Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Abdominal injury - Coggle Diagram

- - - - กำจัดแอมโมเนียออกจากร่างกาย โดยนำไปสร้างเป็นยูเรีย
      - ทำลายฤทธิ์ของฮอร์โมนกลุ่มสเตียรอยด์ ได้แก่ cortisol
      - กำจัดbilirubinออกจากร่างกาย
    - - น้ำตาลกลูโคส ในรูปสารไกลโคเจนและเป็นแหล่งสะสมวิตามินที่ละลายในไขมัน ได้แก่ วิตามินA D E Kและวิตามินที่ละลายในน้ำ ได้แก่ วิตามินB12 แร่ธาตุบางชนิด เช่น เหล็ก ทองแดง สังกะสี
      - ประมาณวันละ 600 ml.น้ำดีจะไหลผ่านท่อน้ำดีมาพักที่ถุงน้ำดี
  - - - ได้รับการกระแทกบริเวณลำตัว เอว ชายโครง สีข้างด้านขวาอย่างรุนแรง
    - - ดู : ความผิดปกติของผิวหนังของหน้าท้อง เอว หลัง ได้แก่
        รอยฟกช้ำ รอยถลอก บวม รอยคาดเข็มขัด
      - คลำ : การคลำแบบลึก deep palpation เพื่อหาขนาดของตับ ลักษณะของตับ
      - เคาะ : เพื่อตรวจ liver span โดยปกติขอบล่างของตับจะได้ยินเสียงทึบ
    - - Liver function test , CBC, Electrolyte
    - - ภาพถ่ายรังสี (x-ray abdomen)
      - เอ็กซ์เรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้อง (CT whole abdomen)
      - MRI
      - Liver scintigraphy
  - - - แก้ไขภาวะอุณหภูมิต่ำ(hypothermia) เช่น การใช้ผ้าห่มเป่าลมร้อน (warm blanket)
      - แก้ไขภาวะเลือดเป็นกรด (acidemia) โดยการให้สารน้ำหรือเลือดให้เพียงพอ
      - การแก้ไขปัญหาการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ(coagulopathy) โดยการให้พลาสมา เกล็ดเลือดเข้มข้น (platelet concentration) ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดเข้มข้น (clotting factor concentration) และวิตามิน เช่น วิตามิน k
    - - แพทย์จะทำการผ่าตัดในรายที่ได้รับการบาดเจ็บที่ตับ ระดับที่ 3 ขึ้นไป ซึ่งเนื้อตับจะมีการฉีกขาดและขาดเลือดไปเลี้ยงหรือมีก้อนเลือดขนาดใหญ่กว่า 3 cm. โดยในกลุ่มนี้จะมีสัญญาณชีพและการไหลเวียนโลหิตผิดปกติ ปวดท้องรุนแรงขึ้น ท้องแข็งตึง เยื่อบุช่องท้องอักเสบหรือความเข้มข้นของเม์ดเลือดแดงลดลง
        
        การตัดเนื้อตับออกบางส่วน(resectorial debridement) เป็นการตัดตกแต่งบาดแผล โดยไม่ได้อาศัยหลักการทางกายวิภาควิธีนี้ใช้กันมากและได้ผลดีในบาดแผลของตับที่มีการขาดรุ่งริ่งและมีเนื้อตาย โดยเฉพาะบาดแผลที่ชายตับข้างใดข้างหนึ่งซึ่งอาจเกิดจากถูกปืนลูกซอง กระสุนความเร็วสูงหรือถูกกระแทกอย่างรุนแรงและไม่นิยมทำในกรณีที่มีแผลกลางตับหรือเลือดออกใต้เยื่อหุ้มตับ
        
