Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
เตียง 17 มภร.15/2 C/S Due to Non-Reassuring Fetal Heart Rate - Coggle…
เตียง 17 มภร.15/2
C/S Due to Non-Reassuring Fetal Heart Rate
ประเมินหลังคลอดตามหลัก13B
1.Background ข้อมูลส่วนบุคคล
ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ32ปี ปีG4P3-0-0-3 GA 37+2 wks by U/S LMP เดือนสิงหาคม 2564 x 4 day total ANC 2 ครั้ง BMI ก่อนการตั้งครรภ์ 21.91 TWG 5.7 ANC risk:low risk
2.Body Condition
3.Body Temperature &Blood pressure
4.Breast&Lactation
5.Belly&Fundus
6.Bladder
7.Bleeding &Lochia
8.Bottom
2 more items...
เปลี่ยนผ้าอนามัย2แผ่น lochea rubra 50 ml
ปัสสาวะได้เอง3ครั้ง
ไม่สามารถวัดระดับยอดมดลูกได้
4/04/65 Day2 เต้านมสมมาตรกันทั้ง2ข้าง มีอาการคัดตึงเต้านม หัวนมไม่สั้น ไม่บอด ไม่บุ๋ม
Latch score9คะแนน น้ำนมไหล2+
4/04/65 Day2 BT 36.8 องศาเซลเซียส PR 80bpm
RR 18 bpm BP 100/70 bpm Pain score 2
4/04/65 Day2 มารดาหลังคลอด 32ปี รู้สึกตัวดี สามารถช่วยเหลือตนเองได้ ศีรษะและใบหน้าสมมาตรกัน conjunctiivaสีชมพู ริมฝีปากไม่แห้ง เต้านมสมมาตรกันทั้ง2ข้าง มีอาการคัดตึงเต้านม หัวนมไม่สั้น ไม่บอด ไม่บุ๋ม
Latch score9คะแนน น้ำนมไหล2+
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
ปีG4P3-0-0-3 GA 37+2 wks by U/S EDC by U/S
total ANC 2 ครั้ง risk:Previous Carean
เป็นพาหะธาลัสซีเมีย
ประวัติการตั้งครรภ์ในอดีต
G1 ปี49 female NL FT 2400gm
G2 ปี52 female NL FT 2500gm
G3 ปี59 female NL FT 2600gm
ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน
8ชม. PTAเจ็บครรภ์คลอดทุกๆ10นาที นานครั้งละ1นาที ไม่มีน้ำใสๆไหลออกจากช่องคลอด
4ชม. PTA มีเลือดสดไหลออกจากช่องคลอด ล้นผ้าอนามัย ขนาด39cm ไม่มีจุกแน่นลิ้นปี่ ไม่มีตาพร่ามัว ไม่มีปวดศีรษะ ลูกดิ้นดีมากกว่า10ครั้ง/วัน
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว ปฏิเสธ
พยาธิสภาพของโรค
ภาวะเลือดออกก่อนกำหนด Antepartum hemorrhage: APH
Abruptio placenta
รกกลอกตัวก่อน
Severity of APH
1.หยด (spotting)
2.ระดับน้อย (minor hemorrhage)
เลือดออก<50 ml
3.ระดับมาก (major hemorrhage)
เลือดออก 50-1,000 ml
ไม่มีอาการช๊อค
4.ระดับรุนแรง (massive hemorhage)
เลือดออก>1,000 ml
เปื้อนเต็มผัาถุง**อาจมีอาการแสดงของช๊อค
ภาวะแทรกซ้อน
ด้านแม่
ซีด/โลหิตจาง
ติดเชื้อ
shock
renal tubular necrosis
PPH
จิตใจ
อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับเลือด
ด้านลูก
Fetal distress
IUGR
pre term labor
DFIU
Non-Reassuring Fetal Heart Rate
ความผิดปกติของรูปแบบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ จากการบันทึก ด้วย Electronic Fetal Heart Rate Monitoring (EFM) ประเมินการได้รับออกชิเจนของทารกในครรภ์ว่าเพียงพอหรือไม่ (the adequacy of fetal oxygenation) หรือ ภาวะพร่องออกชิเจน (fetal hypoxia) ซึ่งอาจนำไปสู่การเกิดภาวะทุพพลภาพทางสมองและการเสียชีวิตของทารกในครรภ์และหลังคลอดได้
Baseline Variability
ความแปรปรวนขึ้นลง (Fluctuations) ของ FHR โดยประเมินจากการนับการเปลี่ยนแปลงขนาดขึ้นลงในแนวดิ่ง (Amplitude) ระหว่างจุดสูงสุด (trough) ของ FHR ด้วยตาเปล่า
4 more items...
