/นาที ให้รีบรายงานแพทย์ทันทีเนื่องจากทารกในครรภ์อาจมีภาวะ fetal distress
  4. สังเกตลักษณะสีของน้ำคร่ำ เพื่อประเมินโอกาสเสี่ยงในการเกิดภาวะ fetal distress ถ้าพบน้ำคร่ำมีลักษณะปนขี้เทาที่ข้นมากขึ้น ให้รีบทำการรายงานแพทย์

การประเมินผล :

  1. FHS สม่ำเสมอ 130-150 ครั้ง/นาที

ซักประวัติ

ปฏิเสธการเจ็บป่วยในอดีต ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว บิดามีประวัติเป็น DM มีประวัติการรักษาตัวในโรงพยาบาลเมื่อปี 2553 ด้วยโรคไข้เลือดออก ปฏิเสธประวัติการผ่าตัด แพ้ยา แพ้อาหาร สูบบุหรี่ และการใช้ยา มีน้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ 65 กิโลกรัม BMI 27.1 (น้ำหนักเพิ่มขึ้น 19 กิโลกรัม)

ประวัติการตั้งครรภ์ และการคลอดในอดีต :

ครรภ์แรก criminal abortion เมื่อปี 2560 ที่คลินิค at GA 4 wks S/P Dilation and curettage (D&C) (ทำแท้งแบบขูดมดลูก)

ครรภ์ที่ 2 criminal abortion เมื่อปี 2561 ที่คลินิค at GA 8 wks S/P Dilation and curettage (D&C) (ทำแท้งแบบขูดมดลูก)

ประวัติการตั้งครรภ์ปัจจุบัน :

ตั้งครรภ์ที่ 3 อายุครรภ์ได้ 35 สัปดาห์ มาโรงพยาบาลเพื่อทำการตรวจตามนัด แรกรับความดันโลหิตสูง 150/88 mmHg. ไม่มีอาการปวดศีรษะ ตาไม่พร่ามัว ปัญหาที่พบในระหว่างตั้งครรภ์ คือ ผลตรวจ urine alb ได้ +1 และผลตรวจ 50 g. GCT ได้ 141 เมื่อมาฝากครรภ์ในครั้งที่ 5 วันที่ 25/03/65 ได้รับยา Home Med เป็นยาเดิม คือ Caltab 1x1 po. pc. และ Nataral 1x1 po. pc. จากนั้นให้นัดเพื่อทำการ Follow up อีก 1 อาทิตย์ และทำ 100 g. OGTT เมื่อมาฝากครรภ์ในครั้งที่ 6 วันที่ 01/04/65 ผลตรวจ urine alb ได้ +1 ความดันโลหิตสูง 149/91, 145/88 และ 132/90 ทำ 100 g. OGTT ได้ 76, 162, 132, 126 (ปกติ) ไม่มีอาการปวดหัว ไม่มี sign ของ Pregnancy-induced hypertension (PIH) แพทย์ให้ส่ง lab PIH ได้แก่ UPCR ได้ 0.27 AST 197, Cr 0.53, ALT 212 และ U/S : SVF, EFW 2653 g., AFI 8.6 cm. placenta mid, ant จึงพิจารณาให้ Admit LR

สัญญาณชีพแรกรับ :

อุณหภูมิ 36.8 องศาเซลเซียส, ชีพจร 112 ครั้ง/นาที, หายใจ 18 ครั้ง/นาที, ความดันโลหิต 150/88 มิลลิเมตรปรอท Pain score 0 คะแนน Oxygen saturation 99

ผลตรวจครรภ์ :

HF ¾ above umbilical, Vertex presentation, HF, OL, FHS 158 bpm.

ผลตรวจทางช่องคลอด :

PV ปากมดลูกเปิด 2 cm. Effacement 50% Station -1 MI

ผลตรวจการหดรัดตัวของมดลูก :

I = >10’, D และ Int = No contraction

ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ :

Urine Analysis

Albumin (UA) = 1+ มีโปรตีนรั่วในปัสสาวะ

Liver Function Test

BUN = 5.0 ต่ำกว่าปกติ

Creatinine = 0.53

AST (SGOT) = 197

ALT (SGPT) = 212

LDH = 223

Protein = 50.7

ผลตรวจอื่นๆ

เมื่ออายุครรภ์ 35 wk. ทำ OGTT = 76, 162, 132, 126

Lab PIH ผลตรวจ UPCR = 0.27, AST = 197, ALT = 212 (ผิดปกติ), Cr = 0.53

U/S : SVF, EFW = 2653 g., AFI = 8.6 cm

พยาธิสภาพ

ชนิดของความดันโลหิตสูง

  1. Pregnancy induced bypertension: PIH เกิดขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ หลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ และหายไปหลังคลอด แบ่งออกเป็น 3 ชนิด

