Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ผู้ป่วยชาย อายุ84 ปี - Coggle Diagram
ผู้ป่วยชาย อายุ84 ปี
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
-
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 3 เสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจและสมองเนื่องจาก
ขาดความตระหนักในการดูแลสุขภาพตนเองจากความดันโลหิตสูงร่วมกับไขมันในเลือดสูง
- ข้อมูลสนับสนุน
S : ญาติผู้ป่วยบอกว่าผู้ป่วยชอบรับประทานอาหารเค็ม อาหารทอดและอาหารหวานทุกวัน การทำอาหารในแต่ละครั้งจะใช้เครื่องปรุงทุกครั้ง เช่น น้ำปลา ผงชูรส เกลือ และไม่ได้ออกกำลังกาย
O : ประวัติโรคประจำตัว Dyslipidemia (ไขมันในเลือดสูง) ระยะเวลา 10 ปี
ได้รับยา simvastatine 20 mg รับประทาน 1x1 ครั้งก่อนนอน
และ Hypertention (ความดันโลหิตสูง) ระยะเวลา 10 ปี
ได้รับยา Hydralazine 50 mg รับประทาน 1x3 ครั้ง
- วัตถุประสงค์ : เพื่อให้ผู้ป่วยมีความตระหนักในการดูแลตนเองอย่างต่อเนื่อง และมีพฤติกรรมการดูแลตนเองให้เหมาะสมกับโรคที่เป็น
- เกณฑ์การประเมิน : 1.ผู้ป่วยมีเส้นรอบเอวปกติ 80 cm.
2.ค่า BMI อยู่ในเกณฑ์ที่ปกติ 18.5 - 22.9 kg/m2
3.สามารถลดความดันโลหิตให้อยู่ในภาวะปกติไม่เกิน 130/90 มิลลิเมตรปรอท
4.ติดตามการรักษาตามแผนการรักษาอย่างต่อเนื่องตามนัด
5.คะแนนประเมินภาวะหลอดเลือดหัวใจและสมอง อยู่ในกลุ่มหลอดเลือดแข็งแรง (27 คะแนนขึ้นไป)
- กิจกรรมการพยาบาล
1.สร้างสัมพันธภาพโดยการพูดคุยและแสดงท่าทีที่เป็นกันเอง เพื่อให้เกิดความไว้วางใจ
2.ร่วมกันค้นหาสาเหตุปัญหาสุขภาพโดย การทำแบบประเมินภาวะหลอดเลือดหัวใจและสมอง ,พฤติกรรมการบริโภคอาหารและพฤติกรรมการออกกำลังกาย นำมาวิเคราะห์หาสาเหตุของ ปัญหา เพื่อให้ผู้รับบริการทราบสาเหตุปัญหาสุขภาพของตนเอง และร่วมกันหาแนวทางในการแก้ไขที่เหมาะสมต่อไป
3.ให้ข้อมูลเกี่ยวกับภาวะสุขภาพและปัญหาสุขภาพที่ตรวจพบ เพื่อให้ผู้ป่วยทราบสุขภาพของตนเองรวมถึงสร้างความตระหนักในปัญหาสุขภาพ โดยให้ความรู้เกี่ยวกับเกณฑ์มาตรฐานของน้ำหนักตัวและเส้นรอบเอว อันตรายของโรคความดันโลหิตสูง โรคไขมันในเลือดสูง และชี้ให้เห็นโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ เพื่อให้ผู้ป่วยทราบ และตระหนักที่จะแก้ไขปัญหาสุขภาพของตนเอง
4.การให้ความรู้ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพในชีวิต เช่น การรับประทานอาหารโดยแนะนำให้ผู้ป่วยลดอาหารรสจัดและมีโซเดียมสูง (จำกัดโซเดียมไม่เกิน 2,300 มิลลิกรัมต่อวัน) โดยลดหรือเลี่ยงเครื่องปรุงรสต่างๆ เช่น เกลือไม่เกิน 1 ช้อนชาต่อวัน หรือน้ำปลาไม่เกิน 3-4 ช้อนชาต่อวัน หรือซีอิ้วขาวไม่เกิน 5-6 ช้อนชาต่อวัน ลดอาหารแปรรูป เช่น กุนเชียงหมูยอ แฮม ไส้กรอก ไส้อั่ว ปลาเค็ม แหนม อาหารกระป๋องอาหารหมักดองอาหารที่มีผงฟู ควรเน้นอาหารประเภทผัก 5 ส่วนต่อวัน (ผัก 1 ส่วนมีปริมาณเท่ากับผักดิบประมาณ 2 ทัพพี/1ถ้วยตวง)
ใยอาหารในปริมาณสูงจะช่วยส่งเสริมประสิทธิภาพของการลดระดับความดันโลหิต และลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด
5.จัดการความเครียด ความเครียดส่งผลต่อสภาพของจิตใจที่มีผลให้เกิดการตอบสนองของปฏิกิริยาทางร่างกาย เมื่อมีความเครียดเกิดขึ้น จะก่อให้เกิดปฏิกิริยากับร่างกายโดยเฉพาะ