Acceleration
การเพิ่มขึ้นอย่างเฉียบพลัน (Abrupt Increase) ของ FHR
จาก FHR baseline โดยจุดที่ FHR เริ่มเพิ่มขึ้น (onset)
จนถึงจุดสูงสุดของ FHR ใช้เวลาน้อยกว่า 30 วินาที
แต่การนับระยะเวลา (duration) ของ acceleration
นับจากจุดที่ FHR เริ่มเพิ่มขึ้นจนถึงจุดที่ FHR ลงสู่ baseline
4 more items...
Deceleration
5 more items...
การวินิจฉัย
2 more items...
การรักษา
ในระหว่างหาสาเหตุ ให้รักษาแบบประคับประคองไปพร้อมๆกัน
เพื่อเพิ่มระดับออกซิเจนที่ไปยังทารก
-ให้มารดานอนตะแคงซ้าย ลดการกดทับมดลูกที่มีต่อเส้นเลือด inferior vena cava
-ให้ออกซิเจนแก่มารดา
-หยุดยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
-ให้สารน้ำทางหลอดเลือดให้เพียงพอ
-เฝ้าติดตาม fetal heart pattern อย่างใกล้ชิด
การที่รกที่อยู่ในตำแหน่งปกติในสตรีตั้งครรภ์ มีการลอกตัวก่อนที่จะมีการคลอดทารกออกมา โดยจะมีเลือดออกตรงตำแหน่งที่รกเกาะอยู่ แล้วเซาะให้รกลอกจากเยื่อบุมดลูกมากขึ้น
ภาวะรกลอกตัวแบบเปิดเผย (Revealed type) คือจะเห็นเลือดไหลออกมาทางช่องคลอดชัด เจน ทำให้วินิจฉัยโรคได้ค่อนข้างง่าย
ภาวะรกลอกตัวแบบไม่เปิดเผย (Concealed type) เลือดที่ออกจะขังอยู่หลังรก ไม่เซาะ ไม่ไหลออกมาทางปากช่องคลอดให้เห็นชัดเจน
อาการและอาการแสดง
รู้สึกเจ็บครรภ์มาก
Bleeding per vagina
คลื่นไส้ กระหายน้ำ
เด็กดิ้นลดลง
รู้สึกคล้ายจะเป็นลม
ช๊อคหมดสติ
เลือดออกสีแดงคล้ำ
(dark red bleeding)
เป็นลม
ช๊อค หมดสติ เสียเลือดมาก
มดลูกแข็งเกร็ง
กดเจ็บบริเวณมดลูก
คลำส่วนทารกได้ยาก
FHS ไม่ได้ยิน
การวินิจฉัย
-ซักประวัติ
-ตรวจร่างกาย
-ตรวจครรภ์
-Lab ; CBC LFT KUB PT PTT Fibrinigen
-ตรวจพิเศษ
การรักษา
อาการน้อย
-Corticosteroid IM q 12 hrs*4 ครั้ง
-ประเมิน bleeding
-ติดตาม CBC
-ทารกในครรภ์ ; FHS Movement
อาการปานกลางถึงมาก
-เตรียมพร้อมช่วย CPR
-NL
-Observe bleeding; DIC
การพยาบาล
-อธิบาย ประคับประคองจิตใจ
-v/s
-I/O
-ติดตามผล Lab ; CBC , Blood group , PT , PTT
-เตรียมพร้อม ; สำรองการให้เลือด การผ่าตัด
-Bed rest
-Pad ; ประเมิน bleeding per vagina
-งด PV PR สวนอุจจาระ
-FHS ทุก 1 ชม.
Placenta Previa
รกเกาะต่ำ
เป็นภาวะที่รก/ส่วนของรกฝังตัวต่ำลงถึงส่วนล่างของผนังมดลูก หรือ คลุมปากมดลูก พบ GA 20-32 wks
อาการ และอาการแสดง
เลือดออกทางช่องคลอดสีแดงสด
(Bright red bleeding
ไม่มีอาการปวด
เลือดออกซ้ำหลายครั้ง
มดลูดนุ่ม
ไม่ปวดมดลูก
คลำพบทารกท่าผิดปกติ
พบจาก u/s
การวินิฉัย
-ซักประวัติ
-ตรวจร่างกาย ; ห้าม PV
-ตรวจครรภ์ ; คลำมดลูก ส่วนนำทารก FHS
-Lab ; CBC
-การตรวจพิเศษ ; u/s
การรักษา
-สังเกตอาการอายุครรภ์น้อย ไม่มีเลือดออก
-ถ้า GA > 34 wks Admit
-ตกเลือกซ้ำ ; FF , ให้เลือด
-u/s ทุก 2 wks
-Active bleeding อาจต้อง c/s
การพยาบาล
-อธิบาย เตรียมความพร้อมเพื่อการรักษาตามแผน
-v/s
-I/O
-bed rest
-ใส่ผ้าอนามัย เพื่อประเมิน bleeding
-NPO กรณีเตรียมผ่าตัด
-งด PV PR สวนอุจจาระ และยาระบาย
-CBC , matching grouping
-FHS ทุก 1 ชม.
