Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

GDM A2 with Induction with Poor maternal effort, ทฤษฎี, ผู้ป่วย, ผู้ป่วย,…

- - - - กลุ่มความเสี่ยงสูง ได้แก่
        
        อายุ 30 ปีขึ้นไป
        
        เคยมีประวัติ gestational diabetes
        
        BMI > 27
        
        มีญาติสายตรงเป็นเบาหวาน
        
        ตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวมากกว่าหรือเท่ากับ 1+
        
        มีประวัติคลอดบุตรน้ำหนัก> 4,000 g, DFIU
        7.PIH / มีประวัติ HT
        
        ตั้งครรภ์แฝดน้ำ
        
        ภาวะแทรกซ้อน
        
        ผลต่อมารดา ; การแท้งบุตร ,การติดเชื้อ , PIH,
        รกเสื่อม,คลอดยากเพราะทารกตัวใหญ่กว่าปกติ
        
        ผลต่อทารก ; IUGR,คลอดก่อนกำหนด, ทารกตายระหว่างคลอดและหลังคลอด, Hypoglycemia หลังทารกคลอด
        ภาวะตัวเหลืองในทารกสูงขึ้น
        
        การดูแลระหว่างคลอด
        
        เจาะน้ำตาลจากปลายนิ้ว (DTX) แรกรับ
        DTX < 100 mg/dl :5%D/N/2 หรือ 5%D/NSS intravenous infusion ไม่ต้องฉีดinsulin
        DTX >100 mg/dl : เริ่ม regular (short-acting) insulin หยดเข้าหลอดเลือดดำ โดยให้ผ่าน infusion pump
        
        เจาะ DTX ทุก 1 - 2 ชั่วโมง
        
        การดูแลหลังคลอด
        
        ผู้ป่วย GDMA2 ให้งดอินซูลินได้ตลอดไปเพราะส่วนใหญ่ระดับน้ำตาลในเลือดจะลดลงสู่ระดับปกติหลังคลอด
        
        ผู้ป่วยเบาหวานมาก่อนตั้งครรภ์ ให้งดอินซูลินชั่วคราวติดตามระดับน้ำตาลในเลือดทุก 4 - 6 ชั่วโมง ปรักษาอายุรกรรมเพื่อวางแผนการให้ insulin เพื่อควบคุมระดับน้ำตาล
        
        เจาะน้ำตาลจากปลายนิ้ว (DTX) แรกรับ = 72 mg/dl
        ดูแลให้ได้รับ 5% DN /2 IV 1000 ml/hr.
        
        order เจาะ DTX ทุก 2 ชั่วโมง (คลอดก่อน)
        
        มีแนวโน้มเป็น Hypoglycemia
        
        ติดตามค่าระดับน้ำตาลในกระแสเลือดทุก2ชั่วโมง
        
        สังเกตอาการอย่างใกลัชิด
        
        ดูแลให้งดน้ำและอาหารทางปาก และ
        ให้ได้รับสาน้ำตามแผนการรักษาคือ 5% DN /2 IV 1000 ml/hr.
        
        Pt.อายุ 34 ปี on Gensulin 12-0-0-12 unit with Novorapid 0-8-6 unit
        
        บิดาเป็นเบาหวาน
  - - - ข้อบ่งชี้
        
        ข้อบ่งชี้ทางทารก
        
        Fetal growth restriction โตช้าในครรภ์
        
        Premature rupture of membranes(PROM)
        
        Chorioamnionitis ภาวะถุงน้ำคร่ำอักเสบ
        
        Oilgohydramnios น้ำคร่ำน้อย
        
        Postterm pregnancy
        
        Abruptio placentae
        
        Fetal demise ทารกตายในครรภ์
        
        ข้อบ่งชี้ทางมารดา
        
        Hypertensive disorder in pregnancy (preeclampsia, eclampsia,CHT,PAH)
        
        Maternal medical problems ( DM , heart ,lung and renal disease)
        
        Distance from hospital ชนบทไกลจาก รพ.
        