สารแอดดรีนาลีน(adrenaline)จะหลั่งเพิ่มขึ้น มีผลทำให้หัวใจเต้นเร็วขึ้นระดับความดันโลหิตสูงขึ้น การจัดการความเครียดสามารถทำได้หลายวิธี ได้แก่ การหายใจเข้าออกลึกๆ การดูหนัง
ฟังเพลง การสวดมนต์ไหว้พระ
6.ดูแลให้รับประทานยาลดความโลหิต Hydralazine 50 mg รับประทาน 1x3 ครั้ง และยาไขมันในเลือดสูง simvastatine 20 mg รับประทาน 1x1 ครั้งก่อนนอน ตามแผนการรักษาของแพทย์ สังเกตอาการแพ้ยา ได้แก่ อาการแน่นหน้าอก หายใจไม่สะดวก หรือมีผื่นตามร่างกาย และผลข้างเคียงของยา เช่น อาการหน้ามืด ใจสั่น หมดสติ ระดับสัญญาณชีพเปลี่ยนแปลงทันที
-
ข้อวินิจกาพยาบาลข้อที่ 2 เสี่ยงต่อภาวะลิ่มเลือดอุดตันเส้นเลือดสมองเนื่องจากมีภาวะหัวใเต้นผิดจังหวะ AF
- วัตถุประสงค์
ไม่เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันเส้นเลือดสมองและส่วนต่างๆของร่างกาย
- เกณฑ์การประเมินผล
1.ผู้ป่วยมีอาการแสดงทาวะบบประสาท (Neurological signs) ปกติ Glasgow coma scale เท่ากับ 15 โดยประเมินจาก
1.1 ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี มีการรับรู้ปกติ
1.2 ผู้ป่วยลืมตาเองหลับตาเอง ขนาดรูม่านตาปกติ 2-6 mm การตอบสนองต่อแสงปกติ
1.3 การเคลื่อนไหวตามคำสั่งได้ถูกต้อง กำลังแขนขาปกติมีแรงเท่ากันดีทั้ง2 ข้าง
2.ไม่มีอาการแสดงของภาวะลิมเลือดอุดตันส่วนต่างๆของร่างกาย เช่น
2.1 สมอง อาการแสดงคือ ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง การเคลื่อนไหวร่างกายผิดปกติ
2.2 อุดตันส่วนปลายบริเวณแขนขา มีอาการ ปวด บวมบริเวณเหนือที่มีการอุดตัน ผิวหนังซีดลง
2.3 อุดตันในหลอดเลือดแดงปอด จะมีอาการเหนื่อยขึ้นมาทันที ไอเป็นเลือด ความดันโลหิตต่ำ
- ข้อมูลสนับสนุน
S: -
O : ผลตรวจ EKG : Atrial fibrillation
- กิจกรรมการพยาบาล
1.บันทึกสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมงและเพิ่มความถี่นามอาการที่เปลี่ยนแปลงโดยเฉพาะอาการแสดงทางระบบประสาท (Neurological signs) ซึ่งแสดงถึงภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่สมอง อาการมักเป็นไปอย่างรวดเร็ว ทำให้เกิดความบกพร่องในการทำงานของอวัยวะต่างๆที่ถูกควบคุมโดยระบบประสาท เช่น ความรู้สึกตัว การรับรู้ การเคลื่อนไหวของตาการมองเห็น การเคลื่อรไหวของกล้ามเนื้อใบหน้า กำลังของกล้ามเนื้อแขนขา และการเคลื่อนไหวประสานงานต่างๆของร่างกาย เป็นต้น หากมีสัญญาณเตือนถึงความผิดปกติเกิดขึ้น ควรประเมิน Gasgowcoma scale เตรียมพร้อมให้การช่วยเหลืออย่างรวดเร็ว
2.ติดตามประเมินอาการแสดงของภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดง เช่น อาการเหนื่อย อาการเจ็บหน้าอกแบบ pleuritic chest pain หรือ ไอเป็นเลือด ความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเร็ว ฟังปอดพบ pleural friction rub เป็นต้น เนื่องจากภาวะ AF ส่งผลทำให้เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดง
3.เฝ้าระวังและติดตามอาการที่เกิดจากลิ่มเลือดอุดตันที่หลอดเลือดแดงส่วนปลาย เช่น อาการปลายมือปลายเท้าเย็น มีอาการปวดกล้ามเนื้อ ผิวหนังบริเวณที่มีการอุดตันซีดลง แขนหรือขาที่มีการอุดตันจะมีขนาดบวมกว่าข้างปกติ
4.ส่งตรวจ blood test เช่น Coagulogram CBC พร้อมทั้งติดตามผลตรวจตามแผนการรักษา
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่6 มีภาวะไม่สมดุลของสารนํ้า
