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Semana 10, FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO, Grupo 2 Bonifácio: Alane Neselo,…

- - - - mais comum em negros
    - - HPC1 (hereditary prostate cancer 1) é um proto-oncogene encontrado no braço longo do cromossomo 1 envolvido no câncer de próstata familiar.
  - - - polaciúria
      - noctúria
      - hesitação
    - - perda de peso/anorexia
      - letargia
      - linfonodos palpáveis
      - dor óssea
  - - - USG TRANSRETAL
  - - - BAIXO RISCO
        -PSA
        -TOQUE RETAL
      - INTERMEDIÁRIO / ALTO
        -CINTILOGRAFIA ÓSSEA
        -RNM MULTIPARAMÉTRICA
        -RNM ENCÉFALO
    - - FATORES DE BAIXO RISCO
        -PSA<10
        -GLEASON 6 / ISUP 1
        -TOQUE RETAL NORMAL
  - - - é caracterizada pela proliferação
        celular nos dutos e nas glândulas preexistentes com alterações citológicas que mimetizam a neoplasia
      - é a entidade histológica considerada
        como a mais provável precursora de câncer de próstata invasivo.
    - - A disseminação posterior pode ser para os espaços perineurais, vasos linfáticos e sanguíneos, o que resulta em metástases hematológicas
  - - - BAIXO RISCO
        -BIÓPSIA =ATÉ 3 FRAGMENTOS / <10% ACOMETIDOS
        -EXPECTATIVA DE VIDA RAZOÁVEL
        -CONDUTA=VIGILÂNCIA ATIVA
  - - - Nódulos
      - endurecimento
      - assimetria
      - O toque retal geralmente não é recomendado como teste de triagem de rotina para avaliação da próstata ou da área retal na ausência de sintomas (urinário ou retal).
  - - - classifica tumores da próstata obtidos em biópsia.
      - Tumor de baixo grau: índice de Gleason ≤6
      - Tumor de grau intermediário: índice de Gleason 7
      - Tumor de alto grau: índice de Gleason 8 a 10
    - - O grupo de grau 1 corresponde ao índice de Gleason ≤6
      - • O grupo de grau 2 corresponde ao índice de Gleason 7 (3+4)
      - • O grupo de grau 3 corresponde ao índice de Gleason 7 (4+3)
      - • O grupo de grau 4 corresponde ao índice de Gleason 8
      - • O grupo de grau 5 corresponde aos índices de Gleason 9 ou 10
    - - sete perguntas quantificando objetivamente os sintomas urinários.
      - Leve (0 a 7)
      - • Moderado (8 a 19)
      - • Grave (20 a 35).
    - - é usado para prever o risco de metástase, mortalidade específica do câncer de próstata
        e mortalidade geral em pacientes com câncer de próstata.
      - Risco baixo: escore CAPRA de 0 a 2
      - • Risco intermediário: escore CAPRA de 3 a 5
      - • Alto risco: escore CAPRA de 6 a 10
- - - - Túnica mucosa: epitélio estratificado de transição, que é uma lâmina própria de tecido conjuntivo denso. Nela se encontra a mucosa, lamina própria e sub mucosa.
      - Túnica muscular é composta por camada longitudinal interna e circular externa.
      - Túnica adventícia: é a que fica mais externa a bexiga, feita de tecido conjuntivo fibroelástico.
  - - - Pessoas que foram previamente diagnosticadas com câncer de bexiga.
      - Pessoas que apresentaram determinados defeitos congênitos na bexiga.
      - Pessoas ocupacionalmente expostas a determinados produtos químicos
    - - Exame de urina: buscar sangue na urina
      - Citologia da urina: verifica a presença na urina de células cancerígenas.
      - Marcadores tumorais:
        
        UroVysion. Esse exame procura alterações cromossômicas que são frequentemente vistas nas células cancerígenas da bexiga.
        
        Exame BTA. Esse exame avalia uma substância na urina denominada antígeno associado ao tumor da bexiga (BTA).
        
        Immunocyt. Esse exame examina as células na urina quanto à presença de substâncias como a mucina e o antígeno carcinoembrionário (CEA), que frequentemente são encontradas nas células cancerígenas.
        
        NMP22 Bladdercheck. Esse exame procura a proteína NMP22 na urina, que é frequentemente encontrada em níveis mais elevados em pessoas com câncer de bexiga
  - - - Estágio 0a. Ta, N0, M0.
        
        Estágio 0is. Tis, N0, M0.
        
        Estágio I. T1, N0, M0
        
        Estágio II. T2a ou T2b, N0, M0.
        
        Estágio IIIA. T3a, T3b, ou T4a, N0, M0; T1 a T4a, N1, M0.
        
        Estágio IIIB. T1 a T4a, N2 ou N3, M0.
        
