Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
เคสกรณีศึกษา Normal labor c old tear, จัดทำโดย - Coggle Diagram
เคสกรณีศึกษา
Normal labor c old tear
ANC
ประวัติสูติกรรม
G2P1A-D-L1 last 2 ปี
อายุครรภ์ LMP ไม่แน่ใจ EDC -
ทำUS ครั้งแรก 22/11/64 อายุครรภ์ 17+4 EDC 28/4/65 อายุครรภ์ By LMP - week, By US 38+4 week
VDRL : NR, HBsAg Positive, HIV Neg, Blood group B, Rh+ OF - DCIP- Hct 34%
วัคซีนบาดทะยักครบ 3 เข็ม ไม่เกิน 10 ปี
ปฏิเสธประวัติบุคคลในครอบครัวมีความผิดปกติทางพันธุกรรม
PP
สุขศึกษาในหอผู้ป่วยหลังคลอด
อาบน้ำทารกและเช็ดตาเช็ดสะดือทารก ✅
ดูแลทารกประจำวัน
แนะนำมารดาเกี่ยวกับ Vaccine ที่ทารกควรได้รับ ✅
สอนการใช้สมุดสีชมพูและสมุดพัฒนาการ
แนะนำมารดาหลังคลอดเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวหลังคลอด ✅
สอนสุขศึกษาเรื่องนมแม่
สอนสุขศึกษา Family planning
8.แจ้งเรื่องการเตรียมเอกสารการแจ้งเกิดของลูกให้แก่บิดาได้ทำเรื่อง ✅
9.แนะนำเรื่องการปฎิบัติตัวเมื่ออยู่บ้าน
ประเมินภาวะสุขภาพในระยะหลังคลอด
ภูมิหลัง : G2P2A0 Normal labor c old tear
สภาวะทั่วไปของร่างกาย : สีหน้าสุขสบาย เยื่อบุตาซีดเล็กน้อย No pitting edema การพักผ่อนนอนหลับดี เริ่มstep diet เป็น regular diet
สัญญาณชีพและความดันโลหิต : Stable
เต้านมและการหลังน้ำนม : เต้านมคัดตึงเล็กน้อย หัวนมใหญ่ น้ำนมเริ่มหลั่งแล้ว
ประเมิน Lacth score ได้ 3 คะแนน
-L : 1 -A : 1 -T : 0 -C : 0 -H : 1
หน้าท้องและมดลูก : ยอดมดลูกอยู่ในระดับ 5 นิ้ว
6.กระเพาะปัสสาวะ : ปัสสาวะเองได้
7.เลือดและน้ำคาวปลา : สีแดง อยู่ในระยะ rubra เปื้อนผ้าอนามัยเล็กน้อย กลิ่นเหม็น
ฝีเย็บและอวัยวะสืบพันธ์ภายนอกและทวานหนัก
ประเมิน Reeda score ได้ 0 คะแนน
การทำงานของลำไส้ : 22 ครั้ง/นาที
ภาวะจิตสังคม : 5-st=0 2Q=0. EPDS=0
สัมพันธภาพ : มารดากับทารกมีสัมพันธภาพที่ดี
ความเชื่อ : -
ทารก : ทารกเพศชาย หนัก 3370 g ยาวลำตัว 50 cm รอบศีรษะ 33 cm รอบอก 33 cm ทารกดูดกลืนได้ ขับถ่ายปกติ
การพยาบาล
เสี่ยงต่อภาวะตกเลือดหลังคลอด
1.ประเมินมดลูกทางหน้าท้องและวัดยอดมดลูก( HF)
ทำแล้ว:check: ผล....
4T
tone
มดลูกกลม แข็งดี ระดับ HF 5 นิ้วจาก symphysis pubis
2.สอนการนวดคลึงมดลูกทางหน้าท้องให้กลมแข็ง
ทำแล้ว?…….ผล……..
3.ประเมินV/S :check:
stable
ประเมินอาการและอารแสดงของการตกเลือด ดังนี้ ซึม อ่อนเพลีย ซีด เหงื่อออก ตัวเย็น ทำแล้ว? :check: ผล..
