ประวัติการเจ็บป่วย

• อาการสำคัญ : นัดมา induction of labor

• ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน : มาตามนัด induction of labor 1 ชม.ก่อนมาโรงพยาบาลรับใหม่ที่ มภร 17 ไม่มีอาการเจ็บครรภ์ ไม่มีน้ำเดิน ไม่มีมูกเลือด ไม่มี contraction ลูกดิ้นดีกว่า 10 ครั้ง/วัน ไม่มีจุกแน่นลิ้นปี่ ไม่มีตาพร่ามัว ไม่มีปวดหัว ไม่มีแขนขาหน้าบวม ได้รับการเร่งคลอด โดยเหน็บ Cytotec (200mcg) 1/8 tab และได้รับ 5% DN/2 100 ML + oxytocin 10 unit IV drip stat 16 ml/hr

  
  

  30 นาที เวลา 00:15 น. ก่อนย้ายไปห้องคลอด มีอาการเจ็บครรภ์ มีน้ำเดิน มีมูกเลือด ลูกดิ้นดีกว่า 10 ครั้ง/วัน ไม่มีจุกแน่นลิ้นปี่ ไม่มีตาพร่ามัว ไม่มีปวดหัว ไม่มีแขนขาหน้าบวม

  
  

• ประวัติการเจ็บป่วยของตนเอง : - GDM A2 diagnosed at GA 28 wks by date on Gensulin 12-0-0-12 unit withNovorapid 0-8-6 unit

• ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว : บิดาเป็น เบาหวาน (DM)
• ประวัติการผ่าตัด : มีประวัติ Hysteroscopic polypectomy ผ่าตัดติ่งเนื้อผ่านส่องกล้องในโพรงมดลูก (23/03/64)

Preg 24 wks คัดกรองเบาหวานเนื่องจากบิดาเป็นเบาหวานและหญิงตั้งครรภ์อายุมากกว่า 30 ปี โดยดื่มน้ำตาลกลูโคส BS 50gm-1hr = 158 mg/dl แพทย์จึงนัด 4 wks เพื่อเจาะ OGTT

Preg 28 wks (วันที่ 20 ม.ค. 65) เจาะ OGTT = 90,189,162,130 ส่งปรึกษาอายุรกรรม แพทย์ให้ควบคุมอาหารและสอน SMBG keep 70-95 mg/dl , โดย 1hr PP (เจาะเลือดหลังรับประทานอาหาร 1 ชั่วโมง) นัดมา F/U ตามนัดในวันที่ 3 ก.พ. 65

Preg 30 wks (วันที่ 3 ก.พ. 65) SMBG เกินค่าที่แพทย์กำหนด 1hr PP = 110-140 mg/dl จึงแนะนำควบคุมอาหารและให้ NPH 12-0-0-12 (9.00,21.00 น.) นัดพบแพทย์ซ้ำ 1 wks (10 ก.พ. 65)

Preg 31 wks (วันที่ 10 ก.พ. 65) ค่า SMBG ยังเกินค่าที่แพทย์กำหนด แพทย์จึงสั่งเพิ่ม NV 0-6-0 unit ( เที่ยง )

Preg 32 wks (วันที่ 17 ก.พ. 65) ค่า SMBG ยังเกินค่าที่แพทย์กำหนด แพทย์จึงสั่งเพิ่ม NV 0-6-6 unit ( เที่ยง,เย็น )

Preg 37 wks (วันที่ 21 มี.ค. 65) แพทย์ปรับ NV 0-8-6 unit ( เที่ยง,เย็น ) และแนะนำการใช้ teleconsultation app และนัดมา induction of labor ชักนำให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอด วันที่ 3 พ.ค. 65

Preg 38+3 wks (วันที่ 3 มี.ค. 65) เวลา 20:00 น. ที่ตึกมภร ชั้น 17 แพทย์เหน็บ cytotec (200ไมโครกรัม) 1/8 tabและได้รับ 5% DN/2 100 ML + oxytocin 10 unit IV drip stat 16 ml/hr เพื่อชักนำการคลอด 30 นาทีก่อนย้ายมาห้องคลอด ผู้ป่วยมีอาการเจ็บครรภ์ มีน้ำเดิน มีมูกเลือด ลูกดิ้นดีกว่า 10 ครั้ง/วัน ไม่มีจุกแน่นลิ้นปี่ ไม่มีตาพร่ามัว ไม่มีปวดหัว ไม่มีแขนขาหน้าบวม