-support จิตใจ
ข้อวินิฉัยทางการพยาบาล
D METHOD
D-Diagnosis
แนะนำอธิบายการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ให้มารดาเข้าใจควรเลี้ยงลูกให้ได้รับนมมารดาอย่างน้อย 6 เดือน
M-Medicine
ให้ความรู้เรื่องยา การรับประทานยา
-Ibuprofen 400 MG. Tab. รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง หลังอาหาร เช้า กลางวัน เย็น
รักษา : ยาแก้ปวด ลดไข้ รับประทานยาหลังอาหารทันที
-Simethicone 80 MG. Tab. รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง หลังอาหาร เช้า กลางวัน เย็น
รักษา : ยาแก้ท้องอืด/ขับลม เคี้ยวให้ละเอียดก่อนกลืน
-Ferrous Fumarate 200 MG. Tab. รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง หลังอาหาร เช้า กลางวัน เย็น
รักษา : เสริมธาตุเหล็ก อาจทำให้อุจจาระเป็นสีดำ รับประทานห่างจากแคลเซียม 2 ชั่วโมง
-Nataral 30 MG. Tab. รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหาร เช้า
รักษา : วิตามินสำหรับผู้ที่ตั้งครรภ์ อาจทำให้อุจจาระมีสีดำ รับประทานห่างจากแคลเซียม นม ยาลดกรด 2 ชั่วโมง
-Paracetamol 500 MG. Tab. รับประทานครั้งละ 1 เม็ด ทุก 6 ชั่วโมง เวลาปวด หรือ มีไข้
รักษา : ยาแก้ปวด ลดไข้ ใช้ไม่เกินวันละ 8 เม็ด
E-Environment
ให้ความรู้มารดาหลังคลอดเกี่ยวกับการจัดสถานที่ภายในบ้านให้เหมาะสม หลีกเลี่ยงชุมชนแออัดและใกล้บริเวณบุคคลที่เป็นโรคติดต่อ จัดของให้แยู่ในตำแหน่งสะดวกหยิบใช้ง่าย เพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ ควรเปิดหน้าต่างบ้านให้อากาศถ่ายเทได้สะดวก
T-Treatment
-การทำความสะอาดบาดแผล แนะนำให้ไปล้างแผลทุกวันที่อนามัยใกล้บ้านหรือคลินิกใกล้บ้าน
แนะนำการประคบอุ่นและนวดเต้านมเมื่อมีการคัดตึงเต้านม แนะนำการให้น บุตรในท่าที่เหมาะสม ถูกต้อง
H-Health
แนะนำการทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธ์ุให้สะอาด ทำความสะอาดด้านหน้าไปด้านหลัง
แนะนำให้งดออกกำลังกายหายที่หนักและงดยกของหนัก หรือทำงานที่หนักช่วง 4-8 สัปดาห์แรก เพื่อให้ร่างกายฟื้นฟูกลับสู้สภาพเดิมได้เร็ว
แนะนำมารดาให้เลี้ยงบุตรด้วยนมแม่ เพราะ นมแม่มีสารอาหารและภูมิต้านทานสูง
ให้มารดามีเพศสัมพันธุ์ 6 สัปดาห์หลังคลอดเพื่อป้องกันการติดเชื้อและให้มดลูกเข้าอู่
O-Outpatient
1.แนะนำให้มารดามาตรวจตามนัด เพื่อตรวจและดูแลแผล และติดตามภาวะตัวเหลืองของทารก
อาการผิดปกติที่ต้องมาพบแพทย์ก่อนนัด
มีไข้ หนาวสั่น ปวดหน่วง
บริวณแผลผ่าตัดปวด บวม แดง มีเลือดหรือหนองไหลออกจากแผล
น้ำคาวปลามีสีแดงสด ไม่จางลงภายใน 2 สัปดาห์หลังคลอด หรือน้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น
มีอาการปวด บวม แดง และมีก้อนที่บริเวณเต้านม
ปัสสาวะแล้วแสบหรือรู้สึกขัด ปัสสาวะบ่อยแต่ปริมาณน้อยลง และสีเข้มจัด
มีอาการซึมเศร้าเกิน 2-3 วัน และมีอารมณ์โกรธร่วมด้วย
D-Diet
แนะนำให้มารดารับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่
เน้นอาหารที่เป็นโปรตีนและผลไม้ตามฤดูกาล
แนะนำให้ทารกกินนมมารดาจนถึง 6 เดือนหลังจากนั้นกินอาหารเสริมตามวัยพร้อมนมแม่จนถึงอายุ 2 ปี
1 more item...