        Estágio IVA. T4b, qualquer N, M0; Qualquer T, qualquer N, M1a.
        
        Estágio IVB. Qualquer T, qualquer N, M1b.
    - - Tumor primário T:
        
        TX: Tumor primário não pode ser avaliado
        
        T0: Nenhuma evidência de tumor primário
        
        Ta: Carcinoma papilar não invasivo (restrito a mucosa)
        
        Tis: Carcinoma in situ
        
        T1: Tumor com invasão subepitelial (invasão da lâmina própria)
        
        T2: Tumor com invasão da muscular
        
        pT2a: Superficial (metade interna)
        
        T2: Tumor com invasão da muscular
        
        pT2a: Superficial (metade interna)
        
        pT3a: Microscopicamente
        
        pT3b: Macroscopicamente (massa extravesical)
        
        T4: Tumor invade qualquer dos órgãos adjacentes
        
        pT4a: Tumor invade a próstata, útero ou vagina
        
        pT4b: Tumor invade a parede pélvica-abdominal
      - Linfonodos regionais (N):
        
        NX: Linfonodos regionais não podem ser avaliados
        
        N0: Nenhuma metástase para linfonodo regional
        
        N1: Metástase linfonodos ≤2 cm
        
        N1: Metástase linfonodos ≤2 cm
        
        N3: Metástase linfonodos>5 cm
      - Metástases a distância (M:)
        
        MX: Metástases a distância não podem ser avaliadas
        
        M0: Nenhuma metástase a distância
        
        M1: Metástases a distância
    - - BAIXO
        
        PTA baixo grau <3cm
      - INTERMEDIÁRIO
        
        PTA alto grau ou >3 cm
        
        PT1 baixo grau
        
        Risco baixo multifocais ou
        
        recidivados
      - ALTO
        
        PT1 alto grau
        
        Presença de CIS
        
        Risco intermediário multifocais ou recidivados
  - - - Procedimento inicial de escolha para todos os casos de tumores ou de lesões vesicais suspeitas, é indicada estágios T1 e na ausência de cmada muscular própria nos fragmentos analisados 4 a 6 semanas após a primeira ressecção.
      - Pra evitar a taxa de recidivas, existe os 2 classes de fármacos:
        
        Quimioterápicos: os principais são mitomicina C, doxorrubicina e epirrubicina
        
        Quimioterápicos: os principais são mitomicina C, doxorrubicina e epirrubicina
        
        Com exceção dos pacientes portadores de tumores de baixo risco, os demais casos apresentam 60 a 80% de chance de apresentarem recidivas em 5 anos.
    - - Melhor tratamento para tumor invasive de bexiga, as vezes é usada um tumores superficiais de mau prognóstico (reservada a pacientes de alto risco após segunda falha no tratamento intravesical).
      - As taxas de sobrevida em 5 anos vão de 50% para 90% se o tratamento radical for realizado antes da recorrência ou progressão tumoral.
- - - - A próstata é dividida por 4 zonas principais.
        
        Zona de Transição
        
        Onde ocorre a Hiperplasia prostática
        
        Zona Central
        
        Zona de Periférica
        
        Onde ocorre em maior parte o Adenocarcinoma
        
        Estroma fibromuscular anterior
    - - Padrão de crescimento nodular/local composto por epitélio e estroma.
        
        colágeno + músculo liso
    - - Fatores etiológicos
        
        Crescimento e Hiperplasia
        
        Sintomatologia do Paciente
        
        Obstrução Mecânica
        
        Intrusão para o lúmen
        
        Obstrução Dinâmica
        
        Aumento do tônus da musculatura lisa
        
        Sintomas Irritativos
        
        Hipertrofia do músculo detrusor da parede vesical
        
        Capacidade vesical menor
        
        Contrações não inibidas do músculo detrusor. Ou seja, ele passa a contrair fora da hora.
        
        Noctúria
        
        Urgência Miccional
        
        Multifatoriais + Controle endócrino.
        
        Aumento de estrogênio com envelhecimento
        
        Indução do receptor de androgênio.
        
        Próstata mais sensível à testosterona livre.
    - - Mudanças nas alterações hormonais relacionadas com a idade, criando desequilíbrios de androgênio/estrogênio.
      - Alterações nas interações estroma-epitélio prostáticas que ocorrem
        com o envelhecimento e aumentos nos números de célula-tronco prostática
      - A progressão de hiperplasia prostática benigna (HPB) patológica para HPB clínica (ou seja, a presença de sintomas) pode exigir fatores adicionais, como prostatite, efeitos vasculares e alterações na cápsula glandular.
  - - - Retenção Urinária Aguda
        
        Etiologia
        
        A retenção urinária aguda é uma emergência urológica dolorosa caracterizada por uma incapacidade repentina de eliminar urina, com distensão abdominal ou dor, caracterizando o motivo mais comum de procura no departamento de emergência entre as queixas urológicas.
        