แรกรับที่ LR

• ABD : FH ¾ > Vx, Head engagement , Position OR, FHS 150 bpm
• PV : 3cm, EFF 100%, Station 0, ML clear
• Contraction: Interval = 5 min, Duration = 30 sec, Intensity ++
• Pain score 6 คะแนน

1. Arrest or prolonged second stage of labor
2. Hypotonic uterine contraction แรงการหดรัดตัวน้อย
3. อ่อนเพลีย ไม่มีแรงเบ่งหรือเบ่งไม่ดี ปากมดลูกเปิด 8-10 cm.
4. มีโรคแทรกซ้อน เช่น heart ปอด ความดันโลหิตสูง severe pain
5. Malrotation of fetal head เช่น ท่า OP, OT
6. Fetal distress ไม่รุนเเรง

• มารดามีแรงเบ่งน้อบ เบ่งออกเสียง ดิ้นไปมา
• ปากมดลูก Fully dilated
• ผู้ป่วยมี severe pain
  

1. Absolute CPD
2. ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ เช่น face, breech, transverse lie
3. อายุครรภ์น้อยกว่า 34 wks
4. Fetal distress รุนแรง ต้องช่วยคลอดโดยเร็ว
5. Prolapsed cord
6. ศีรษะทารกอยู่สูงเหนือทางเข้าช่องเชิงกราน
7. ทารกมีขนาดใหญ่
8. ทารกทำ fetal scalp blood sampling

1. ถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว
2. ต้องทราบว่าทารกอยู่ในท่าไหน
3. มีempty bladder และ rectum
4. ปากมดลูกต้องเปิด 8-10 เซนติเมตร

กฎเหล็ก

1. ระยะเวลาที่ถ้วยจับศีรษะไม่เกิน 30 นาที
2. จำนวนครั้งที่ถ้วยหลุดไม่เกิน 3 ครั้ง
3. ระดับความดันไม่เกิน 0.8 กก./ตร.ซม.
4. แนวของการดึงต้องตั้งฉากกับถ้วย
5. ต้องดึงพร้อมกับ contraction และแรงเบ่ง
6. ทิศทางการดึงต้องปรับเปลี่ยนตามช่องทางคลอด
7. ถ้าดึงแล้วศีรษะไม่เคลื่อนตาม ควรยุติ
8. ไม่ใช้เครื่องดูดสูญญากาศเพื่อหมุนศีรษะทารก

F/E

• มารดาไม่มีแรงเบ่ง อ่อนเพลีย ทารกอยู่ท่าปกติและท่าก้นยกเว้น CPD แต่ Fully dilated STT=0 ถึง +2 EFF=100%
• ส่วนนำทารกอยู่สูงเหนือทางเข้าช่องเชิงกราน
• ทารกไม่สามารถหมุนศีรษะเองจน sagittal suture อยู่ในแนวตรง
• ต้องรีบช่วยคลอดให้เร็วที่สุดไม่ต้องรอการหดรัดตัวของมดลูกและอุปกรณืไม่มาก หากนานอาจ Fetal distress ได้
• มีอันตรายต่อมารกน้อยกว่า แต่มีผลต่อมารดามากกว่าเนื่องการตกเลือดและติดเชื้อ และการฉีกขาดของแผลฝีเย็บ
• ผู้ทำคลอดต้องมีความชำนาญอย่างมาก

V/E

• มารดาไมีเเรงเบ่ง อ่อนเพลีย ทารกอยู่ในท่าปกติเท่านั้นยกเว้น CPD
  PV = 8-10cm.
• ศีรษะทารกมีการหมุนเกิดขึ้นเองจน sagittal suture อยู่ในแนวตรง
• ช่วยคลอดที่ต้องเวลาไม่เร่งรีบเพราะเตรียมอุปกรณ์และต้องรอการหดรัดตัวของมดลูกแต่ต้องไม่ส่งผลต่อมารดาและทารก หรือรอได้
• มีอันตรายต่อทารกมากกว่า แต่อันตรายต่อมารดาน้อยกว่า
• ผู้ทำคลอดไม่ต้องฝึกฝนมาก
  

วัตถุประสงค์

1. Extraction (ดึงศีรษะทารก)
2. Rotation (หมุนดีรษะทารท)
3. Compression (บีบศีรษะทารกให้ยุบ)
4. Vectis (ปรับทิศทางจอกของศีรษะ)
   

