Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Threatened preterm labour with Overt DM, ทฤษฎี, ผู้ป่วย, ทฤษฎี, ผู้ป่วย,…

- - - - ผลการตรวจทางช่องคลอด
        
        No PV
- - - - การวินิจฉัย
        
        การรักษา
        
        Intrapartum peroid
        
        วางแผนให้คลอดเมื่ออายุครรภ์ครบ 38 สัปดาห์เป็นต้นไป
        
        ให้สิ้นสุดการคลอดทันทีในกรณี
        Maternal complication: maternal failure,severe preecampcia
        Fetal failure : fetal compromise
        
        ผู้ที่ใช้อินซูลินขณะตั้งครรภ์ควรปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อร่วมดูแลทุกราย
        
        เจาะน้ำตาลปลายนิ้ว (DTX) แรกรับ DTX < 100 mg/dL ให้ 5% D/N/2 หรือ 5% D/NSS intravenous infusion ไม่ต้องฉีด insulin , DTX > 100 mg/dL เริ่ม regular (short-acting) insulin หยดเข้าหลอดเลือดดำ โดยให้ผ่าน infusion pump ขนาด 0.5-2 ยูนิต/ชั่วโมง โดยผสม RI 10 ยูนิต ใน 0.9% NSS 100 ml ปรับ rate insulin ทุก 1 ชั่วโมงเพื่อให้ได้ระดับน้ำตาลในเลือด 80-120 ml/hr
        
        เจาะ DTX ทุก 1-2 ชั่วโมงแรก แล้วปรับระดับอินซูลิน
        
        Intrapartum period
        7/3/65 GA 33+3 wks by date
        13.40 น. DTX 160 mg%
        18.00 น. DTX 218 mg% ให้ Novorapid 3 unit SC
        20.00 น. NPH 20 unit SC hs(ก่อนนอน)
        22.00 น. DTX 274 mg% ให้ RI 14 unit SC stat
        8/3/65
        2.00 น. DTX 283 mg% ให้ Novorapid 16 unit SC stat
        7.00 น. NPH 20 unit SC
        10.00 น. DTX 289 mg% ให้ Novorapid 14 unit SC stat
        11.00 น. DTX 347 mg% แพทย์ off NPH, Novorapid เดิม ให้ RI 100 unit + NSS 100 ml IV rate 3 ml/hr
        12.30 น. เพิ่ม rate RI 4 ml/hr
        13.00 น. DTX 240 mg% ลด rate RI 3 ml/hr
        14.00 น. DTX 192 mg%
        15.00 น. DTX 183 mg%
        16.00 น. DTX 173 mg%
        17.00 น. DTX 186 mg% เพิ่ม rate RI 4 ml/hr
        18.00 น. DTX 159 mg%
        20.00 น. DTX 154 mg%
        22.00 น. DTX 117 mg% ลด rate RI 1.5 ml/hr
        24.00 น. DTX 126 mg%
        9/3/65
        00.30 น. ลด rate RI 1 ml/hr
        1.30 น. DTX 134 mg% ลด rate RI 0.5 ml/hr
        2.00 น. DTX 143 mg%
        4.00 น. DTX 263 mg% เพิ่ม rate RI 2.5 ml/hr
        6.00 น. DTX 213 mg% เพิ่ม rate RI 3 ml/hr
        7.00 น. DTX 207 mg% เพิ่ม rate RI 4 ml/hr
        8.00 น. DTX 183 mg%
        9.00 น. แพทย์ off RI เดิม ให้ RI(1:10) IV drip rate 40 ml/hr
        10.00 น. DTX 129 mg% ลด RI(1:10) IV drip rate 30 ml/hr
        
        การตรวจวินิจฉัยภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ คือ
        
        เป็นโรคเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์
        
        การตรวจขั้นตอนเดียว คือการตรวจเพื่อการวินิจฉัยเบาหวานโดยการตรวจทดสอบความคงทนต่อ
        กลูโคส(Oral glucose tolerance test:OGTT)
        
        การตรวจแบบสองขั้นตอน คือ การตรวจคัดกรองเบาหวานก่อน(50 gm glucose challenge test)
        ถ้าผลผิดปกติ ให้ตามด้วยการตรวจเพื่อการวินิจฉัยOGTT ต่อไป
        
