Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 60 ปี, Dx. Cellulitis right leg (โรคเซลล์ผิวหนังอักเส…
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 60 ปี
การผ่าตัด
Debridement wound at right lower leg
(การผ่าตัดนําเนื้อตายออก บริเวณขาขวาส่วนล่าง)
Present illness
5 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยถูกแมลงกัดบริเวณข้อเท้าขวา มีอาการบวม แดง ปวดบริเวณขาขวาท่อนล่าง เท้าขวา ญาติซื้อยาฆ่าเชื้อและยาแก้ปวดมาให้รับประทาน อาการปวดทุเลา
1 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการบวม แดง ปวดขาขวาท่อนล่างมากขึ้น
และมีแผลที่ขาขวาอักเสบเป็นหนอง หลังเท้าบวมแดง ญาติจึงนําส่งโรงพยาบาล
Chief complaint
ผู้ป่วยมีอาการบวม แดง ปวดบริเวณขาขวา และแผลมีหนองสีเหลืองข้น
บริเวณเข่าขวา 1 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล
Dx. Cellulitis right leg
(โรคเซลล์ผิวหนังอักเสบบริเวณขาขวา)
พยาธิสภาพ Cellulitis
ผู้ป่วยถูกแมลงกัดบริเวณข้อเท้าขวา
มีแผลที่ขาขวาอักเสบเป็นหนอง หลังเท้าบวมแดง
เกิดการติดเชื้อแบคทีเรีย Streptococcus
เมื่อภูมิคุ้มกันต่ำ เชื้อแบคทีเรียจะเข้าสู่ผิวหนัง
ชั้น Dermis และ Subcutaneous
เชื้อแบคทีเรียมีการเพิ่มจํานวนมากขึ้น
เกิดการปล่อยเอนไซม์ที่เป็นพิษออกมาทำลายเนื้อเยื่อ
เกิดการอักเสบ
มี Histamine เป็นตัวชักนําการอักเสบ
Histamine ทําให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือดแดงขนาดเล็ก
1 more item...
Histamine พบได้ทั่วไปในเนื้อเยื่อ และพบมากใน mast cells
ซึ่งอยู่ตามเนื้อเยื่อรอบๆหลอดเลือด
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
18/04/2565
Hct 33.6 %
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 3
มีภาวะซีด เนื่องจากเสียเลือดมาก
ข้อมูลสนับสนุน
O
Hct = 33.6 %
วัตถุประสงค์
เพื่อไม่ให้ผู้ป่วยเกิดอันตรายจากการเสียเลือดมาก
การพยาบาล
ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะซีด เช่น อ่อนเพลีย ไม่มีแรง เหนื่อยง่าย หน้ามืด เวียนศีรษะ
สังเกตจำนวนและลักษณะเลือดที่ออกจากแผล เพื่อประเมินการสูญเสียเลือด
แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็กสูง เช่น ตับ เครื่องในสัตว์ หอยนางรม
เนื้อวัว เนื้อหมู เนื้อไก่ ปลา อาหารทะเล ถั่วแดง นม ไข่ ธัญพืช ลูกเกด และผักใบเขียว
ดูแลให้ผู้ป่วยนอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ เพื่อลดการใช้ออกซิเจนภายในเซลล์ของร่างกาย
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับ PRC 1 unit IV q 4 hr. เพื่อทดแทนเลือดที่เสียไป
ติดตามผล Hct ทางห้องปฏิบัติการ
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยไม่มีอาการแสดงของภาวะซีด เช่น อ่อนเพลีย ไม่มีแรง เหนื่อยง่าย หน้ามืด เวียนศีรษะ
HCT อยู่ในระดับปกติ คือ 36-44 %
การประเมินผล
18/04/65
ผู้ป่วยมีเยื่อบุตาซีด
HCT = 30 %
19/04/65
**บรรลุตามวัตถุประสงค์
HCT = 42 %
WBC 22,000 cell/ml
BUN 44 mg/dl
Neutrophil 90 %
Creatinine 2.8 mg/dl
K 3.0 mmol/l
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 4
มีภาวะ Hypokalemia
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากภาวะ Hypokalemia เช่น ท้องผูก อ่อนเพลีย กล้ามเนื้อ อ่อนแรง หัวใจเต้นผิดจังหวะ
ค่า Potassium อยู่ในระดับปกติ คือ 3.5- 5.0 mmol/l
การพยาบาล
