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DOCUMENTACIÓN SANITARIA - Coggle Diagram
DOCUMENTACIÓN SANITARIA
Documentos:definición
Medio
Sistema de registro
Información/Datos
TIPOS
Documentación No Sanitaria
No guardan relación con la asistencia sanitaria
Documentación Sanitaria
Clínica
No clínica
Documentación clínica:legislación
Ley 3/2001 (reguladora do consentimento informado e da historia clínica dos pacientes)
Ley 41/2002 (básica reguladora de la autonomía del paciente)
Decreto 29/2009 (uso e acceso á historia clínica electrónica)
Documentación clínica: funciones de la historia clínica
Investigadora
Gestión y calidad
Docente
Médico-legal
Clínica o asistencial
Documentación clínica:tipos de historia clínica
Modelo orientado al paciente o cronológico
Modelo orientado al problema(Weed)
Documentación clínica:diferencias en las historias clínicas
Historia clínica hospitalaria
Objetivo: se centra en la enfermedad
Orientación:al diagnóstico y tratamiento de la patología
Seguimiento:Recoge datos puntualmente
Actividades: enfocadas a la curación
Entorno social: poca importancia
Relación médica-paciente: esporádica
Historia clínica en Atención Primaria
Objetivo: se centra en los problemas de salud
Orientación: a la identificación y solución de los problemas de salud
Seguimiento: recoge datos a lo largo del tiempo
Actividades: enfocadas a la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad
Entorno social: gran importancia
Relación médico-paciente: continua
Historia clínica en Galicia
Papel
Soporte
La historia clínica hospitalaria(HPC): contenido médico//HCH(artículo 15.2 Ley 41/2002)
Ingreso
Informe de alta
Curso clínico//Anamnesis y exploración física
Exploraciones complementarias
Ficha
Consentimiento informado
Interconsulta//Ördenes médicas
Informes
La historia clínica hospitalaria(HCH): contenido médico
Anamnesis y exploración física
Primer contacto
Valoración de su estado
Interrogación
Problemas y antecedentes(anamnesis)
Exploración física
Diagnóstico preliminar
Curso clínico
Informe de alta
Evolución o curso clínico
Registro temporal
Cambios
Secuencial
Fecha
Hora
Profesional
Interconsulta
Solicita la opinión de un especialista dentro del mismo hospital
En el SERGAS se realizan en línea en muchos casos
Ördenes médicas
La enfermería es el encargado de la ejecución
Ficha clínico-estadística
Datos administrativos y clínicos para el CMBD
Orden de ingreso
Datos relativos al ingreso
Datos de identificación del paciente
La historia clínica hospitalaria(HCH): consentimiento informado(CI)
Datos: datos del paciente, del médico, firmas del médico y del paciente. Tiene 2 partes: la hoja del consentimiento y la hoja de información y dos copias a firmar: una para el centro médico y otra para el paciente
Excepciones: riesgo para la salud pública del paciente y no se puede conseguir su autorización, posibilidad de consentimiento por representante
Conformidad libre,voluntaria y consciente/pleno uso de sus facultades despúes de recibir la información adecuada/actuación que afecta a su salud/cualquier procedimiento invasivo que suponga un riesgo sobre la salud
La historia clínica hospitalaria(HCH): informe de alta
Emitido por el médico al finalizar cada proceso asistencial, especificar los datos, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial, el diagnóstico y las recomendaciones terapeúticas.
Su contenido viene dado por el RD 1093/2010: identificación de centro y servicio // fechas de ingreso y alta y motivo// procedencia y diagnóstico // A.P: antecedentes personales/ motivo ingreso // evolución // recomendaciones y tratamiento // fecha y firma(anonimizada aquí)
La historia clínica hospitalaria(HCH):exploraciones complementarias
Informe de exploraciones complementarias(RD 1093/2010)
Analíticas,imagen,anatomía patalógica,pruebas funcionales
Otros informes y registros
Prescripciones médicas,TAO,informe quirúrgico,informe de anestesia,informe de necropsia...