การคุมกำเนิด
แนะนำการคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมนวิธีคุมกำเนิดที่ใช้ควรเป็นชนิดที่มีฮอร์โมนโปรเจสโตเจนชนิดเดียวเนื่องจากไม่มีผลต่อปริมาณหรือคุณภาพของน้ำนม ไม่มีผลต่อการเจริญเติบโตหรือพัฒนาการขอทารกสามารถเริ่มใช้ได้ตั้งแต่ สัปดาห์หลังคลอด มีประสิทธิภาพป้องกันการตั้งครรภ์ดีกว่าถุงยางอนามัย แต่ขณะที่ใช้การคุมกำเนิดวิธีนี้ประจำเดือนมักไม่สม่ำเสมอ บางรายประจำเดือน มาห่างๆ บางรายไม่มีประจำเดือน ซึ่งเป็นผลข้างเคียงปกติจากฮอร์โมน ไม่มีผลต่อสุขภาพหรือความสามารถในการเจริญพันธุ์ เมื่อหยุดใช้ยาประจำเดือนจะกลับเป็นปกติแบบทานต้องทานทุกวันสม่ำเสมอ เมื่อหยุดทานสามารถตั้งครรภ์ได้แนะนำให้ทานยาคุมชนิดแบบ Hormone เดี่ยว ที่มีProgesterone ขนาดน้อย เพราะยาจะไม่ผ่านทางน้ำนมจะไม่มีผลต่อน้ำนม อาจจะคุมร่วมกับถุงยางอนามัยแบบฉีดมีแบบ 1 เดือน กับ 3 เดือน จะไม่มีผลต่อน้ำนมสามารถฉีดได้เมื่อมาตรวจสัปดาห์ หลังคลอดแบบฝัง มีแบบคุมได้ 3 ปี ถึง 5 ปี และไม่มีผลต่อน้ำนมคุมได้นานถึง 3 ปี สามารถฝั่งได้ตอนหลัง 6 สัปดาห์ หลังคลอด ถ้าต้องการมีบุตรสามารถให้เอาออกได้
ภาวะคัดตึงเต้านม
เกิดจากการคั่งของนั้นม แม่จะรู้สึกหนัก ตึง และหน่วง เต้านมขยายใหญ่ ถ้าสัมผัสจะแข็ง เจ็บ และร้อน ผิวหนังจะมีสีแดงเป็นมัน
การดูแลภาวะคัดตึงเต้านม
1.การประคบร้อน เพื่อให้เส้นเลือดขยายการไหลเวียนของเลือดและน้ำเหลืองดีขึ้น โดยใช้ผ้าประคบใช้ผ้าชุบน้ำอุ่นจัด บิดให้หมาดประคบเต้านมประมาณ 5 - 10 นาที
2.กระตุ้นให้ทารกดูดนมอย่างถูกวิธี ดูดบ่อยๆทุก 2 - 3 ชั่วโมง เพื่อกระตุ้นการสร้างน้ำนมให้มาเร็วขึ้น
Day2
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล ไม่สุขสบายเนื่องจากคัดตึงเต้านม
ข้อมูลสนับสนุน
-มารดาบ่นปวดเต้านม หลังให้นมทารก
-มารดาคัดตึงเต้านมด้านขวา
-มารดาอุ้มบุตรให้นม โดยบุตรอมหัวนมไม่มิดลานนม
-น้ำนมไหล2+
-pain score 2
วัตถุประสงค์:เพื่อบรรเทาอาการคัดตึงเต้านม
เกณฑ์การประเมินผล
-มารดาคัดตึงเต้านมลดลง
-น้ำนมไหล3+
-เต้านมไม่บวมแดงร้อน
-pain scoreลดลง
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการนำลูกเข้าเต้า และการรับประทานอาหารของมารดาหลังจากกลับบ้าน
2.แนะนำมารดาให้ทารกดูดนมจากเต้านมข้างขวา โดยให้บุตรอมหัวนมให้มิด และให้ลิ้นอยู่ให้ลานนม ให้เหงือกกดบริเวณลานนม
3.ประคบด้วยผ้าชุบน้ำอุ่นหากมีเต้านมคัดตึง และนวดวนเป็นก้นหอยเพื่อบรรเทาอาการคัดตึงเต้านม
4.แนะนำและดูแลให้มารดาทำความสะอาดหัวนม ภายหลังการให้นมบุตร โดยใช้สำลีขุบน้ำสะอาดเช็ดป้องกันคราบน้ำนมแห้งติด และเกิดแผลที่หัวนม
