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Documentación Sanitaria - Coggle Diagram
Documentación Sanitaria
Documento
Información / Datos
Información
Conjunto de datos relacionados entre si
Datos
Manifestación objetiva de un hecho
Soporte
Medio en el que se registra
Información registrada en un soporte
Sistema de registro
Mecanismo por el cual se fija la información en el soporte
Tipos de documentación
Documentación Sanitaria
Clínica
Datos e informaciones de carácter asistencial
No Clínica
Documentos administrativos necesarios para la gestión
Documentos generados durante el proceso asistencial
Documentación No Sanitaria
No guardan relación con la asistencia sanitaria
Legislación
Lei 3 / 2001 do 28 de Maio
Reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica
Decreto 29 / 2009 de 5 de Febreiro
Se regula el uso y acceso a la historia clínica electrónica
Ley 41 / 2002 de 14 de Noviembre
Básica reguladora de la autonomía del paciente
Principal documento de tipo clínico
Historia clínica Ley 41 / 2002
Conxunto de documentos, datos, valoracións e informacións
Historia clínica Lei 3 / 2001
Características de la historia clínica
El archivo de la historia debe ser seguro
El contenido de la historia clínica debe ser veraz
Administraciones sanitarias garantizarán la autenticidad
En cada centro debe ser única
Documentos relativos a los procesos asistenciales
Los centros adoptarán medidas técnicas y organizativas adecuadas para archivar y proteger las historias clínicas
Derecho a la intimidad
Datos confidenciales
Centros sanitarios deben adoptar medidas oportunas para garantizar la confidencialidad
Normas y procedimientos protocolizados para que el acceso sea legal
Funciones de la historia clínica
Docente
Investigadora
Clínica o asistencial
Gestión y calidad
Médico - legal
Tipos de historia clínica
Modelo orientado al paciente cronológico
Utilizado en atención especializada
Consecución de un diagnóstico
Instauración de un tratamiento
Modelo orientado al problema Weed
Problemas de salud permanentes o de largo recorrido
Evolución
Diferentes tipologías en cuanto a su estructura, datos, documentos y fines
Diferencias en las historias clínicas
Historia clínica hospitalaria
Recoge datos puntualmente
Enfocados a la curación
Diagnóstico y tratamiento de la patología
Poca importancia
Se centra en la enfermedad
Esporádica
Historia clínica en Atención Primaria
Recoge datos a lo largo del tiempo
Promoción de la salud y prevención de la enfermedad
Identificación y solución de los problemas de salud
Gran importancia
Se centra en los problemas de salud
Continua
Historia clínica en Galicia
Soporte papel ya no activo en nuevos procesos
Historia clínica electrónica
Contenido médico de la Historia clínica
Evolución o curso clínico
Registro temporal
Informes de pruebas, exploraciones complementarias
Analíticas, imagen, anatomía patológica, pruebas funcionales
Orden de ingreso
Datos relativos al ingreso
Datos de identificación del paciente
Interconsulta
Consentimiento informado
Conformidad libre, voluntaria y consciente
Otros informes: anestesia
Ficha clínico - estadística
Datos administrativos y clínicos
Órdenes médicas
Informe de alta
Emitido por el médico al finalizar cada proceso asistencial
Anamnesis y exploración física
Ante el primer contacto se hace una valoración de su estado
Resultado de la exploración física
Diagnóstico preliminar
Interrogación al paciente
Contenido médico
Interconsulta
Solicita la opinión de un especialista dentro del mismo hospital
Órdenes médicas
Prescripciones de tratamiento y peticiones de pruebas
Contenido enfermería
Hoja de evolución y planificación
Diagnóstico de enfermería y plan de cuidados
Hoja de tratamiento
Hoja de ingreso y valoraciones iniciales
Datos del paciente al ingreso
Gráfica de constantes vitales
Datos constantes vitales
Informe clínico de alta de enfermería
Tratamiento o aplicación terapéutica
Administración de la medicación
Documentos de la Historia clínica
Documentos clínicos de uso sistemático
Lista de condicionantes y problemas
Situación global en diferentes áreas y problemas
Evolución o seguimiento
O: Objetivo
I: Impresión
S: Subjetivo
P: Plan
Exploración y evaluación física
Exploración inicial por aparatos
Habitual en urgencias
Documentos clínicos de uso ocasional
Monitorización de datos
Realizado por el equipo de enfermería
Hoja pediátrica y de crecimiento
Datos embarazo, datos personales niño
Interconsulta
Petición de opinión a un especialista
Datos obstétricos
Datos embarazo
Otros
Hoja de medicación, imágenes
Archivado y conservación de historias clínicas
Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes
Centros sanitarios tienen obligación de conservar la documentación clínica
Métodos de almacenado
Fecha de nacimiento
Ordenado por año, mes, día de nacimiento
Alfabético
Según el primer apellido
Numérico
Orden secuencial
Dígito - terminal
En la mayoría de servicios de salud
Archivo de Historias clínicas
Exteriorizado
Empresa Servicio Móvil
Digitalización
Escaneada e incorporada a la historia clínica electrónica
Circulación
Transporte de historias al lugar onde sean precisas
Archivado
Almacenan las historias en papel según un código
Gestión
Custodia con control de entradas y salidas
Tipo de archivo
Activo
Archivo con historias con movimientos recientes
Pasivo
Almacén de historias sin movimiento en mucho tiempo
Documentación no clínica
Conjunto de documentos administrativos
Gestión, organización y coordinación
Documentación extracentros
El receptor o ambos no son profesionales del centro
Justificantes
Justifica la estancia en consulta
Parte de I.T
Se expide por el médico, acreditando su incapacidad temporal
Dos copias
Una para el trabajador
Otra para la empresa
Recetas
Documento de carácter sanitario, normalizado y obligatorio
Mediante el cual se prescriben los medicamentos
Soporte informático
1 more item...
Soporte en papel, en desuso
Petición de transporte sanitario
Solicitud de prestación de transporte sanitario
Tarjeta sanitaria
Identifica la usuario
Entidad emisora
Nombre y apellidos
Rótulo del SNS y de la TSI
CIP del Servicio de salud
CIP único en el SNS y código de la administración
Tarjeta Sanitaria europea
Viajes puntuales o no programado
Parte de E. D. O
Se utiliza para comunicar las Enfermedades de Declaración Obligatoria
Reclamaciones y sugerencias
Impreso de reclamaciones, sugerencias y agradecimientos
Datos de la persona, motivo
Dirigido al Servicio de Atención al Paciente
Otros
Certificado de defunción
Documentación intercentros
Comunicación entre profesionales de distintos centros
Derivación
Cuando el médico de atención primaria solicita una consulta especializada
Documentación intracentros
Circulan entre los profesionales del mismo centro
Petición de lencería y lavandería
Enviar ropa para arreglo o reposición a lencería
Petición a esterilización
Documento donde se anota el material que se envía a esterilizar
Petición al almacén
Los artículos sean los solicitados
Los artículos estén en buenas condiciones
Se reciben las unidades solicitadas
Petición a farmacia
Se realiza mediante sistema informático
Planilla de dietas
Petición de dietas
Planilla de turnos
Dirección de enfermería es la responsable de su elaboración