        Advanced cervical dilatation in the absence of active labor
        
        Psychosocial indication สภาพจิตใจ
        
        3.การชักนำการคลอดโดยการใช้ยา (Medical induction of labor)
        
        การใช้ oxytocin ทางหลอดเลือดดำ
        
        บริหารยา
        
        เจือจาง oxytocin ในน้ำเกลือและให้ผ่านเครื่องปรับยาอัตโนมัติ (automatic infusion pump) เพื่อ จะได้ปริมาณยาที่ถูกต้องไม่คลาดเคลื่อน เช่น ผสม oxytocin 5 ยูนิตในน้ำเกลือ (เช่น 5 % dextrose) 1000 ml. เมื่อบริหารยา 3 drops/minute จะได้ oxytocin 5 m unit/minute แต่ถ้าผสม 10 units และให้ในจำนวนหยดเท่ากันก็จะได้ oxytocin 2 m unit/minute
        
        ควรปรับยาให้มีการหดรัดตัวของมดลูกใกล้เคียงกับการเจ็บครรภ์ตามธรรมชาติ คือ หดรัดตัวนาน 40-60 วินาที และหดรัดตัวทุก ๆ 2-3 นาที
        
        ได้รับ 5% DN/2 100 ML + oxytocin 10 unit IV drip stat 16 ml/hr.
        
        การใช้ Prostaglandins
        
        Prostaglandin E2 (PGE2)
        
        Prostaglandin E1 analog : misoprostol สอดช่องคลอด
        ราคาถูกมากกว่าสามารถเก็บรักษาไว้ที่อุณหภูมิห้องได้ และประสิทธิภาพในการชักนำการคลอดเหนือกว่า PGE2
        
        ภาวะแทรกซ้อน
        
        ต่อมารดา
        
        มดลูกแตกจากการหดรัดตัวที่มากหรือแรงเกินไป
        
        การคลอดที่เร็วเกินไป อาจทำให้ปากมดลูกหรือช่องคลอดฉีกขาดได้
        
        การติดเชื้อในโพรงมดลูกถ้าระยะเวลาตั้งแต่เจาะถุงน้ำจนกระทั่งคลอดนานเกินไป
        ต่อทารก
        
        ทารกขาดออกซิเจนจากมดลูกหดรัดตัวมากเกินไป
        
        สายสะดือย้อย
        
        04/04/65 เวลา 02:00 น. FHS drop 110-140 bpm
        นอนตะแคงซ้าย
        ให้ออกซิเจน cannula 5 lpm
        5% DN /2 1000 ml IV 1000 ml / hr.
        
        03/04/65 เวลา 20:00 น. ได้รับยา Cytotec (200 mcg) 1/8 tab PGE1 เหน็บทางช่องคลอด
        
        มีประวัติ GDM A2 diagnosed at GA 28 wks by date
        
        สตรีที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์และทารกจะเพิ่มความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน (เช่น ความดันโลหิตสูง ทารกตัวใหญ่) เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนบางครั้งเกี่ยวข้องกับการคลอดทารกตัวโต
        
        หญิงตั้งครรภ์มีภาวะน้ำตาลในเลืดสูงทำห้หลอเลือดเเข็งตัวกรส่งเลือดและออกซิเจนไปเลี้ยงส่วนต่างๆโดยเฉพาะทารกในครรภ์ไม่เพียงพอ อาจทำให้ทารก Fetal distress ได้ แพทย์หลายท่านแนะนำว่าควรการชักนำให้เจ็บครรภ์คลอดตอนครบหรือใกล้ครบกำหนด (37 ถึง 40 สัปดาห์) แทนการรอให้เจ็บครรภ์เองหรือจนตั้งครรภ์ 41 สัปดาห์
  - - - คือการคลอดโดยใช้เครื่องดูดสุญญากาศช่วยคลอด โดยผู้ทำคลอดออกแรงดึงบนถ้วยที่เกาะติดกับหนังศีรษะทารก
        
        ข้อบ่งชี้
        
        Arrest or prolonged second stage of labor
        
        Hypotonic uterine contraction แรงการหดรัดตัวน้อย
        
        อ่อนเพลีย ไม่มีแรงเบ่งหรือเบ่งไม่ดี ปากมดลูกเปิด 8-10 cm.
        