ผล : ไม่มีอาการแสดงของการตกเลือดหลังคลอด
.ประเมินกระเพาะปัสสาวะและลักษณะของน้ำปัสสาวะ
ปัสสาวะได้ภายใน 6-8 ชม.
7.ประเมินปริมาณและลักษณะของ lochia พร้อมการเปลี่ยนผ้าอนามัยทุก3-4 ชม.
4 T
Tissue
ไม่มีรกค้าง
ลักษณะ ? ปริมาณ?
lochia rubra เปื้อนผ้าอนามัยปริมาณเล็กน้อย กลิ่นคล้ายประจำเดือน
8.กระตุ้นให้ทารกดูดนมทุก2-3 ชม. ทำแล้ว :check:
9.ติดตามค่า Hct ภายใน 24 ช.ม
ทำแล้ว ? .......ผล.....
4 T
4.thrombin
ประเมินลักษณะแผลฝีเย็บ ใช้ P-REEDA SCORE ทำแล้ว :check: ผล....
4 T
tear
Old tear
R
0
E
0
E
0
A
0
D
0
Pain
0
ส่งเสริมการเลี้ยงด้วยนมแม่/หัวนมใหญ่
1.ให้ความมั่นใจว่า บุตรสามารถดูดนมได้ อธิบายเกี่ยวกับกลไกการดูดนมและสร้างน้ำนม
2.ประเมินความสามารถของผู้ป่วยในการนำทารกเข้าเต้าและท่าให้นมทารก (ให้ผู้ป่วยได้ลองทำด้วยตัวเองก่อนหากทำไม่ได้จะให้คำแนะนำ) ทำแล้ว?.....ผล....
3.จัดท่าให้มารดาอยู่ในท่าที่สุขสบาย ผ่อนคลาย สอนให้อุ้มลูกในท่า football hold
4.เน้นกระตุ้นให้นำทารกเข้าเต้า q2-3 hr และประเมิน Latch score
ทำแล้ว :check:
L
1
A
1
T
0
C
0
H
1
รวมLatch scoreได้ 3 คะแนน
5.ก่อนให้บุตรดูดนมแนะนำให้คลึงหัวนม (nipple rolling) เพื่อให้หัวนมเล็กลงจากเดิม ประมาณ 2-3 ml. ทำแล้ว? ...ผล...
7.ฝึกให้มารดาเอาลูกเข้าเต้าซ้ำๆ พร้อมให้กำลังใจจนมารดาสามารถทำได้อย่างถูกต้องและมั่นใจ ทำแล้ว? ...ผล...
6.แนะนำให้มารดาโน้มตัวไปด้านหน้า (leaning over) เหนือปากของทารก
8.หากผู้ป่วยสามารถจัดท่าอุ้มได้และกระตุ้นให้ทารกดูดนมได้ทุก 2-3 ช.ม ก็ต้องช่วยเหลือตามหลัก 4 ดูดต่อ ทำแล้ว? ...ผล...
9..สอนกระตุ้นการนวดเต้านมและการบีบเก็บน้ำนม รวมทั้งการดูแลเมื่อหัวนมแตกและคัดตึงเต้านม
ทำแล้ว?.....ผล....
10.แนะนำและสอนสามีให้มีส่วนร่วมในการให้นมทารก
ทำแล้ว?....ผล.......
11..แนะนำให้มารดาดื่มน้ำ 350-400 mlหลังให้นมทารก (รวม 3000 ml/day ) และรับประทานอาหารอย่างเพียงพอ โดยแนะนำอาหารที่เพิ่มน้ำนม เช่น หัวปลี น้ำขิง มะละกอ ใบตำลึง เป็นต้น
ทำแล้ว … ผล …?
ความวิตกกังวล/ความเครียดหลังคลอด
สร้างสัมพันธภาพระหว่างผู้ป่วย
ทำแล้ว ✅
ประเมินความวิตกกังวล ST5 2Q ( หากมี 1ข้อต้องประเมิน 9Q ต่อ หากประเมิน 9Q ได้คะแนนมากกว่าหรือเท่ากับ 7 คะแนนให้ประเมิน 8Q ต่อ ) ในสมุดเล่มสีชมพู และประเมิน EPDS ทำแล้ว ✅
ST 5
0
2Q
0
EPDS
0
3.ให้ข้อมูลและชี้แจงแผนการรักษา พร้อมกับพูดคุยให้ข้อมูลและกำลังใจ ทำแล้ว?…ผล…
4.ให้ผู้ป่วยได้มีโอกาสซักถามสิ่งที่สงสัยและระบายความวิตกกังวล ทำแล้ว?....ผล.....