5.แนะนำให้มารดาให้นมบุตรต่อเนื่องอย่างน้อย6เดือน เนื่องจากนมแม่มีโปรตีนสูง และมีภูมิคุ้มกันโรค และมีสารป้องกันการติดเชื้อ เช่น โรคหวัด ท้องเสีย และภูมิแพ้ต่างๆ เพราะทารกแรกเกิดระบบภูมิคุ้มกันยังพัฒนาได้ไม่เต็มที่ ดังนั้น เด็กที่กินนมแม่จึงได้รับภูมิคุ้มกันโรคมากกว่าเด็กที่กินนมผง
6.แนะนำเรื่องการรับประทานอาหารให้ครบ5หมู่
-แนะนำการรับประทานอาหาร หัวปลี เนื่องจากมีโปรตีนธาตุเหล็ก ฟอสฟอรัส ช่วยบำรุงน้ำนม และเพิ่มคุณค่าสารอาหารในน้ำนม น้ำขิงเพื่อช่วยให้เจริญอาหารในแม่
หลังคลอด
-แนะนำให้รับประทานอาหารประเภทโปรตีน เพราะในคนท้องมีความต้องการในการใช้พลังงานมากกว่าคนปกติโดยคนปกติต้องการพลังงานโดยประมาณวันละ 1600-1800 KCL แต่คนท้อง ให้เพิ่มมาอีก 500 KCLโดยต้องกินอาหารที่ให้พลังงาน เช่น โปรตีนคาร์โบไฮเดรต ไขมัน ซึ่งแนะนำอาหารประภทโปรตีน เช่น เนื้อนมไข่
-อาจให้มารดาทานเพิ่มในอาหารแต่ละมื้อ หรือ กินเพิ่มระหว่างมื้อได้หรือรับประทานนมตามด้วยหลังอาหารแต่ละมื้อครั้งละ1กล่อง คาร์โบไฮเดรต แนะนำเป็นแป้งเชิงซ้อน เช่น ข้าวซ้อมมือ ข้าวสังหยด ขนมปังโฮลวิต
การประเมินผล
-มารดาบ่นปวดเต้านมลดลงหลังให้นมทารก
-น้ำนมไหล2+
-pain score 2
Day1
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล มีโอกาสเกิดภาวะติดเชื้อเนื่องจากมีแผลผ่าตัดและในโพรงมดลูก
ข้อมูลสนับสนุน
-ผู้ป่วยมีแผลผ่าตัด
Low transverse cesarean section
-ผู้ป่วยบ่นปวดแผลผ่าตัด
-pain score 2คะแนน
วัตถุประสงค์:เพื่อป้องกันภาวะติดเชื้อ
เกณฑ์การประเมินผล
-ผู้ป่วยปวดแผลผ่าตัดลดลง
-แผลไม่มีบวมแดง ไม่มีdischarge ซึม
-น้ำคาวปลาไหลดีไม่มีกลิ่นเหม็น
-สัญญาณชีพปกติBT36.5-37.4องศาเซลเซียส
BP =140/90 -90/60 mmHG
P=60-100bpm
RR=16-20bpm
กิจกรรมการพยาบาล
1.ตรวจและบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินอาการไข้จากการติดเชื้อ
2.ประเมินแผลผ่าตัด การบวมแดง สารคัดหลั่งของแผล เพื่อประเมินภาวะติดเชื้อ
3.ประเมินอาการของการติดเชื้อ ได้แก่ มีไข้หนาวสั่น กระสับกระส่าย หายใจเร็ว
4.ดูแลทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกด้วยน้ำสะอาดและเช็ดให้แห้ง เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
5.กระตุ้นให้ลุกเดินบ่อย ๆ เพื่อช่วยให้เลือดไปเลี้ยงแผลได้ดีขึ้น
6.แนะนำให้เปลี่ยนผ้าอนามัยทุก2-4ชม.เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
7.ดูแลให้ยาปฎิชีวนะตามแผนการรักษา
การประเมินผล
-ผู้ป่วยปวดแผลผ่าตัด
-แผลไม่มีบวมแดง ไม่มีdischarge ซึม
-สัญญาณชีพ BT 36.8 องศาเซลเซียส PR 80bpm
RR 18 bpm BP 100/70 bpm Pain score 2
-น้ำคาวปลาไม่มีกลิ่นเหม็น สีปกติ
มาดาเสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้ม เนื่องจากร่างกายอ่อนเพลียจากการเสียเลือดและน้ำหลังคลอดบุตร
ข้อมูลสนับสนุน
มารดาคลอดบุตรด้วยวิธีการ c/s
มารดาอ่อนเพลีย ไม่มีแรง
Hendrich score 3 คะแนน(3/4/65)
วัตถุประสงค์ : มารดาไม่เกิดการพลัดตกหกล้ม
เกณฑ์การประเมินผล
-Hendrich score1-2คะแนน
-มารดาไม่มีอาการหน้ามืด เวียนศีรษะ ไม่มีอาการอ่อนเพลีย
กิจกรรมการพยาบาล
1.บันทึกสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง เพื่อสังเกตอาการเปลี่ยนแปลงที่ผิดปกติและให้การช่วยเหลือได้ทันที
2.ประเมินความเสี่ยง ประเมินช้ำก่อนลุกจากเตียงและช่วยพาผู้ป่วยเข้าห้องน้ำ เพื่อป้องกันการเป็นลมในห้องน้ำ
3.ดูแลให้ผู้คลอดนอนพักบนเตียง 8 -10 ชั่วโมง ก่อนลงจากเตียง ให้เปลี่ยนอิริยาบถช้าๆ และนั่งห้อยขาบนเตียงนาน 10 นาที หากไม่มีอาการหน้ามืด เวียนศีรษะ ให้ญาติช่วยพยุง ทำกิจวัตรประจำวันได้
4.ยกไม้กั้นเตียงขึ้น และปรับเตียงให้ระดับต่ำที่สุด จัดสภาพแวดล้อมไม่ให้เกิดความเสี่ยงต่อการหกลัม เช่นพื้นไม่เปียก แสงไฟเพียงพอ อากาศถ่ายเท
5.ให้การดูแลช่วยเหลือในกิจวัตรประจำวัน เช่น การเดินไปเข้าห้องน้ำ เพื่อไมให้เกิดความเสี่ยงต่อการหกล้ม
การประเมินผล
1.Fall score 0 คะแนน
2.มารดาไม่มีอาการหน้ามืด เวียนศีรษะ ไม่มีอาการอ่อนเพลีย
Day0
ข้อที่1 วินิจฉัยทางการพยาบาล เสี่ยงต่อภาวะตกเลือดหลัง
คลอด
ข้อมูลสนับสนุน
OD: -มีการฉีกขาดของกล้ามเนื้อหน้าท้องและกล้ามเนื้อมดลูกจากการผ่าตัดคลอด
-น้ำหนักรก 800 g
-blood loss400ml
-แผลไม่มีdischarge ซึม
-ผล3/4/65 Hb=7.6 g/dL ต่ำ Hct=23.2 %ต่ำ MCV=70.5 fLต่ำ
วัตถุประสงค์:ไม่มีภาวะตกเลือดหลังคลอด
เกณฑ์การประเมินผล
-แผลผ่าตัดไม่มีเลือดออก และ hematoma
-เลือดออกทางช่องคลอดน้อยกว่า50ml/hr
-มดลูกหดรัดตัวกลมแข็ง
-ไม่มีอาการและอาการแสดงของเสียเลือด ได้แก่
ซีด ชีพจรเบา ความดันโลหิตต่ำ กระสับกระส่าย ตัวเย็น หน้ามืด เหงื่อออกมาก ช็อค
-สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ BT36.5-37.4องศาเซลเซียส P=60-80bpm RR=16-20bpm BP=90/60-130/90 mmHg
-ผลHct=36.8-46.6% Hb=12.3-15.5g/dL
MCV=79.9-97.6fL
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก และสังเกต
ลักษณะของแผลผ่าตัด เพื่อหาการบวมเลือด หรือมีเลือดซึมจากแผล เพื่อประอเมินภาวะตกเลือด
2..ตรวจวัดสัญญาณชีพทุก15
4ครั้ง 30
2ครั้ง 1ชม.จนกว่าจะคงที่ เพื่อสังเกตการเปลี่ยนแปลงที่ผิดปกติ
3.สังเกตระดับความรู้สึกตัวและอาการผิดปกติ เช่น หน้ามืด ใจสั่น เหงื่อออก ตัวเย็น ซีด เพื่อประเมินภาวะตกเลือด
4.ตรวจดูแผลผ่าตัดว่ามีเลือดออกหรือไม่ ถ้ามีให้บันทึกปริมาณเลือดที่ซึม