        การตัดตับออกทั้งกลีบ(hepatic lobectomy)
        การตัดตับออกทั้งกลีบในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บรุนแรงนั้นควรหลีกเลี่ยงเพราะเป็นการผ่าตัดค่อนข้างใหญ่และใช้เวลาในการผ่าตัดมาก ไม่เหมาะสมที่จะทำในรายที่ผู้ป่วยยังอยู่ในภาวะการไหลเวียนโลหิตไม่ดี
      - Damage control laparotomy (DCL) เป็นการผ่าตัดเปิดช่องท้องเพื่อควบคุมสูญเสียในผู้ป่วยบาดเจ็บที่ตับรุนแรง โดยมีจุดประสงค์หลักเพื่อห้ามเลือด ซึ่งจะทำการแก้ไขการบาดเจ็บที่เกิดขึ้นทั้งหมดในครั้งเดียว เช่น เย็บซ่อมตับ และซ่อมหลอดเลือด เป็นต้น รวมทั้งการค้นหาการบาดเจ็บของอวัยวะใกล้เคียง การผ่าตัดดังกล่าวใช้เวลาอย่างน้อย 3-4 ชั่วโมง
      - อาการแทรกซ้อนหลังผ่าตัด เช่น ภาวะเลือดออกซ้ำ(re-bleeding)
        ภาวะความดันในช่องท้องสูง (intra-abdominal hypertension : IAH)
        การรั่วของท่อน้ำดี(biliary fistula)
        การติดเชื้อที่ตับและในช่องท้อง (perihepatic/intra abdominal sepsis) ภาวะเลือดออกจากท่อน้ำดี (hemobilia)
    - - การบาดเจ็บของตับ ระดับรุนแรง 1-2 ที่มีสัญญาณชีพและการไหลเวียนโลหิตปกติโดยไม่มีการบาดเจ็บร่วมของอวัยวะอื่น ไม่มีอาการเยื่อบุช่องท้องอักเสบ โดยจะให้การรักษาตามอาการ ได้แก่ การนอนพักให้สารน้ำ ติดตามค่าความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดง
        -รายที่มีหนองหรือน้ำดีรั่วจะมีการใส่ท่อระบายทางหน้าท้อง (percutaneous drainage)
        -รายที่มีเลือดออกจากการที่หลอดเลือดฉีกขาด (Angiogram embolism)
        การไม่ผ่าตัดอาจเกิดภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ เลือดออกในภายหลังน้ำดีรั่วและสะสมในช่องท้อง(biloma)เยื่อบุในช่องท้องอักเสบ ปวดท้องด้านขวาบนและมีไข้
  - - - ระดับที่ 1
        
        เลือดออก
        
        เลือดออกใต้แคปซูลน้อยกว่าร้อยละ 10ของพื้นผิวตับและก้อนเลือดไม่ขยาย
        
        การฉีกขาด
        
        แคปซูลฉีกขาด(capsule tear) ลึกไม่เกิน 1 ซม. และไม่มีเลือดออก
      - ระดับที่ 2
        
        เลือดออก
        
        เลือดออกใต้แคปซูลร้อยละ 10-50ของพื้นผิว หรือ
        เลือดออกในเนื้อตับเส้นผ่าศูนย์กลางไม่เกิน 10 ซม.
        
        การฉีกขาด
        
        แคปซูลฉีกทะลุเนื้อตับลีก 1-3 ซม. ยาวไม่เกิน 10 ซม.
      - ระดับที่ 3
        
        เลือดออก
        
        เลือดออกใต้แคปซูลมากกว่าร้อยละ 50 ของพื้นผิว ก้อนเลือดโตขึ้น หรือมีเลือดออกไม่หยุด เนื้อตับมีเลือดออกเส้นผ่าศูนย์กลางไม่เกิน 10 ซม. หรือแคปซูลฉีกขาดร่วมกับเลือดไหลไม่หยุด
        
        การฉีกขาด
        
        มีการฉีดขาดของตับลึกมากกว่า 3 ซม.
      - ระดับที่ 4
        
        เลือดออก
        
        มีเลือดออกในเนื้อตับ และเลือดไหลไม่หยุด
        
        การฉีกขาด
        
        ตับถูกทำลายร้อยละ 25-75 หรือตับกลีบเดียวถูกทำลาย 1-3 ส่วน
      - ระดับที่ 5
        
        การฉีกขาด
        
        ตับถูกทำลาย(parenchymal disruption)มากกว่าร้อยละ 75 หรือตับกลีบเดียวถูกทำละลายมากกว่า 3 ส่วน
        (3 Couinaud's segments within a single lobe)
        
        หลอดเลือด
        
        มีการบาดเจ็บของหลอดเลือดดำที่เลี้ยงตับ
        (juxtahepatic venous injuries)
      - ระดับที่ 6
        
        หลอดเลือด
        
        เนื้อตับและหลอดเลือดฉีกขาด(hepatic avulsion)
  - - - การถูกกระแทกโดยตรง direct blow
        
