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DOCUMENTACIÓN SANITARIA - Coggle Diagram
DOCUMENTACIÓN SANITARIA
DOCUMENTACIÓN NO CLÍNICA
DOCUMENTOS EXTRACENTROS
Reclamaciones y sugerencias
*Tarjeta Sanitaria
*Recetas
*Justificantes
Parte de IT
*Petición de transporte sanitario
*Parte de EDO
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DOCUMENTOS INTERCENTROS
DERIVADOS
VOLANTE
Se utiliza cuando el médico de atención primaria solicita una cita especializada
DOCUMENTOS INTRACENTROS
PLANILLA DE DIETAS
PETICIÓN AL ALMACEN
PETICIÓN DE LENCERÍA Y LAVANDERÍA
PETICIÓN A ESTERILIZACIÓN
*PETICIÓN A FARMACIA
PLANILLA DE TURNOS
ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS
MÉTODOS DE ALMACENAMIENTO
Numérico
Fecha de nacimiento
Alfabetico
Dígito-terminal
HISTORIAS CLÍNICAS FÍSICAS EN EL SERGAS
*Archivado
Archivado
Digitalización
Circulación
Gestión
ARCHIVADO Y CONSERVACIÓN
Cada centro aprobara las historias clínicas de sus pacientes
*Centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad
TIPO DE ARCHIVO
ACTIVO
PASIVO
DOCUMENTO
INFORMACIÓN REGISTRADA EN UN SOPORTE
SOPORTE
MEDIO EN EL QUE SE REGISTRA LA INFORMACIÓN (PAPEL, PIEDRA, DISCO DURO
SISTEMA DE REGISTRO
MECANISMO POR EL CUALSE FIJA LA INFORMACIÓN EN EL SOPORTE( TINTA, MARTILLO..)
INFORMACIÓN/DATOS
DATO
MANIFESTACIÓN OBJETIVA DE UN HECHO
INFORMACIÓN
CONJUNTO DE DATOS RELACIONADOS ENTRE SI Y ESTRUCTURADOS DE FORMA QUE SE PUEDE EXTRAER CONOCIMIENTO DE LOS MISMOS
DOCUMENTACIÓN
NO SANITARIA
SANITARIA
CLÍNICA
HISTORIA CLÍNICA
PRINCIPAL DOCUMENTO
HISTORIA CLÍNICA LEY 3/2001
HISTORIA CLÍNICA 41/2002
FUNCIONES
GESTIÓN Y CALIDAD
MÉDICO-LEGAL
DOCENTE
CLÍNICA ASISTENCIAL
INVESTIGADORA
DIFERENCIAS
HISTORIA CLÍNICA ATENCIÓN PRIMARIA
SEGUIMIENTO
RECOGE DATOS A LO LARGO DEL TIEMPO
ACTIVIDADES
ENFOCADAS A PROMOCIÓN DE SALUD Y PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD
ORIENTACIÓN
A LA IDENTIFICACIÓN Y SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
ENTORNO SOCIAL
GRAN IMPORTANCIA
OBJETIVO
SE CENTRA EN PROBLEMAS DE SALUD
RELACIÓN MEDICO LEGAL
CONTINUA
HISTORIA CLÍNICA HOSPITALARIA
OBJETIVO
SE CENTRA EN LA ENFERMEDAD
SEGUIMIENTO
RECOGE DATOS PUNTUALMENTE
ACTIVIDADES
ENTORNO SOCIAL
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ENFOCADAS A LA CURACIÓN
RELACIÓN MÉDICO LEGAL
ESPORADICA
ORIENTACIÓN
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA
TIPOS
MODELO ORIENTADO AL PACIENTE O CRONOLÓGICO
MODELO ORIENTADO AL PROBLEMA
NO CLÍNICA
HISTORIA CLÍNICA HOSPITALARIA
INFORME DE ALTA MÉDICA
Identificación de centro y servicio, Fechas de ingreso y alta y motivo, procedencia y diagnóstico, A.P, motivo ingreso, evolución, recomendaciones y tratamiento, fecha y firma
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Informe de exploraciones complementarias , prescripciones médicas, TAL, informe quirurgico, informe de anestecia, informe de necropsia
CONTENIDO MÉDICO
Anamesis y exploración física, Evolución o curso clínico, Inter consulta,Órdenes médicas, Ficha clínico estadística, Orden de ingreso, consentimiento informado
DOCUMENTACIÓN ENFERMERÍA
Ingreso y valoración de enfermería, Evolución y planificación de ciudadanos, Gráfica de constantes,Tratamiento o aplicación terapeutica
HISTORIA CLÍNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA
DOCUMENTOS DE USO OCASIONAL
INTER CONSULTA
MONITORIZACIÓNM DE DATOS
HOJA PEDIATRICA Y DE CRECIMIENTO
DATOS OBSTÉTRICOS
HISTORIA CLINICA ELECTRONICA
DOCUMENTOS CLÍNICOS DE USO SISTEMATICO
LISTA DE CONDICIONANTES Y PROBLEMAS
EXPLORACIÓN Y EVALUACIÓN FÍSICA
EVOLUCIÓN O SEGUIMIENTO
SOPORTE PAPEL