สอนสุขศึกษาหลังคลอด
1.สอนการอาบน้ำ เช็ดตัว เช็ดตา เช็ดสะดือ :check:
2.สอนการสังเกตอาการผิดปกติของทารกและผู้ป่วยที่ควรมาพบแพทย์
3.แนะนำวัคซีนที่ทารกควรได้รับ อาการข้างเคียง การดูแลหลังรับวัคซีน วันนัดที่ต้องมารับ :check:
4.แนะนำการประเมินและส่งเสริมพัฒนาการของทารก
5.สอนการใช้สมุดสีชมพู :check:
6.สอนเกี่ยวกับ Family planning
7.แนะนำเกี่ยวกับปัจจัยที่ทำให้อุณภูมิทารกเปลี่ยนแปลงและการดูแลสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสมกับทารก
8.แจ้งเรื่องการเตรียมเอกสารการแจ้งเกิดของลูกให้แก่บิดาได้ทำเรื่อง :check:
9.แนะนำเรื่องการปฎิบัติตัวเมื่ออยู่บ้าน
ป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อและการดูแลตนเองของมารดาหลังคลอดต่อการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา
1.การป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อ โดยใช้หลัก universal precaution ในการสัมผัสกับน้ำคาวปลา เลือด และสิ่งคัดหลั่งของมารดาหลังคลอด ทำแล้ว? ผล
2.การประเมินภาวะสุขภาพของมารดาหลังคลอด และแนะนำการปฏิบัติตัวเพื่อส่งเสริมสุขภาพในระยะหลังคลอด
3.แนะนำการเลี้ยงบุตรด้วยนมมารดาอย่างถูกต้อง เพื่อป้องกันความเสี่ยงของการติดเชื้อ
4.ให้คำแนะนำในการดูแลตัวเองเกี่ยวกับการเฝ้าระวังและการตรวจติดตามการดำเนินของโรคอย่างสม่ำเสมอเพื่อป้องกันการดำเนินของโรคที่รุนแรงขึ้น
5.สำหรับทารกแรกเกิดควรได้รับการตรวจตามนัดภายหลังการรับภูมิคุ้มกันและวัคซีนครบแล้วเพื่อตรวจหาเชื้อและการมีภูมิต้านทาน
6.แนะนำการคุมกำเนิดและการวางแผนครอบครัวอย่างเหมาะสม และแนะนำให้ทั้งคู่สมรสตรวจประเมินภาวะสุขภาพประจำปี และตรวจเลือดในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป
7.แนะนำการป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อสู่บุคคลอื่น เช่นระวังการแพร่เชื้อผ่านผ้าอนามัยโดยมีการทำลายอย่างถูกวิธีและระมัดระวัง เป็นต้น
LR
G2P1A0
GA 38+4 week by U/S
Last 6 y.
Labor pain
(spontaneous pain)
01.00 (18/4/65)
ปากมดลูกเปิด 03.15
ทารกคลอด 03.38
รกและเยื่อหุ้มทารกคลอด 03.45
รวมระยะการคลอด
ระยะที่ 1: 2 hr 15 min
ระยะที่ 2 : 23 min
ระยะที่ 3 : 7 min
รวม 2 hr. 45 min
Modified crede’ maneuver
Syntocinon 10 U
EBL 100 ml
ทารกเพศชาย
หนัก 3370 g
ยาวลำตัว 50 cm
รอบศีรษะ 33 cm
รอบอก 33 cm
ถุงน้ำคร่ำแตก 03.25
น้ำคร่ำ Clear
จัดทำโดย
62103643 ทิฆัมพร เพอสะและ
62105895 ปัทมาวรรณ ศรีจันทร์
62105036 นินูรูลฮูดา นิกาเร็ง
62114772 ธัญลักษณ์ จุลสำอางค์