        ได้แก่ การกระแทกกับขอบล่างของพวงมาลัยรถยนต์ หรือถูกของแข็งกระแทกทำให้เกิดการกดทับหรือกดเบียดอวัยวะในช่องท้องแรงที่มากระทำทำให้อวัยวะต้น(solid organ) ได้แก่ ตับม้ามและไตที่มีเลือดมาเลี้ยงมากเมื่อมีการบาดเจ็บจึงทำให้เสียเลือดมาก
      - แรงเฉือน (shearing injury)
        
        เช่น การใส่เข็มขัดนิรภัยที่ไม่เหมาะสมเมื่อเกิดอุบัตุเหตุอาจทำให้เกิดตับฉีกขาด
    - - การบาดเจ็บที่เกิดจากวัตถุแปลกปลอมมากระทำให้เกิดการทะลุของเนื้อเยื่อ ความรุนแรงของการบาดเจ็บขึ้นอยู่กับความเสียหายของโครงสร้างของเนื้อเยื่อนั้นๆ
        การบาดเจ็บแบบนี้ทำให้เกิดเป็นโพรงขึ้นบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บโดยเฉพาะบาดแผลการถูกแทงจากวัตถุมีคม
  - - - มีอาการปวดบริเวณชายโครงขวา ปวดท้อง มีรอยช้ำบริเวณท้องด้านขวา อาจมีอาการปวดร้าวไปไหล่ขวา อาจมีเลือดออกในช่องท้อง ความดันโลหิตต่ำ(ทั้งที่ให้สารน้ำเพียงพอ)
    - - มีประวัติกระดูกซี่โครงขวาล่างหัก มีวัสดุปักคาหน้าท้องขวา
- - - - ระดับที่ 1 พบรอยฉีกขาดของม้ามน้อยกว่า 1 เซนติเมตรหรือพบก้อนเลือดบริเวณใต้เยื่อหุ้มม้ามน้อยกว่าร้อยละ 10 ของพื้นที่ผิวม้าม
      - ระดับที่ 2 พบรอยฉีกขาดของม้ามระหว่าง 1-3 เซนติเมตร หรือพบก้อนเลือดใต้เยื่อหุ้มม้ามหรือม้ามระหว่างร้อยละ 10-50 ของพื้นที่ผิวม้าม
      - ระดับท่ี 3 พบรอยฉีกขาดของม้ามมากกว่า 3 เซนติเมตรหรือ พบก้อนเลือดบริเวณใต้เยื่อหุ้มม้ามมากกว่าร้อยละ 50 ของพื้นที่ผิวม้าม บริเวณม้ามมากกว่าหรือ
        เท่ากับ 5 เซนติเมตร
      - ระดับที่ 4 พบรอยฉีกขาดของม้ามปริมาณมากหรือพบมีการ
        ขาดเลือดไปเลี้ยงที่ม้ามมากกว่า ร้อยละ 25
      - ระดับที่ 5 พบรอยฉีกขาดของม้ามแบบเปื่อยยุ่ยหรือขาด
        เส้นเลือดไปเลี้ยงม้าม
  - - - -นอนพักบนเตียงนาน 48-72 ชั่วโมง หลังจากนั้นแนะนำให้ออกกำลังกายเบาๆและงดทำงานหนักอย่างน้อย 4-6 สัปดาห์
        -รักษาด้วยการอุดด้วยสารห้ามเลือด (Angioembolization) ซึ่งอาจมีอาการแทรกซ้อนภายหลัง ได้แก่ การขาดเลือด เป็นหนอง เลือดออก
        -ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ประเมินการตรวจร่างกาย ซ้ำเป็นระยะๆ
        -หากไม่พบความผิดปกติแพทย์จะอนุญาตให้ลุกจากเตียงและรับประทานอาหารอ่อนได้
    - - ภาวะแทรกซ้อน
        
        1.มีเลือดออก ภายใน 24 ชั่วโมงหลังผ่าตัด จึงต้องประเมินแผลผ่าตัด สารคัดหลั่งที่ออกจากท่อระบาย ติดตามความเข้มข้นของเลือด
        2.มีรูรั่วที่ตับอ่อน (Pancreas istula) เนื่องจากม้ามอยู่ติดกับตับอ่อนอาจทำให้เกิดการบาดเจ็บที่อวัยวะใกล้เคียงได้
        3.การอักเสบใต้กะบังลม มีไข้ขึ้นๆลงๆ
        4.Overwhelming post splenic infection : ภูมิคุ้มกันต่ำ ติดเชื้อง่ายหลังจากการผ่าตัดม้ามสร้างภูมิคุ้มกันได้ลดลงจากการผ่าตัด
        5.เสี่ยงต่อลิ่มเลือดอุดตันที่หลอดเลือด (Thromboembolism)เกิดได้ทั้งในหลอดเลือดดำและแดงเนื่องจากเกล็ดเลือดจะเพิ่มขึ้น
      - ข้อบ่งชี้การผ่าตัด
        1.SBP <90 mmHg ร่วมกับมีอาการหลอดเลือดหดตัว ผิวหนังเย็น ระดับความรู้สึกตัวลดลง Capillary refill > 2
        