        มีโรคแทรกซ้อน เช่น heart ปอด ความดันโลหิตสูง severe pain
        
        Malrotation of fetal head เช่น ท่า OP, OT
        
        Fetal distress ไม่รุนเเรง
        
        มารดามีแรงเบ่งน้อบ เบ่งออกเสียง ดิ้นไปมา
        
        ปากมดลูก Fully dilated
        
        ผู้ป่วยมี severe pain
        
        ข้อห้าม
        
        Absolute CPD
        
        ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ เช่น face, breech, transverse lie
        
        อายุครรภ์น้อยกว่า 34 wks
        
        Fetal distress รุนแรง ต้องช่วยคลอดโดยเร็ว
        
        Prolapsed cord
        
        ศีรษะทารกอยู่สูงเหนือทางเข้าช่องเชิงกราน
        
        ทารกมีขนาดใหญ่
        
        ทารกทำ fetal scalp blood sampling
        
        พร้อมก่อนทำ V/E
        
        ถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว
        
        ต้องทราบว่าทารกอยู่ในท่าไหน
        
        มีempty bladder และ rectum
        
        ปากมดลูกต้องเปิด 8-10 เซนติเมตร
        
        การพยาบาล
        ก่อนทำหัตถการ
        
        เตรียมเครื่องมือเครื่องใช้ ตลอดจนอุปกรณ์ต่าง ๆ เช่น ชุด Vacuum ซึ่งประกอบด้วยถ้วยสุญญากาศ แผ่นเหล็กพร้อมสายโซ่ ด้ามถือดึงและสายยางพร้อมทั้งเตรียมเครื่องมือในการช่วยฟื้นคืนชีพทั้งมารดาและทารกให้พร้อม
        
        เตรียมผู้คลอดทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ โดยการแจ้งให้ผู้คลอดและญาติทราบถึงวัตถุประสงค์ที่ต้องให้การช่วยคลอดด้วยเครื่องสุญญากาศเนื่องจากผู้คลอดอ่อนเพลียแรงเบ่งจึงไม่ดี
        
        ให้ข้อมูลขั้นตอนของการช่วยคลอดสุญญากาศ ข้อดี ข้อเสียของการทำ เพื่อให้ผู้คลอดและญาติเข้าใจ และให้ความร่วมมือในขณะทำ
        
        เตรียมทีมในการช่วยเหลือเมื่อเกิดภาวะฉุกเฉินให้พร้อม เช่น ทีมสูติแพทย์ กุมารแพทย์ประสานกับแผนกบริบาลทารกป่วยหนักให้รับทราบและพร้อมช่วยเหลือเมื่อมีภาวะฉุกเฉิน
        
        ขณะทำหัตถการ
        
        อยู่เป็นเพื่อนผู้คลอดตลอดเวลา คอยปลอบโยนให้กำลังใจบอกให้ผู้คลอดรับทราบถึงขั้นตอนของการทำให้ทราบทุกระยะเพื่อให้ความร่วมมือเช่นการให้ยาระงับความรู้สึกพร้อมกับแนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวของมารดาในขณะที่แพทย์ช่วยเหลือเช่นการเบ่งคลอดที่ถูกวิธีคือเบ่งพร้อมกับการหดรัดตัวของมดลูก
        2.ให้คำชมเชยและกำลังใจเมื่อมารดาสามารถปฏิบัติได้ถูกต้องรวมทั้งให้ความมั่นใจว่าทั้งมารดาและบุตรจะได้รับความช่วยเหลืออย่างดีจากแพทย์และพยาบาลเพื่อลดความวิตกกังวลเกี่ยวกับตนเองและบุตร
        
        ก่อนแพทย์จะทำสูติศาสตร์หัตถการพยาบาลต้องตรวจสัญญาณชีพ อุณหภูมิ ชีพจรหายใจ ความดันโลหิตของผู้คลอด และฟังเสียงทารกในครรภ์ ทุก 5 นาที พร้อมลงบันทึก ถ้าผิดปกติรีบรายงานแพทย์
        
        เมื่อแพทย์ใส่ถ้วยสุญญากาศในตำแหน่งที่เหมาะสมแล้ว ช่วยลดความดันสุญญากาศลงทีละน้อย ประมาณ 0.2 กิโลกรัม/ตารางเซนติเมตร ทุก 2 นาที เพื่อให้ก้อนโน (Artificial caput Succedaneum) ค่อย ๆ สร้างขึ้นมาให้เต็มถ้วย ค่อย ๆ ลดความดันไปเรื่อย ๆ จนถึงระดับ 0.6 และ 0.8 กิโลกรัม/ตารางเซนติเมตร แล้วจึงหยุด
        5.เมื่อแพทย์เริ่มดึงตรวจดูการหดรัดตัวของมดลูกและรายงานให้แพทย์ทราบเป็นระยะเพื่อแพทย์จะได้เริ่มดึงพร้อมกับการหดรัดตัวของมดลูก
        