        Nos homens, a AUR é mais frequentemente secundária à hiperplasia prostática benigna (HPB); AUR é raro em mulheres*
        
        Fatores de Risco
        
        Sexo: Masculino
        
        Idade: > de 60 anos
        
        Estima-se que, em um período de cinco anos, aproximadamente 10% dos homens com mais de 70 anos e quase um terço dos homens na faixa dos 80 anos desenvolverão RUA
        
        Diagnóstico
        
        O diagnóstico de retenção urinária aguda (RUA) é feito pela demonstração de urina retida por ultrassonografia vesical ou cateterismo.
        
        Um volume vesical na ultrassonografia ≥300 ml sugere retenção urinária
        
        Se o procedimento puder ser realizado de forma relativamente rápida, a ultrassonografia da bexiga é uma boa primeira escolha para pacientes que não estão em sofrimento extremo, porque não é invasivo, é mais confortável para o paciente e a descompressão da bexiga pode ser evitada se os resultados forem normais.
        
        Pacientes cuja história e exame físico sugerem fortemente um diagnóstico de RUA, ou aqueles em sofrimento agudo, é razoável proceder diretamente ao cateterismo, que é diagnóstico e terapêutico, em vez de esperar para obter um ultrassom da bexiga.
        
        Tratamento
        
        O manejo inicial da retenção urinária aguda (RUA) é a descompressão imediata da bexiga por cateterismo, com urinálise e cultura.
        
        Opções para descompressão da bexiga — A descompressão da bexiga pode ser realizada com cateterismo uretral ou suprapúbico. Não há diretrizes uniformes para a descompressão da bexiga. A maioria dos pacientes terá uma tentativa inicial de cateterismo uretral.
        
        Quadro Clínico
        
        Incapacidade repentina de eliminar urina
        
        Dor abdominal
        
        Desconforto suprapúbico
        
        Distensão abdominal
        
        Pode ocorrer com a obstrução urinária edema periférico
      - Neoplasia Renal
        
        Quadro Clínico
        
        As neoplasias malignas envolvendo o rim podem ser tumores primários ou secundários. As neoplasias renais secundárias geralmente são clinicamente insignificantes e descobertas no exame post-mortem
        
        muitos pacientes são assintomáticos até que a doença esteja avançada
        
        Sinais/Sintomas mais comuns hematúria, massa abdominal, dor e perda de peso
        
        Sinais e Sintomas em geral estão relacionados à invasão de estruturas adjacentes ou metástases à distância
        
        A tríade clássica de CCR (dor no flanco, hematúria e massa renal abdominal palpável) ocorre em no máximo 9% dos pacientes; quando presente, sugere fortemente doença localmente avançada
        
        Anemia, pode preceder o diagnóstico de CCR em vários meses, (29-88%) na doença avançada
        
        Febre, em até 20% dos casos, intermitente acomp de suores noturnos, anorexia, perda de peso e fadiga
        
        hipercalcemia ocorre em até 15%
        
        DX
        
        TC ou ultrassonografia
        
        usual TC
        
        3 Critérios USG Cisto x Tumor
        
        O cisto é redondo e bem demarcado com paredes lisas
        
        ●Não há ecos dentro do cisto ("anecóico")
        
        ●Há um forte eco da parede posterior, indicando boa transmissão através de um cisto
        
        Se todos esses critérios forem preenchidos, nenhuma avaliação adicional é necessária, pois a probabilidade de uma malignidade é extremamente pequena.
        
        RNM
        
        útil nos casos em que uma neoplasia é diagnosticada. avalia o crescimento do tumor no sistema coletor ou nos vasos melhor do que as outras modalidades.
        
        O rastreamento de indivíduos assintomáticos não é recomendado devido à baixa prevalência de CCR na população geral.
        
        carcinomas de células renais (CCRs), que se originam no córtex renal, são responsáveis por 80 a 85% de todas as neoplasias renais primárias.
        