ด้านผู้ดลอด

1. Prolonged or Failure of progress in second stage
2. ผู้คลอดไม่ให้ความร่วมมือในการคลอด เช่น อ่อนเพลีย ไม่มีแรงเบ่ง ได้ยาระงับปวดมาก
3. Hypotonic UC
4. โรคแทรกซ้อน เช่น Heartปอด ความต้นโลหิตสูง
   ด้านทารก
5. Fetal distress
6. ทารกอยู่ในท่าปกติเช่น OP
7. ส่วนนำเป็นก้น
8. การหมุนของศีรษะผิดปกติ(Abnormal rotation of head)
   

1. CPD
2. ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ เช่น ท่าหน้าท่าขวาง ยกเว้นท่ากันสามารถช่วยคลอดศีรษะด้วยคีม

ภาวะแทรกซ้อนต่อทารก

• มีการบาดเจ็บต่อ facial nerve แต่โดยทั่วไปมักหายได้เอง
• มีการบาดเจ็บต่อใบหน้าหรือหนังศีรษะของทารก ซึ่งถ้ามีบาดแผลรุนแรงอาจต้องการการเย็บแผลด้วย
• กะโหลกศีรษะหรือกระดูกใบหน้าแตก
  
  

ภาวะแทรกซ้อนต่อมารดา

• มีการฉีกขาดของช่องทางคลอด ดังนั้นจึงมีความจำเป็นที่จะต้องตรวจช่องทางคลอดตั้งแต่บริเวณปากมดลูก, ช่องคลอด, และแผลฝีเย็บ ในภายหลังการคลอดด้วย forceps ทุกครั้ง
• อาจทำให้เกิดมดลูกแตกได้ถ้ามีการช่วยคลอดหรือใส่คีมอย่างผิดวิธี
  

การพยาบาล
ก่อนทำ

1. อธิบายให้ผู้คลอดทราบ แนะนำการปฏิบัติตัว
2. เตรียมอุปกรณ์, จัดท่า, ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์
3. สวนปัสสาวะ
4. ฟัง FHS, สังเกต meconium stained

5. เตรียมอุปกรณ์ช่วยชีวิตทารกและรายงานกุมารแพทย์

   
   
   

   ขณะทำ

6. แนะนำมารดาหายใจเข้าออกช้า ๆ ขณะแพทย์ใส่เครื่องมือ
7. บอกให้ทราบเป็นระยะ อยู่เป็นเพื่อน ให้กำลังใจ
8. ดูแลให้ เV fluid และยาตามแผนการรักษา
9. ฟัง FHS เมื่อมดลูกคลายตัว และฟังทันทีเมื่อแพทย์ล็อคคีม
10. ประเมิน contraction และรายงานแพทย์ เพื่อให้แพทย์ดึงคืมขณะมดลูกหดรัดตัว
    หลังทำ
11. Record V /S, observe sign ของภาวะช็อค
12. Observe ลักษณะและปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอด
13. ดูแลให้ได้รับ IV fluid
14. ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก ถ้านิ่มให้คลึงทันทีและหาสาเหตุรายงานแพทย์
15. ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่าง
16. ตรวจลักษณะแผลฝืเย็บ และอวัยวะสืบพันธุ์
17. ดูแลทารกแรกเกิดทั่วไป สังเกตภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจาก F/E
    

• 00:30 น. ถุงน้ำคร่ำแตกหมด
• ทารกอยู่ในท่า OR
• 00:45 น. สวนปัสสาวะและอุจจาระ
• 02:45 น. Fully dilation

ทารกคลอดเวลา 03:11 น. Apgar scores 9, 10, 10 ทารกปกติไม่มีภาวะแทรกซ้อนเช่น cephalhematoma นน. 3570gm ยาว 53cm
รกคลอดเวลา 03.18 น. นน 680 gm normal รกไม่ค้างหรือขาด
BloodLose = 200 ml ไม่มีอาการหรืออาการแสดงของการตกเลือด
แผลฝีเย็บฉีกขาดระดับ 3 ฉีกขาดไปถึง Anal sphincter

ข้อบ่งชี้ทางทารก

• Fetal growth restriction โตช้าในครรภ์
• Premature rupture of membranes(PROM)
• Chorioamnionitis ภาวะถุงน้ำคร่ำอักเสบ
• Oilgohydramnios น้ำคร่ำน้อย
• Postterm pregnancy
• Abruptio placentae

• Fetal demise ทารกตายในครรภ์

  
  
  

  ข้อบ่งชี้ทางมารดา

• Hypertensive disorder in pregnancy (preeclampsia, eclampsia,CHT,PAH)
• Maternal medical problems ( DM , heart ,lung and renal disease)
• Distance from hospital ชนบทไกลจาก รพ.
• Advanced cervical dilatation in the absence of active labor
• Psychosocial indication สภาพจิตใจ