        มีการเตรียมช่วยคลอดด้วยการทำผ่าตัดทางหน้าท้องไว้เสมอ เช่นการจองเลือด PRC 1 unit GroupA+เพราะการช่วยคลอดด้วยเครื่องสุญญากาศอาจไม่ประสบผลสำเร็จได้
        7.ต้องเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนต่อมารดาและทารกขณะแพทย์ทำสูติศาสตร์หัตถการ
        
        หลังทำหัตถการ
        
        Record V/S
        
        Observe ลักษณะและปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอดเกิน 500 ml หรือไม่
        
        ดูแลให้ได้รับ 5% DN /2 1000 ml IV 1000 ml / hr
        4.ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก ถ้านิ่มให้คลึงทันทีเพราะอาจตกเลือดได้
        
        ดูแลให้ Syntocinon 10ยูนิตทางหลอดเลือดดำเพื่อช่วยการหดรัดตัวของมดลูก
        
        ทำคลอดรกด้วยวิธี Control cord traction
        
        วัดความดันโลหิตและคลึงมดลูกให้แข็งกลมทันทีหลังรกคลอด
        
        ให้ Methergin 0.2mg ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำเมื่อความดันโลหิตไม่สูงกว่า 140/80 mmHg
        
        ดูแลให้ Syntocinon 20 ยูนิต เพิ่มที่ IV fluid เดิม
        
        ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่าง
        
        ตรวจลักษณะการฉีกขาดของแผลฝีเย็บ และอวัยวะสืบพันธุ์ทำการซ่อมแซมฝีเย็บตามระดับการฉีดขาด
        
        ทารกคลอดเวลา 03:11 น. Apgar scores 9, 10, 10 ทารกปกติไม่มีภาวะแทรกซ้อนเช่น cephalhematoma นน. 3570gm ยาว 53cm
        รกคลอดเวลา 03.18 น. นน 680 gm normal รกไม่ค้างหรือขาด
        BloodLose = 200 ml ไม่มีอาการหรืออาการแสดงของการตกเลือด
        แผลฝีเย็บฉีกขาดระดับ 3 ฉีกขาดไปถึง Anal sphincter
        
        00:30 น. ถุงน้ำคร่ำแตกหมด
        
        ทารกอยู่ในท่า OR
        
        00:45 น. สวนปัสสาวะและอุจจาระ
        
        02:45 น. Fully dilation
        
        กฎเหล็ก
        
        ระยะเวลาที่ถ้วยจับศีรษะไม่เกิน 30 นาที
        
        จำนวนครั้งที่ถ้วยหลุดไม่เกิน 3 ครั้ง
        
        ระดับความดันไม่เกิน 0.8 กก./ตร.ซม.
        
        แนวของการดึงต้องตั้งฉากกับถ้วย
        
        ต้องดึงพร้อมกับ contraction และแรงเบ่ง
        
        ทิศทางการดึงต้องปรับเปลี่ยนตามช่องทางคลอด
        
        ถ้าดึงแล้วศีรษะไม่เคลื่อนตาม ควรยุติ
        
        ไม่ใช้เครื่องดูดสูญญากาศเพื่อหมุนศีรษะทารก
      - Dx. Poor maternal affort
    - - F/E
        
        มารดาไม่มีแรงเบ่ง อ่อนเพลีย ทารกอยู่ท่าปกติและท่าก้นยกเว้น CPD แต่ Fully dilated STT=0 ถึง +2 EFF=100%
        
        ส่วนนำทารกอยู่สูงเหนือทางเข้าช่องเชิงกราน
        
        ทารกไม่สามารถหมุนศีรษะเองจน sagittal suture อยู่ในแนวตรง
        
        ต้องรีบช่วยคลอดให้เร็วที่สุดไม่ต้องรอการหดรัดตัวของมดลูกและอุปกรณืไม่มาก หากนานอาจ Fetal distress ได้
        
        มีอันตรายต่อมารกน้อยกว่า แต่มีผลต่อมารดามากกว่าเนื่องการตกเลือดและติดเชื้อ และการฉีกขาดของแผลฝีเย็บ
        
        ผู้ทำคลอดต้องมีความชำนาญอย่างมาก
      - V/E
        
        มารดาไมีเเรงเบ่ง อ่อนเพลีย ทารกอยู่ในท่าปกติเท่านั้นยกเว้น CPD
        PV = 8-10cm.
        