1.1 Gestational hypertension ความดัน โลหิตสูงอย่างเดียว

1.2 Pre-cclampsia มีความดัน โลหิตสูงร่วมกับมีโปรตีนในปัสสาวะ จำแนกเป็น Mild pre-cclampsia และ Severe pre-eclampsia

1.3 Eclampsia มีอาการชักร่วมด้วยเกิดจากความดันโลหิตสูงในราย Pre-cclampsia หรือ Pregnancy aggravated hypertension

  1. Pregnancy aggravated hypertension มีความดัน โลหิตสูงตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ แบ่งออกเป็น 2 ชนิด

2.1 Chronic hypertension เกิดขึ้นก่อนตั้งครรภ์ หรือก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ วินิจฉัยพบความดันโลหิดสูงระหว่างการตั้งครรภ์ และยังคงอยู่เกิน 42 ชั่วโมงหลังคลอด

2.2 Chronic hypertension with superimposed PIH มีความดัน โลหิตสูงมาก่อน และมีพัฒนาการของ Pre-eclampsia และ Eclampsia

ปัจจัยเสี่ยง

click to edit

  1. มักพบในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุน้อยกว่า 18 ปี
  1. สามารถถ่ายทอดทางพันธุกรรมได้
  1. ผู้มีฐานะทางเศรษฐกิจต่ำพบอุบัติการณ์สูงกว่า
  1. ผู้ที่ขาดอาหาร แคลเซียม โปรตีน เหล็ก วิตามิน
  1. ผู้ที่เป็นโรคเรื้อรัง เช่น เบาหวาน โรคหลอดเลือด โรคไต อ้วน นอกจากนี้ยังพบในรายทารกบวมน้ำ (Hydrop fetalis)

เกิดจากการหดเกร็งของหลอดเลือด (Vasospasm) เป็นพยาธิสภาพอย่างแรกที่เกิดขึ้นในภาวะความดันโลหิตสูงในหญิงตั้งครรภ์ มีผลทำให้แรงต้านการไหลเวียนของโลหิตมีมากขึ้น นอกจากนี้ยังพบว่า angiotensin II ที่กระตุ้นให้เส้นเลือดหดรัดตัวยังทำให้ endothelial cell มีการหดรัดตัวมากขึ้นจึงทำให้ endotheial ถูกทำลายจนกระทั่งเกล็ดเลือด และ filrinogen ถูกทำลายจนลดน้อยลง พลาสมารั่วออกนอกเส้นเลือดมากขึ้น นอกจากนี้การหดเกร็งของหลอดเลือดยังมีผลให้เซลล์บริเวณรอบๆ เส้นเลือดที่หดรัดตัวขาดออกซิเจนจนเกิดภาวะเลือดออก และเกิดเนื้อตาย

ภาวะแทรกซ้อน

ต่อมารดา

ต่อทารก

อันตรายจากภาวะชักอาจทำให้หญิงตั้งครรภ์เสียชีวิต

ภาระหัวใจทำงานล้มเหลว

เสียเลือดและช็อก จากรกลอกตัวก่อนกำหนด และตกเลือดหลังคลอด

เกิดกาวะ HELLP syndrome และภาวะ DIC มักพบในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็น severe pre-cclampsia

ภาวะไตวายเฉียบพลัน

การกลับไปเป็นความดัน โลหิดสูงซ้ำอีกในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป

รกเสื่อมทำให้แท้งหรือทารกเสียชีวิตในครรภ์ได้

คลอดก่อนกำหนดเนื่องจากออกซิเจนไปเลี้ยงรกไม่เพียงพอทำให้รกเสื่อมเร็ว

รกลอกตัวก่อนกำหนดทำให้ทารกขาดออกซิเจน และอาหารทำให้เสียชีวิตได้

ทารกเจริญเติบโตช้ในครรภ์ เนื่องจากได้รับสารน้ำ สารอาหารไม่เพียงพอ

ทารกที่คลอดออกมาอาจมีภาวะแทรกช้อนได้แก่ ขาดออกซิเจนเรื้อรัง ภาวะแทรกช้อนจากการคลอด

ก่อนกำหนด หรือถ้าทารกได้รับแมกนีเซียมซัลเฟตในระยะคลอดมากเกินอาจเกิดภาวะ Hypermagnesemia