        ผู้ป่วยเป็นเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์ เป็น DM type 1 และทำการรักษาด้วยยาฉีด insulin ตรวจพบ Glucose 2+
      - โดยทั่วไปโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์จะไม่มีอาการใดๆ แต่สามารถสังเกตอาการได้คล้ายกับภาวะน้ำตาลในเลือดสูงดังนี้ รู้สึกหิวกระหายน้ำมากกว่าปกติ ปัสสาวะบ่อยกว่าปกติ รู้สึกเหนื่อย อ่อนเพลีย แผลหายยาก ชาปลายมือปลายเท้า
      - ผู้ป่วยปัสสาวะวันละ 7-8 ครั้ง สีเหลืองใส ไม่ขุ่น ไม่มีตะกอน ไม่มีอาการอ่อนเพลีย
- - - - ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 1 หญิงตั้งครรภ์เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดเนื่องจากเจ็บครรภ์ก่อนกำหนด
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        ประเมิน Uterine contraction และ FHS ทุก 1 ชั่วโมง เพื่อประเมิน progress of labor และภาวะ Fetal distress
        
        ดูแลให้ Bed rest นอนตะแคงซ้ายเพื่อให้เลือดมาเลี้ยงมดลูกมากขึ้นช่วยให้การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อ มดลูกลดลงและช่วยลดแรงดันของปากมดลูกทําให้ปากมดลูกไม่เปิดเพิ่มขึ้น
        
        ดูแลให้ได้รับยายับยั้งการเจ็บครรภ์ตามแผนการรักษา คือ 0.9% NSS 500 ml + Bricanyl 5 amp Iv drip 25-50 ml/hr อาการข้างเคียงของยา ได้แก่ อาการมือสั่น ใจสั่น แน่นหน้าอก เจ็บหน้าอก PRเร็ว FHS เร็ว BPต่ำ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด อินซูลินในเลือดสูง กรดแลคติคในเลือดสูง โปตัสเซียมในเลือดต่ำ ถ้ามี อาการต่อไปนี้ รายงานแพทย์เพื่อการรักษา
        
        ติดตามผลทางทางห้องปฏิบัติการ Electrolyte ได้แก่ Potassium เพื่อประเมินภาวะผิดปกติ
      - ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 2 หญิงตั้งครรภ์มีภาวะ hyperglycemia เนื่องจากผลข้างเคียงจากยา Bricanyl
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        ประเมินสัญญาณชีพของมารดาทุก 1 ชั่วโมง ถ้าชีพจรเกิน 140 ครั้งต่อนาที จะหยุดยาหรือลดจํานวนของยาลงให้ผู้คลอดมีชีพจรระหว่าง100-120 ครั้ง/นาที วัดความดันโลหิตถ้าความดันโลหิตลดลงต่ำกว่-า 90/60 mmHg จะหยุดยาหรือลดจํานวนหยดของยาลง ให้ผู้คลอดมีความดันโลหิตระหว่าง 110/70-120/80 mmHg นับการหายใจ ถ้าผู้คลอดหายใจเร็ว มีอาการแน่น อึดอัด จะหยุดยา หรือลดจํานวนหยดของยา และ ให้ออกซิเจนประมาณ 3-5 ลิตรต่อนาที เพื่อให้การหายใจผู้คลอดอยู่ระหว่าง20-24 ครั้งต่อนาที
        
        ฟังเสียงหัวใจทารกในครรภ์เพื่อดูปฏิกิริยาของทารกในครรภ์ และเพื่อประเมินสภาพของทารกในครรภ์ เสียงหัวใจเด็กอยู่ระหว่าง 140-150 ครั้ง/นาที
        
        ประเมินผลข้างเคียงจากการได้รับยา Bricanyl 5 amp + NSS 500 ml IV drip 20 ml/hr (max 60 ml/hr) มีผลข้างเคียงคือ ใจสั่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ ความดันโลหิตต่ำ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด Potassium ต่ำ
        
        เจาะน้ำตาลปลายนิ้ว (DTX) ทุก 2 ชั่วโมง เพื่อประเมินระดับน้ำตาล แพทย์ keep DTX ไว้คือ 70-150mg% ถ้า DTX 151-200 ให้ Novorapid 2 U SC
        201-250 ให้ RI 3 U SC ac 251-300 ให้ RI 4 U SC ac < 70, > 300 pls notify และให้ DTX ทุก 1 ชั่วโมง พร้อมกับ ตรวจ FBS ทุกวัน
        
        ประเมินอาการและอาการแสดงของ hyperglycemia เช่น ปัสสาวะบ่อย หิวน้ำบ่อย ผิวแห้ง อ่อนเพลีย สายตาพร่ามัว มองเห็นไม่ชัด ให้รายงานแพทย์ทราบ
        