5.ประเมินปริมาณ สี กลิ่น น้ำคาวปลาเพื่อสังเกตภาวะตกเลือด
6..ดูแลเลไม่ให้สายสวนปัสสาวะหัก พับงอ ป้องกันกระเพาะปัสสาวะขัดขวางการหดรักตัวของมดลูก
7..ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การประเมินผล
-เวรเช้าเปลี่ยนpad2ชิ้นชุ่ม
-แผลผ่าตัดไม่มีเลือดซึม
-มดลูกหดรัดตัวกลมแข็ง
-สัญญาณชีพ BT 36.8 องศาเซลเซียส PR 80bpm
RR 18 bpm BP 100/70 bpm Pain score 2
-ผลCBC4/4/65 Hb 8.1 ต่ำ Hct 24.5 ต่ำ MCV 70.7 ต่ำ
ข้อที่2 วินิจฉัยทางการพยาบาล
มาราดาเสี่ยงต่อภาวะแรกซ้อนจากการได้รับยาระงับความรู้สึกทางไขสันหลัง ได้แก่ คัน คลื่นไส้-อาเจียน อาการหนาวสั่น ง่วงซึม กดการหายใจ
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยได้รับยาระงับความรู้สึกแบบ spinl block + Morphine 0.2 mg.
-NPO
เกณฑ์การประเมินผล
1.สัญญาณชีพปกติ
อุณภูมิร่างกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ 36.5-37.4 องศาเชลเชียส
ความตันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ปกติ ไม่เกิน 140/90 mmHg
อัตราการหายใจอยู่ในเกณฑ์ปกติ 12-20 ครั้ง/นาที
อัตราการเต้นของหัวใจอยู่ในเกณฑ์ปกติ 60-100 ครั้/นาที
2.ประเมินระดับความง่วงชีม sedative score แบบ 4
ระดับ0 = ไม่ง่วงเลยอาจนอนหลับตาแต่รู้ตัว ตื่นอยู่
พูดคุยได้อย่างรวดเร็ว
1 = ง่วงเล็กน้อยนอนหลับๆ ตื่นๆ ปลุกตื่นง่ายตอบคำถามได้อย่างรวดเร็ว
2 = ง่วง พอควร อาจหลับอยู่แต่ปลุกตื่นง่ายตอบคำถามได้ช้าหรือไม่ช้าก็ได้ แต่พูดคุยได้
สักครู่ผู้ป่วยจะอยากหลับมากกว่าคุยด้วยหรือมีอาการสัปหงกให้เห็น
3 = ง่วงอย่างมาก ปลุกตื่นยากมากหรือไม่ตื่น ไมโต้ตอบ
3.มารดาไม่มีภาวะแทรกช้อนจากการให้ยาระงับความรู้สึก ชนิด spinal block ได้แก่ คัน คลื่นไส้
อาเจียน อาการหนาวสั่น ง่วงชีม
กิจกรรมทางการพยาบาล
1.ประเมินสัญญาณชีพของผู้ป่วย โดยเฉพาะอุณภูมิร่างกาย หากมีอุณภูมิร่างกายผิดปกติต้องประเมินอาการหนาวสั่นด้วยว่ามีหรือไม่
2.ประเมินความรู้สึกตัวและอาการของผู้ป่วย หากมีอาการคัน ให้ประเมินผิวหนังว่ามีผื่นหรือรอยแดงหรือไม่ สังเกตอาการคลื่นไส้อาเจียนว่ามีหรือไม่
3.ประเมินระดับความง่วงชีม sedative score แบบ 4 ระดับ0 = ไม่ง่วงเลยอาจนอนหลับตาแต่รู้ตัว ตื่นอยู่ พูดคุยได้อย่างรวดเร็ว
1 = ง่วงเล็กน้อยนอนหลับๆ ตื่นๆ ปลุกตื่นง่ายตอบคำถามได้อย่างรวดเร็ว
2 = ง่วง พอควร อาจหลับอยู่แต่ปลุกตื่นง่ายตอบคำถามได้ช้าหรือไม่ช้าก็ได้ แต่พูดคุยได้สักครู่ผู้ป่วยจะอยากหลับมากกว่าคุยด้วยหรือมีอาการสัปหงกให้เห็น
3 = ง่วงอย่างมาก ปลุกตื่นยากมากหรือไม่ตื่น ไมโต้ตอบ
4.ดูแลและอธิบายให้ทราบถึงสาเหตุของภาวะแทรกซ้อน