La historia clínica hospitalaria(HCH):contenido enfermería
Evolución y planificación
Hoja de tratamiento
Valoraciones iniciales
Gráfica
Informe clínico de alta de enfermería
La historia clínica hospitalaria(HCH):documentación enfermería
Evolución y planificación de cuidados
Diagnóstico de enfermería(necesidades detectadas)/ Plan de cuidados/ Cuidados administrados
Gráfica de constantes
Recoge los datos
Ingreso y valoración de enfermería
Datos del paciente al ingreso
Tratamiento o aplicación terapeútica
Recoge los datos de administración de la medicación
Informe de alta de enfermería(RD 1093/2010)
Incluye las recomendaciones para el autocuidado además de incluír los datos del servicio de salud,del centro,del servicio,del paciente y del proceso asistencial
La historia clínica en atención primaria(HCAP)
Incluye información relativa a la salud y evolución de toda su vida
Papel
Electrónica
Documentos de la HCAP
Uso sistemático
Exploración y evaluación física
Evolución o seguimiento
Listo de condicionantes y problemas
Uso ocasional
Monitorización de datos
Interconsulta
Datos obstétricos y de pediatría
Otros
El archivo de historias clínicas
Cada centro archivará las historias clínicas y tienen la obligación de conservar la documentación clínica además los profesionales de manera individual son responsables de la gestión y de la custodia
Métodos de almacenado
Numérico
Fecha de nacimiento
Alfabético
Dígito-terminal
En el SERGAS ha sido exteriorizado que se encarga de:
Archivado
Digitalización
Circulación
Gestión
Tipos de archivo
Activo
Pasivo
Documentación no clínica
Documentación intracentros
Documentación extracentros
Documentación intercentros
Documentación no clínica:documentos intracentros
Planilla de dietas
Petición de dietas a través de un código y el TCAE deberá comprobar
Petición al almacén
A través de la persona supervisora o de administración
El TCAE verificará que:
Los artículos sean los solicitados,estén en buenas condiciones y se reciben las unidades solicitadas
Planilla de turnos
Dirección de enfermería// Supervisora
Petición de cambio de turno
Petición a farmacia
En el SERGAS se utiliza un software específico denominado SILICON
El personal de enfermería se asegurará de que lo recibido para la administración es correcto
Petición a esterilización
El TCAE deberá asegurarse que se recibe el material que ha sido enviado y que llega en condiciones óptimas
Documentación no clínica:documentos extracentros
Impreso de reclamaciones,sugerencias y agradecimientos:contendrá datos de la persona,motivo,fecha y firma// Dirigido al Servicio de Atención al Paciente
Tarjeta sanitaria individual(TSI) cuyos datos básicos son:
Entidad
Nombre y apellidos
Rótulo
CIP
CIP único en el SNS y código de la administración
Actualmente desde septiembre del 2014 se solicita en el centro de salud
Tarjeta Sanitaria Europea(TSE)
Se solicita en el INSS que tiene las mismas condiciones que los habitantes del paíss donde se encuentra
En ausencia de TSE es posible solicitar un CPS(Certificado Provisional Sustitutorio) que cubre la asistencia sanitaria durante 90 días
Tarjeta"AA" de accesibilidad y acompañamiento:para una persona con discapacidad
Tarjeta de profesional SERGAS
Receta médica:documento sanitario,normalizado y obligatorio,se prescribe alos pacientes,tiene un plazo máximo de 10 días
A. Soporte informático(a través de la historia clínica electrónica)// Indispensable la presentación de la TSI en la farmacia
B. Soporte papel,en desuso salvo en ciertos supuestos// También se emiten en consultas/clínicas privadas y para medicamentos no cubiertos
Documentación no clínica:documentos extracentros
Esta receta morada desde 2016,los profesionales del SERGAS pueden emitir en casos excepcionales
Datos prescripción//Datos profesional//Datos paciente
Las mutalidades de funcionarios también en papel,en progresiva desaparición
Aportación económica
Pensionistas
Parados sin subsidio de desempleo y pensionistas no contributivos
Trabajadores
Funcionarios
Justificante
Parte de I.T
Incapacidad temporal
2 copias:una para el trabajador y otra para la empresa en un plazo máximo de 3 días
Transporte sanitario
Parte E.D.O (Enfermedades de Declaración Obligatoria)
Otros
Documentación no clínica:documentos intercentros
Derivación
Consulta especializada
Debe distinguirse de la interconsulta