        หากมารดามีภาวะ DKA (Diabetic Ketoacidosis) ให้ปรับลด rate Bricanyl ลง และ off Bricanyl หลังจากนั้นให้ NSS rate 100 ml/hr ตามแผนการรักษาของแพทย์และเปลี่ยนให้ยายับยั้งการคลอดกลุ่มอื่นแทน Bricanyl
        
        ประเมินอาการและอาการแสดงของ hypoglycemia เช่น หัวใจเต้นเร็ว เวียนศีรษะ ปวดศีรษะกังวล เหงื่อออกมาก หิวบ่อย เป็นต้น ให้ 5% DN/2 1000 ml IV drip 80 ml/hr และ DTX q 2 hr. ตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        หากมารดา Potassium ต่ำ ให้ E.KCl 50 ml x 2 dose q 4 hr. ตามแผนการรักษาของแพทย์ และติดตามผลตรวจ Potassium ทางห้องปฏิบัติการ
        
        การทราบหลักการให้ยาจะทําให้สามารถเพิ่มจํานวนหยดของยาที่ผสมใน NSS ได้ถูกต้อง เพื่อให้การรักษาได้ผลดี การเพิ่มจํานวนหยดของยาต้องทําร่วมกับการจับการหดรัดตัวของมดลูกด้วย ถ้ามดลูกยังมีการหดรัดตัวอยู่ก็เพิ่มจํานวนหยดของยาได้ 2-3 ml/hr ทุก ๆ 15 นาที จํานวนหยดของยาครั้งสุดท้ายที่ให้ 45 ml/hr
        
        ถ้ามารดามีอาการใจสั่น มือสั่น ต้องหยุดยาทันที และต้องเตรียมออกซิเจนไว้ให้พร้อมเมื่อมีอาการผิดปกติจะได้ให้ทันที
        
        ดูแลปรับหยดของยาให้เหมาะสมและถูกต้อง
      - ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 3 ทารกเสี่ยงพร่องออกซิเจน
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        ดูแลให้มารดานอนคะแคงซ้าย เพื่อลดการกดทับที่บริเวณเส้นเลือด inferior vena cava ทำให้เส้นเลือดสามารถไหลเวียนเพิ่มขึ้นที่มดลูกและรก
        
        ประเมิน FHS และ Uterine contraction ทุก 1 ชั่วโมง เพื่อประเมินภาวะ Fetal distress หาก พบว่า < 110 นาที ให้ประเมินFHS ทุก 15 นาทีและรีบรายงานแพทย์ และ ถ้าพบมี Interval < 2 นาที Duration > 60 วินาที ให้ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกทุก 15 นาที หยุดให้ยาเร่งคลอด และรีบรายงานแพทย์
        
        หากมารดามีอัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100 ครั้ง/นาที และอัตราการหายใจมากกว่า 24 ครั้ง/นาที ให้มารดา on O2 cannula 5 LPM ตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        ให้มารดา on EFM ( Electronic Fetal Monitoring ) ประเมินสภาพทารกในครรภ์เพื่อดูความผิดปกติ
        
        สอนและสาธิตการหายใจให้เต็มปอด และเป่าออกทางปากช้าๆ เพื่อให้มารดาได้รับออกซิเจนเต็มที่
- - - - ผู้ป่วยอายุ 32 ปี G3P2-0-0-2 ให้ประวัติว่าเป็นเบาหวานตั้งแต่ปี 2560 แพทย์วินิจฉัย DM type 1
        
        พฤติกรรมและกิจวัตรประจำวัน ได้แก่ หญิงตั้งครรภ์นั่งรถยนต์ส่วนตัวกลับต่างจังหวัดสัปดาห์ละครั้ง ใช้เวลาครั้งละประมาณ 30 นาที
        
        บริเวณที่อยู่อาศัยอยู่ใกล้โรงงานอุตสาหกรรม
      - ปัจจัยด้านมารดา
        
        โรคของมารดา เช่น โรคเบาหวาน โรคหัวใจ โรคไต โรคติดเชื้อต่างๆ
        
        อายุของมารดา มารดาที่มีอายุน้อยกว่า 18 ปี หรือมารดาที่มีอายุตั้งแต่ 35 ปี
        
        การสูบบุหรี่
        
        พฤติกรรมและกิจวัตรประจำวัน เช่น การยกของหนัก การนั่งรถเป็นเวลานาน
        
        อยู่ในสภาวะและสิ่งแวดล้อมที่อยู่อาศัยอยู่ใกล้โรงงาน สารเคมีต่างๆ
        
        ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์
        
        ภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ (Complication of pregnancy) เช่น โรคความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์ รกลอกตัวก่อนกำหนด
        