        SBP < 90 mmHg ต้องให้เลือดหรือยาเพื่มเพิ่มความดัน
        -ความเป็นด่างเกิน 5 mmol/L
        -อายุ 55 ปีขึ้นไป กับคะแนนการบาดเจ็บสูง
- - - - grade III : Distal pancreatectomy
        grade IV : Roux-en-Y loop anastomosis
        grade V : Pancreaticoduodenectomy
    - - grade I,II : รักษาด้วย Serial physical examination และ laboratory examination
- - - - ทางเดินหายใจอุดตันภายหลังได้รับบาดเจ็บจากสาเหตุต่างๆ
    - - ประเมินabdominal movement และการหายใจ
    - - อาจมีการเสียเลือดในช่องท้องรวมทั้ง retroperitoneal area โดยการทำ diagnostic peritoneal lavage
    - - เป็นตรวจทางประสาทอย่างรวดเร็วโดยใช้ Glasgow Coma Scale ในการประเมิน level of conciousness.
    - - ควรถอดเสื้อผ้าผู้ป่วยออกเพื่อให้แพทย์ สามารถตรวจหาหารบาดเจ็บของผู้ป่วยได้ทั้งหมด และพลอกตะแคงตัวผู้ป่วยเพื่อจรวจหาการบาดเจ็บทางด้านหลังโดยใช้log roll maneuver
  - - - เอวและหลัง พบอาการบวม ตุ่ม พุพอง เลือดออก มีรอยถลอก รอยคาดเข็มขัดนิรภัย ซึ่งสัมพันธ์กับการแตกของลำไส้เล็กและมีโอกาสเกิดการบาดเจ็บต่ออวัยวะอื่นสูงหรือแผลฟกช่ำรอบสะดือ
      - พบท้องโตตึง บ่อบอกถึงการมีลมในช่องท้อง(pneumoperitoneum)
    - - เสียงฟู่ที่ท้อง
        
        มีโรคหลอดเลือดหรือมีรูทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ (traumatic arteriovenous fistula)
      - ไม่ได้ยินอาจไม่ใช่การบาดเจ็บที่ท้องอย่างเดียวแต่อาจเกิดจากช็อกหรือลำไส้ไม่ทำงาน (bowel ileus)
      - ถ้าได้ยินเสียงลำไส้เคลื่อนไหวที่ช่องทรวงอก แสดงว่ามีการบาดเจ็บของกระบังลมร่วมด้วย
    - - เสียงโปร่ง (tympanic sound)
        
        มีลมในช่องท้อง
      - เสียงทึบ(diffuse dullness)
        
        มีเลือดออกในช่องท้อง เจ็บร่วมกับหน้าท้องแข็งเกร็ง ลำไส้เคลื่อนไหวลดลงหรือหายไป แสดงว่ามีการอักเสบในช่องท้องเฉียบพลันภายหลังจากได้รับการบาดเจ็บ ซึ่งเกิดจากการรั่วทะลุของลำไส้
    - - คลำแล้วรู้สึกผิวหนังไม่สม่ำเสมอที่ทรวงอกด้านล่าง บ่งชี้ถึงการบาดเจ็บที่ม้ามหรือตับร่วมกับซี่โครงหัก
      - คลำที่เชิงกรานแล้วรู้สึกมีกระดูกเคลื่อนที่ไม่สม่ำเสมอแสดงว่ากระดูกเชิงกรานหักอาจพบร่วมกับการบาดเจ็บของทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง
    - - ถ้ามีประวัติได้รับแรงกระแทกบริเวณลำตัว เอวชายโครงหรือสีข้างอย่างรุนแรง หยุดรถกะทันหันหรือได้รับบาดเจ็บหลายระบบ ให้สงสัยว่าน่าจะบาดเจ็บที่ท้อง