        ศีรษะทารกมีการหมุนเกิดขึ้นเองจน sagittal suture อยู่ในแนวตรง
        
        ช่วยคลอดที่ต้องเวลาไม่เร่งรีบเพราะเตรียมอุปกรณ์และต้องรอการหดรัดตัวของมดลูกแต่ต้องไม่ส่งผลต่อมารดาและทารก หรือรอได้
        
        มีอันตรายต่อทารกมากกว่า แต่อันตรายต่อมารดาน้อยกว่า
        
        ผู้ทำคลอดไม่ต้องฝึกฝนมาก
    - - คือการช่วยคลอดด้วยคืม คือ การใช้คืมดึงศีรษะทารกจากช่องทางคลอด โดยไม่ทำให้เกิดบาดเจ็บต่อมารดาและทารก
        
        วัตถุประสงค์
        
        Extraction (ดึงศีรษะทารก)
        
        Rotation (หมุนดีรษะทารท)
        
        Compression (บีบศีรษะทารกให้ยุบ)
        
        Vectis (ปรับทิศทางจอกของศีรษะ)
        
        ข้อบ่งชี้
        
        ด้านผู้ดลอด
        
        Prolonged or Failure of progress in second stage
        
        ผู้คลอดไม่ให้ความร่วมมือในการคลอด เช่น อ่อนเพลีย ไม่มีแรงเบ่ง ได้ยาระงับปวดมาก
        
        Hypotonic UC
        
        โรคแทรกซ้อน เช่น Heartปอด ความต้นโลหิตสูง
        ด้านทารก
        
        Fetal distress
        
        ทารกอยู่ในท่าปกติเช่น OP
        
        ส่วนนำเป็นก้น
        
        การหมุนของศีรษะผิดปกติ(Abnormal rotation of head)
        
        ข้อห้าม
        
        CPD
        
        ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ เช่น ท่าหน้าท่าขวาง ยกเว้นท่ากันสามารถช่วยคลอดศีรษะด้วยคีม
        
        ภาวะแทรกซ้อน
        
        ภาวะแทรกซ้อนต่อทารก
        
        มีการบาดเจ็บต่อ facial nerve แต่โดยทั่วไปมักหายได้เอง
        
        มีการบาดเจ็บต่อใบหน้าหรือหนังศีรษะของทารก ซึ่งถ้ามีบาดแผลรุนแรงอาจต้องการการเย็บแผลด้วย
        
        กะโหลกศีรษะหรือกระดูกใบหน้าแตก
        
        ภาวะแทรกซ้อนต่อมารดา
        
        มีการฉีกขาดของช่องทางคลอด ดังนั้นจึงมีความจำเป็นที่จะต้องตรวจช่องทางคลอดตั้งแต่บริเวณปากมดลูก, ช่องคลอด, และแผลฝีเย็บ ในภายหลังการคลอดด้วย forceps ทุกครั้ง
        
        อาจทำให้เกิดมดลูกแตกได้ถ้ามีการช่วยคลอดหรือใส่คีมอย่างผิดวิธี
        
        การพยาบาล
        ก่อนทำ
        
        อธิบายให้ผู้คลอดทราบ แนะนำการปฏิบัติตัว
        
        เตรียมอุปกรณ์, จัดท่า, ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์
        
        สวนปัสสาวะ
        
        ฟัง FHS, สังเกต meconium stained
        
        เตรียมอุปกรณ์ช่วยชีวิตทารกและรายงานกุมารแพทย์
        
        ขณะทำ
        
        แนะนำมารดาหายใจเข้าออกช้า ๆ ขณะแพทย์ใส่เครื่องมือ
        
        บอกให้ทราบเป็นระยะ อยู่เป็นเพื่อน ให้กำลังใจ
        
        ดูแลให้ เV fluid และยาตามแผนการรักษา
        
        ฟัง FHS เมื่อมดลูกคลายตัว และฟังทันทีเมื่อแพทย์ล็อคคีม
        
        ประเมิน contraction และรายงานแพทย์ เพื่อให้แพทย์ดึงคืมขณะมดลูกหดรัดตัว
        หลังทำ
        
        Record V /S, observe sign ของภาวะช็อค
        
        Observe ลักษณะและปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอด
        
        ดูแลให้ได้รับ IV fluid
        
        ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก ถ้านิ่มให้คลึงทันทีและหาสาเหตุรายงานแพทย์
        
        ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่าง
        
        ตรวจลักษณะแผลฝืเย็บ และอวัยวะสืบพันธุ์
        
        ดูแลทารกแรกเกิดทั่วไป สังเกตภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจาก F/E