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา Kcl elixir 30 ml stat เพื่อรักษาภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับประทานอาหารหรือผลไม้ที่มีโพแทสเซียมสูง เช่น ส้ม กล้วย มะเขือเทศ แครอท เนยถั่ว นม ปลาแซลมอน เนื้อสัตว์ไม่ติดมัน
ดูแล Check V/S ทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะอัตราการเต้นของหัวใจ ให้อยู่ระหว่าง 60-100 ครั้ง/นาที
ติดตามค่า Potassium ทางห้องปฏิบัติการ
ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะ Hypokalemia เช่น ท้องผูก อ่อนเพลีย กล้ามเนื้ออ่อนแรงหรือปวดเกร็ง เป็นเหน็บชา หัวใจเต้นผิดจังหวะ
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยไม่เกิดอันตรายจากภาวะ Hypokalemia
การประเมินผล
18/04/65
**บรรลุตามวัตถุประสงค์
Potassium = 3.8 mmol/l
ข้อมูลสนับสนุน
O
Potassium = 3.0 mmol/l
19/04/2565
WBC count ใน UA 15-20 cell/HPF
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 2
มีการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
การพยาบาล
แนะนำให้ผู้ป่วยดูแลความสะอาดของอวัยวะสืบพันธุ์ให้สะอาดอยู่เสมอ โดยเช็ดทำความสะอาดจากด้านหน้าไปด้านหลัง
แนะนำไม่ให้ผู้ป่วยกลั้นปัสสาวะ เพราะจะทำให้เชื้อโรคเจริญเติบโตได้ดี
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับ
ยา Ceftriaxone 2 gm V OD เพื่อฆ่าเชื้อแบคทีเรีย
ยา Clindamycin 600 mg iv q 8 hr. เพื่อรักษาการติดเชื้อแบคทีเรีย
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับน้ำวันละ 2-3 ลิตร เพื่อช่วยทำให้เชื้อโรคในปัสสาวะเจือจาง
ดูแล Check V/S ทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกาย อัตราการเต้นของหัวใจ และอัตราการหายใจ
บันทึก Intake-Output เพื่อประเมินความสมดุลและความผิดปกติของร่างกาย
ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
เช่น รู้สึกเจ็บขณะปัสสาวะ ปัสสาวะบ่อย อั้นปัสสาวะไม่ได้ ปัสสาวะมีกลิ่นเหม็น สีขุ่น หรือปนเลือด
ติดตามผล WBC และ WBC count
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยไม่เกิดการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
การประเมินผล
19/04/65
บันทึก Intake-Output น้ําเข้า 500 cc. น้ําออก 450 cc.
BP = 122/63 mmHg
RR = 20/min
PR = 114/min
T = 37.8 C
WBC = 12,000 cell/ml.
ผู้ป่วยไม่มีอาการปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะมีสีเหลืองใส ไม่มีสีขาวขุ่น ไม่กระปริดกระปรอย
ผล WBC count ใน UA = 5-10 cell/HPF.
20/04/65
**บรรลุตามวัตถุประสงค์
บันทึก Intake-Output น้ําเข้า 800 cc. น้ําออก 650 cc.
BP = 102/63 mmHg
RR = 20/min
PR = 114/min
T = 37.6 C
WBC = 10,000 cell/ml.
ผู้ป่วยปัสสาวะปกติ ไม่มีอาการปัสสาวะแสบขัด ไม่กระปริดกระปรอย
ผล WBC count ใน UA = 1-2 cell/HPF.
เกณฑ์การประเมิน
T = 35.6-37.4 C
PR = 60-100/min
WBC count ใน UA อยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ 0-5 cell/HPF
RR = 16-24/min
WBC อยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ 4,500-10,000 cell/ml.
ผู้ป่วยไม่มีอาการปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะบ่อย อั้นปัสสาวะไม่ได้ ปัสสาวะมีกลิ่นเหม็น สีขุ่น หรือปนเลือด
BP = 90-140/60-90 mmHg
ข้อมูลสนับสนุน
S
ผู้ป่วยบอกว่า “ปัสสาวะแสบขัด กลั้นปัสสาวะ”
O
ผล UA พบ WBC count 15-20 cell/HPF
WBC = 22,000 cell/ml.
T = 38.5 C
PR = 122/min
RR = 18/min
BP = 92/63 mmHg