        ภาวะที่ปากมดลูกปิดไม่สนิท (cervical incompetence)
        
        ภาวะครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios)
        
        ปัจจัยด้านทารก
        
        ทารกมีความผิดปกติของโครโมโซม (Chromosomal abnormalities)
        
        ทารกมีความผิดปกติของรูปร่าง (Anatomic abnormalities)
        
        ทารกมีการติดเชื้อในครรภ์ (Intrauterine infection)
      - การวินิจฉัย
        
        การรักษา
        
        7/3/65 At LR
        ยาที่ได้รับ
        15.00 น. : 0.9% NSS 500 ml + Bricanyl 2.5 mg IV drip 20 ml/hr
        15.30 น. เพิ่ม rate Bricanyl 25 ml/hr
        16.00 น. เพิ่ม rate Bricanyl 30 ml/hr.
        16.30 น. เพิ่ม rate Bricanyl 35 ml/hr.
        17.00 น. เพิ่ม rate Bricanyl 40 ml/hr
        18.00 น. เพิ่ม rate Bricanyl 45 ml/hr.
        19.30 น. เพิ่ม rate Bricanyl 50 ml/hr.
        20.00 น. ลด rate Bricanyl 45 ml/hr.
        22.30 น. ลด rate Bricanyl 40 ml/hr.
        8/3/65
        1.30 น. ลด rate Bricanyl 35 ml/hr.
        10.25 น. Off Bricanyl
        9/3/65
        9.45 น. UC > 10 min จึงย้ายไป ward 15/2
        
        ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก ใช้ในอายุครรภ์ตั้งแต่ viable - 33 wks
        -ยากลุ่ม calcium channel blockers - Nifedipine
        -ยากลุ่ม beta adrenergic receptor agonists
        -Bricanyl
        -Prostaglandin inhibitor : NSAIDs - Indomethacin
        
        ให้ยา Corticosteroids เพื่อกระตุ้นการเจริญของปอดทารก ในอายุครรภ์ตั้งแต่ 24-34 สัปดาห์
        -Single course
        -Dexamethasone 6 mg q 12 hrx4
        -Betamethasone 6 mg q 24 hrx2
        
        ให้ยาปฏิชีวนะ
        กรณีที่ไม่สามารถยับยั้งการคลอดได้ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ Group B Streptococcus ในทารกแรกเกิดซึ่งรุนแรงถึงชีวิต
        
        ให้ยาป้องกันระบบประสาทของทารกในครรภ์ (Neuroprotection)
        
        การวินิจฉัยภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดตั้งแต่อายุครรภ์ 24-36 สัปดาห์ (กรณีอายุครรภ์ไม่แน่นอนให้ยึดน้ำหนักตั้งแต่ 500 กรัมขึ้นไป) อาศัยลักษณะทางคลินิก ดังนี้
        
        มดลูกมีการหดรัดตัวสม่ำเสมอ 4 ครั้ง ใน 20 นาที หนือ 8 ครั้งใน 60 นาที ร่วมกับการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกอย่างต่อเนื่อง
        
        ปากมดลูกเปิดมากกว่าหรือเท่ากับ 1 เซนติเมตร
        
        ปากมดลูกบางตัวลงมากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 80
        
        มดลูกมีการหดรัดตัวสม่ำเสมอ I = 3’ D = 20” In = + PV os close ,MI
      - อาการและอาการแสดง
        
        สตรีต้ังครรภ์แต่ละบุคคลอาจมีความรู้สึกท่ีแตกต่างกันออกไป โดยอาจจะมีอาการและอาการแสดง ดังน้ี คือ เจ็บครรภ์ถี่ขึ้น มดลูกมีการหดรัดตัวอย่าง สม่ำเสมอจนทำให้ปากมดลูกมีการบางตัวและเปิด ขยายตัวปวดหลังหรือปวดเอว ปวดหน่วงท้อง ปวดหน่วงลงช่องคลอด หรืออาจมีอาการท้องเสียร่วมด้วย มีสิ่งคัดหลั่งออกทางช่องคลอดเช่น มีมูกเลือด น้ำเดิน เป็นต้น
        
        มารดามาตรวจตามนัดที่ ANC มีอาการเจ็บครรภ์ แพทย์ทำ NST ผล Reactive UC q 2-3 min PV : os close