        2x mais comuns em homens
        
        O padrão histológico mais comum de CCR é de células claras (75 a 85 por cento). Tumores papilares e cromófobos constituem 10 a 15 e 5 a 10 por cento, r
        
        nefroblastoma ou tumor de Wilms é comum em crianças
    - - Se o paciente apresentar noctúria significativa, o preenchimento de um diário de micção com quadro depolaciúria/volume deve ser documentado
      - ferramenta útil para objetivar
        os sintomas e detectar poliúria
    - - Sumario de urina
        
        infecção
        
        hematúria
      - função renal
      - PSA
        
        Aumenta em neoplasias prostática, mas na hiperplasia benigna não aumenta de forma tao evidente
        
        deve ser usado nas circunstâncias adequadas, não como ferramenta geral de rastreamento
        para câncer de próstata
    - - questionarios com questoes sobre habitos urinarios e habitos de vida
      - avaliação incial
    - - ultrassonografia ou tomografia computadorizada não é recomendada, amenos que o paciente tenha 1 das seguintes características
        
        retenção crônica, ITU/hematúria recorrente,
        insuficiência renal, urolitíase ou história de cirurgia do trato urinário anterio
      - A ultrassonografia é o método de escolha para se avaliar o volume vesical residual pós-miccional (RPM).
        Um RPM mensurável pode ser observado na obstrução infravesical em decorrência de HPB
      - transretal ou abdominal
    - - urofluxometria livre
      - uretrocistografia
      - estudo urodinamico
    - - Fortes
        
        Idade Superior a 50 anos
      - Fracos
        
        História familiar
        
        Tabagismo
        
        Alopecia androgenética
        
        Raça não asiática
        
        Síndrome Metabólica
  - - - Sintomas Leves
      - Normalmente em pacientes que estavam fazendo acompanhamento na clínica geral e é encaminhado ao Urologista com suspeita de HPB.
      - Reavaliação periódica + acompanhamento
      - IPSS:0-7 pontos
    - - IPSS de 8-19 pontos
      - Iniciar quando a sintomatologia afeta o bem-estar e qualidade de vida do paciente.
      - Alfa-bloqueadores
        
        No colo vesical e bexiga existem alguns subtipos de receptores chamados alfa1. Esses receptores promovem o tônus da musculatura do colo vesical e da uretra e por isso, quando usamos o alfa bloqueador há um relaxamento local e melhora dos sintomas
        
        Doxazosina
        
         Menos seletiva pelos receptores alfa adrenérgicos da bexiga
        
        Pela menor seleção, pode trazer colaterais: hipotensão ortostática, tontura, cansaço, cefaleia e ejaculação retrógrada.
        
        Tanusolina
        
        Mais seletivo
      - Inibidores da 5-alfaredutase
        
        A 5-alfaredutase é uma enzima que faz a conversão de testosterona em di-hidrotestosterona que é a forma ativa de testosterona nos receptores prostático.
        
        Bloqueio da conversão e assim da ação.
        
        Finasterida e Dutasterida.
        
        Reduzem o tamanho da glândula.
        
        Necessita tratamento por pelo menos seis meses.
        
        Reduzem do PSA sérico aproximadamente 50%
        
        Pode ser difícil para fazer acompanhamento e monitoramento de PSA. Podem mascarar um pior prognóstico.
        
        Efeitos colaterais: disfunção erétil, libido diminuída, ginecomastia e distúrbios de ejaculação.
    - - IPSS>20
      - Indicações de tratamento
        
        Falha da terapia medicamentosa.
        
        Intolerância medicamentosa por colaterais.
        
        Retenção urinária.
        
        Cálculos vesicais associados
        
        Insuficiência renal pós-renal
        
        Dilatação do trato urinário alto
      - Modalidades de cirurgia
        
        Ressecção Transuretral de próstata (RTU)
        
        Mais comum
        
        Complicações
        
        Estenose de uretra
        
        Esclerose de colo vesical
        
        Síndrome de ressecção transuretral
        
        Hipervolemia e hiponatremia
        
        Náusea, vômito, confusão, hipertensão, bradicardia
        
        Ressecções monopolares, >90min de cirurgia
        
        Podem ser mono ou bipolares, sendo a monopolar a mais utilizada
        
        Incisão transuretral de próstata
        
        Vaporização transuretral de próstata (VTUP).
        
        Enucleação Prostática com laser de Hólmio (HoLEP).
        
        Prostatectomia simples.
        
        Pode voltar a crescer novamente.
  - - - Bexigoma
    - - Realizar diagnóstico diferencial com neoplasias de próstata
        
        Não necessariamente sentiremos um aumento prostático no toque retal
  - - - intermitencia
      - fluxo fraco
      - hesitação
      - esforço
      - esvaziamento incompleto
      - gotejamento pós miccional
    - - noctúria
      - urgencia miccional
      - polaciuria
  - - - Alteração na frequência e padrões urinários
      - Hematúria visível
      - Disfunção erétil
- - - - Observação
    - - Medicamentoso
        
        Próstata <60g
        
        Alfabloqueador
        
        Próstata >60g
        
        Terapia combinada
    - - Cirúrgico
        
        Próstata Pequena
        
        Incisão
        
        Próstata até 80g
        
        RTU
        
        Próstata >80g
        
        Cirurgia aberta ou endoscopia não monopolar