4.1.อาการคัน เกิดจากการใช้ยาMorphine ร่วมด้วยในการผ่าตัดคลอดบุตร
-หลีกเลี่ยงการเกา แนะนำให้ผู้ป่วยลูบบริเวณที่คันเพื่อลดการบาดเจ็บที่ผิวหนัง
-ดูแลทำความสะอาดร่างกายให้ผู้ป่วยด้วยการเช็ดตัว และซับให้แห้ง
-ใช้โลชั่นทาผิว เพื่อเพิ่มความชุ่มชื้นให้แก่ผิวหนัง
-ให้ผู้ป่วยสวมใส่เสื้อผ้าที่สะอาด แห้ง และโปร่งสบาย ไม่รัดเมื่อมีอาการคัน ดูแลให้ได้รับยาChlorpheniramine ครั้งละ 10 mg. iv ทุก 6 ชม. ตามแบบแผนการรักษาของแพทย์
5.ดูแลให้ผู้ป่วยปัสสาวะภายใน6-8ชม.เพื่อขับยาระงับความรู้สึกออกจากร่างกาย
การประเมินผล
1.สัญญาณชีพ วันที่อุณภูมิร่างกาย 37.8 องศาเซลเชียส ความดันโลหิต 120/87 mmHg.อัตราการหายใจอยู่ในเกณฑ์ปกติ 18 ครั้ง/นาทีอัตราการเต้นของหัวใจอยู่ในเกณฑ์ปกติ 82 ครั้ง/นาที
sedative score ระดับ 1 ง่วงเล็กน้อยนอนหลับๆ ตื่นๆ ปลุกตื่นง่ายตอบคำถามได้อย่างรวดเร็ว
3.ไม่มีอาการคัน คลื่นไส้-อาเจียน ไม่มีอาการหนาวสั่น
ข้อมูลส่วนตัว
ประวัติส่วนตัว ผู้ป่วยหญิงหลังคลอดอายุ32ปี G4P3-0-0-3 GA 37+2 wks by U/S
LMP เดือนสิงหาคม 2564 x 4 day total ANC 2 ครั้ง
น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์54
น้ำหนักขณะตั้งครรภ์ 59.7 BMI ก่อนการตั้งครรภ์ 21.91 TWG 5.7 ANC ระดับการศึกษาป.6 ไม่ทำงาน
อาศัยอยู่กับสามี เงินเดือน40000 บาท/เดือน
ทารกเพศหญิง คลอดเวลา1.09น.วันที่2/04/65
Low transverse cesarean section น้ำหนัก2620 gm
Apgar score 9,10,10หักคะแนนสีผิว
อาการแรกรับ ผู้ป่วยหญิงไทย รู้สึกตัวดี สัญญาณชีพ
T37 BP=130/85 bpm PR 110 bpm RR 18 O2 sat 98%
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว ปฏิเสธ
อาการสำคัญ:มีเลือดออกทางช่องคลอด 4 ชั่วโมง
ก่อนมารพ.
ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน
8ชม. PTAเจ็บครรภ์คลอดทุกๆ10นาที นานครั้งละ1นาที ไม่มีน้ำใสๆไหลออกจากช่องคลอด
4ชม. PTA มีเลือดสดไหลออกจากช่องคลอด ล้นผ้าอนามัย ขนาด39cm ไม่มีจุกแน่นลิ้นปี่ ไม่มีตาพร่ามัว ไม่มีปวดศีรษะ ลูกดิ้นดีมากกว่า10ครั้ง/วัน
ประวัติการตั้งครรภ์ปัจจุบัน Previous Cesarian
ทารกเพศหญิง คลอดเวลา1.09น.วันที่2/04/65
Low transverse cesarean section น้ำหนัก2620 gm
Apgar score 9,10,10หักคะแนนสีผิว
ประวัติการตั้งครรภ์ในอดีต
G1 ปี49 female NL FT 2400gm
G2 ปี52 female NL FT 2500gm
G3 ปี59 female NL FT 2600gm
Lab ANC
VDRL non-reactive Hb 6.7 g/dL Hct 23.3 %
anti HIV Negative HBsAg Negative MCV 65.9
ANC
ปีG4P3-0-0-3 GA 37+2 wks by U/S EDC by U/S
total ANC 2ครั้ง risk:Previous Carean
เป็นพาหะธาลัสซีเมีย