การรักษา

มีโอกาสเกิดภาวะ ชักได้สูง ควรป้องกันการ ชักโดยการให้ยาแมกนีเซียมซัลเฟต ภายหลังให้แมกนีเซียมซัลเฟตเป็นเวลา 46 ชั่วโมง ทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดโดยเร็วโดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์ ในกรณีที่ผู้คลอดเจ็บครรภ์ และสามารถคลอดได้ ควรพิจารณาให้คลอดทางช่องคลอด ในกรณีผู้คลอดไม่เจ็บครรภ์ หรือเจ็บครรภ์แต่ไม่น่าจะคลอดได้ หรือมีข้อบ่งชี้ควรพิจารณาให้ผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ในกรณีอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ อาจพิจารณาการให้ corticosteroid เพื่อเร่งความพร้อมของปอดทารกหากไม่มีข้อบ่งห้าม และให้คลอดภายหลัง 48 ชั่วโมงได้ โดยต้องมีการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนอย่างใกล้ชิด

กรณีศึกษา : ได้รับยา MgSO4 เพื่อป้องกันการชัก

กรณีศึกษา : เป็นความดันโลหิตสูงแบบ Pre-eclampsia ได้รับการวินิจฉัยโรคเป็น severe pre-eclampsia

แผนการรักษา

วันที่ 01/04/65 เวลา 13.30 น. แพทย์ให้ Admit LR และทำการ Shave perineum เพื่อเตรียมคลอด จากนั้น 14.00 น. แพทย์ให้ Dexamethasone 6 mg IM stat และเจาะ DTX stat ได้ 86 ให้ On EFM 20 mins then continue monitoring และ NPO ให้สารน้ำเป็น 50% MgSO4 4 amp+5%DW 32 ml IV slow push, 50% MgSO4 20 gm+5%DW 460 ml IV drip infusion pump rate 50 ml/hr (2 g/hr) และ RLS 1000 ml IV rate 50 ml/hr (total IV 100 ml/hr) จากนั้นให้ เตรียม 10% Calcium gluconate 10 ml พร้อมใช้ ให้ Retained foley’s catheter และ Record V/S q 15 min until stable then q 30 min for 1 hr then q 1 hr และ Record urine output q 1 hr จากนั้นให้ Observe patellar reflex q 4 hr และให้เป็น Mg level q 4 hr after loading dose ให้ทำการ Notify เมื่อ SBP ≥ 160, DBP ≥ 110 mmHg, RR < 14 /min, absent patellar reflex และ urine output < 25 ml/hr ให้ทำการ Observe clinical เช่น ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว จุกแน่นลิ้นปี่ จากนั้นเมื่อเวลา 14.30 น. ได้ให้ Syntocinon 10 U+5%DN/2 1000 ml IV drip infusion pump rate 12 ml/hr keep good UC และเวลา 19.50 น. ให้เบิก Cefazolin 2 g IV ไป OR ด่วน และทำการ set Lt. C/S due to severe preeclampsia

อาการปัจจุบันเมื่อเกิดปัญหา

หญิงตั้งครรภ์ G3P0A2 GA 35 wk by date ไม่มีอาการปวดศีรษะ ตาไม่พร่ามัว ไม่มีจุกแน่นลิ้นปี่ เมื่ออายุครรภ์ได้ 16 wks. BS 50 gm. = 114, เมื่ออายุครรภ์ได้ 25 wks. BS 50 gm. = 140 ได้รับการแนะนำให้ควบคุมอาหาร, เมื่ออายุครรภ์ได้ 26 wks. OGTT = 78, 141, 128, 125, เมื่ออายุครรภ์ 34 wks. 50 g. GCT = 141, เมื่ออายุครรภ์ 35 wks. OGTT = 76, 162, 132, 126 ผล UPCR = 0.27, Cr = 0.53, AST = 197, ALT = 212, U/S : SVF, EFW = 2,653 g., AFI = 8.6 cm. ได้รับยาที่มีผลต่อการแข็งตัวของมดลูกก่อนคลอด ได้แก่ MgSO4 ไม่พบอาการข้างเคียงจากการได้รับยา แต่มีภาวะระยะเวลาการคลอดยาวนาน (Prolong labor) และมีภาวะ Pre-eclampsia ประกอบกับหญิงตั้งครรภ์มีอายุครรภ์คลอดก่อนกำหนด รวมทั้งปัจจัยสนับสนุน คือ Teenage pregnancy ได้รับการวินิจฉัยเป็น Severe Pre-eclampsia แพทย์จึงให้ Admit LR