ต่อมารดา

• มดลูกแตกจากการหดรัดตัวที่มากหรือแรงเกินไป
• การคลอดที่เร็วเกินไป อาจทำให้ปากมดลูกหรือช่องคลอดฉีกขาดได้
• การติดเชื้อในโพรงมดลูกถ้าระยะเวลาตั้งแต่เจาะถุงน้ำจนกระทั่งคลอดนานเกินไป
  ต่อทารก
• ทารกขาดออกซิเจนจากมดลูกหดรัดตัวมากเกินไป
• สายสะดือย้อย

• เจือจาง oxytocin ในน้ำเกลือและให้ผ่านเครื่องปรับยาอัตโนมัติ (automatic infusion pump) เพื่อ จะได้ปริมาณยาที่ถูกต้องไม่คลาดเคลื่อน เช่น ผสม oxytocin 5 ยูนิตในน้ำเกลือ (เช่น 5 % dextrose) 1000 ml. เมื่อบริหารยา 3 drops/minute จะได้ oxytocin 5 m unit/minute แต่ถ้าผสม 10 units และให้ในจำนวนหยดเท่ากันก็จะได้ oxytocin 2 m unit/minute
• ควรปรับยาให้มีการหดรัดตัวของมดลูกใกล้เคียงกับการเจ็บครรภ์ตามธรรมชาติ คือ หดรัดตัวนาน 40-60 วินาที และหดรัดตัวทุก ๆ 2-3 นาที

ได้รับ 5% DN/2 100 ML + oxytocin 10 unit IV drip stat 16 ml/hr.

มีประวัติ GDM A2 diagnosed at GA 28 wks by date

• สตรีที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์และทารกจะเพิ่มความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน (เช่น ความดันโลหิตสูง ทารกตัวใหญ่) เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนบางครั้งเกี่ยวข้องกับการคลอดทารกตัวโต
• หญิงตั้งครรภ์มีภาวะน้ำตาลในเลืดสูงทำห้หลอเลือดเเข็งตัวกรส่งเลือดและออกซิเจนไปเลี้ยงส่วนต่างๆโดยเฉพาะทารกในครรภ์ไม่เพียงพอ อาจทำให้ทารก Fetal distress ได้ แพทย์หลายท่านแนะนำว่าควรการชักนำให้เจ็บครรภ์คลอดตอนครบหรือใกล้ครบกำหนด (37 ถึง 40 สัปดาห์) แทนการรอให้เจ็บครรภ์เองหรือจนตั้งครรภ์ 41 สัปดาห์

03/04/65 เวลา 20:00 น. ได้รับยา Cytotec (200 mcg) 1/8 tab PGE1 เหน็บทางช่องคลอด

04/04/65 เวลา 02:00 น. FHS drop 110-140 bpm
นอนตะแคงซ้าย
ให้ออกซิเจน cannula 5 lpm
5% DN /2 1000 ml IV 1000 ml / hr.

1. Pt.อายุ 34 ปี on Gensulin 12-0-0-12 unit with Novorapid 0-8-6 unit
2. บิดาเป็นเบาหวาน

มีแนวโน้มเป็น Hypoglycemia

• ติดตามค่าระดับน้ำตาลในกระแสเลือดทุก2ชั่วโมง
• สังเกตอาการอย่างใกลัชิด
• ดูแลให้งดน้ำและอาหารทางปาก และ
  ให้ได้รับสาน้ำตามแผนการรักษาคือ 5% DN /2 IV 1000 ml/hr.

• เจาะน้ำตาลจากปลายนิ้ว (DTX) แรกรับ = 72 mg/dl
  ดูแลให้ได้รับ 5% DN /2 IV 1000 ml/hr.
• order เจาะ DTX ทุก 2 ชั่วโมง (คลอดก่อน)
  

1.ทารกในครรภ์มีโอกาสเกิดภาวะพร่องออกซิเจน Fetal distress

3.ผู้คลอดเสี่ยงต่อ Hypo/Hyperglycemia
เนื่องจากมารดาเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์

4.มารดามีโอกาสเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากมีแผลในโพรงมดลูก และแผลฝีเย็บ

5.มารดาหลังคลอดเสี่ยงต่อการติดเชื้อในโพรงมดลูก และแผลฝีเย็บเนื่องจากคลอดด้วยเครื่องดูดสุญญากาศ

2.เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น มดลูกแตก หรือ fetal distress เนื่องจากได้รับยาเร่งคลอด