และอิเล็กโทรไลต์ในร่างกาย เนื่องจากการกรองของไตลดลง
- ข้อมูลสนับสนุน
S:-
O: ผู้ป่วยเป็น ESRD ระยะเวลา 6 ปี ได้รับการทำHemodialysis เป็นเวลา5 ปี
ผู้ป่วยมีริมฝีปากแห้ง มีอาการอ่อนเพลีย edemaแขน ขา 2+
วันที่ 26 มี.ค 65 I/O =140/0
วันที่ 27 มี.ค 65 I/O= 3,000/2,000
วันที่ 28 มี.ค 65 I/O =700/500
วันที่29 มี.ค 65 I/O =2,000/2,000
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ วันที่ 26 มี.ค 65
Eletrolyte : sodium =139 Mmol/L
Chloride =100 mmol/L
Potassium =3.4 mmol/L
CO2 =26 mmol/L
Albumin=3.3g/dL
Total Protein =6.3g/dL
- ผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลียลดลง
- สารนํ้าและอิเล็กโทรไลต์ในร่างกายมีความสมดุลในร่างกาย
- ไม่มีอาการอ่อนเพลีย ริมฝีปากไม่แห้ง
- ผู้ป่วยได้รับอาหารและนํ้าที่สมดุลกับร่างกาย
- อิเล็กโทรไลต์อยู่ในเกณฑ์ปกติ
Sodium =136-145 mmol/L
chloride= 98-107 mmol/L
potassium=3.5-4.5 mmol/L
CO2=22-29 mmol/L
Albumin=3.5-5.2 g/dL
Total Protein =6.6-8.7 g/dL
- ประเมินภาวะพร่องโภชนาการและความรุนแรงของภาวะพร่องโภชนาการ ได้แก่ อ่อนเพลีย ผอม ซีด นํ้าหนักลด
ระดับอัลบูมินและโปรตีนในเลือด ประเมินดัชนีมวลกาย (BMI) จากนํ้าหนัก ส่วนสูง เพื่อดูภาวะพร่องโภชนาการ
- ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะขาดนํ้าและเสียสมดุลอิเล็กโทรไลต์เพื่อประเมินระดับความรุนแรงของภาวะขาดนํ้าและภาวะเสียสมดุลอิเล็กโทรไลต์ เช่น ริมฝีปากแห้ง อ่อนเพลีย แขนขาอ่อนแรง ความตึงตัวของผิวหนังลดลง
- บันทึกสัญญาณชีพ เพื่อประเมินอาการที่เกิดจากความไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์
- สังเกตและบันทึกปริมาณสารนํ้าเข้า/ออกจากร่างกาย
ทุก 8 ชม. เพื่อประเมินภาวะขาดนํ้าหรือนํ้าเกิน
- ดูแลให้ได้รับยา Sodamint 300mg รับประทาน 1*3 ครั้ง
หลังอาหารและ calcium carbonate 1250mg รับประทาน ครึ่งเม็ด * 3ครั้งพร้อ อมอาหารตามการรักษาของแพทย์
- ติดตามการตรวจทางห้องปฏิบัติการของอิเล็กโทรไลต์
เพื่อดูการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 8 ความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันของผู้ป่วยลดลง เนื่องจากภาวะ Delirium
- ข้อมูลสนันสนุน
S : -
O : ผู้ป่วยนอนอยู่บนเตียงไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันเองได้ ต้องมีคนค่อยทำให้ เช่น อาบน้ำ รับประทานยา รับประทานอาหาร
- วัตถุประสงค์ : ผู้ป่วยมีความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน
ได้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้
- เกณฑ์การประเมินผล
1.ญาติหรือผู้ดูแลสามารถติดตาม สังเกต และประเมินผลอย่างใกล้ชิดถึงความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันต่างๆของผู้ป่ายว่ายังคงสามารถทำได้เหมือนเดิม หรือแย่ลง รามถึงคุณภาพเช่น ใส่เสื้อ รับประทานอาหาร เป็นต้น
2.ประเมินความสามารถของผู้ป่วยในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันของผู้ป่วยในแต่ละกิจกรรมว่าสามารถทำได้มากน้อยเพียงใด
- สร้างสัมพันธภาพ เพื่อใหผ้ ูป้่วยเกิดความไวว้างใจ
- แนะนำให้ญาติหรือผู้ดูแลให้สังเกตและคอยสนับสนุนช่วยเหลือให้ผู้ป่วยได้ทำกิจกรรมต่างๆ ที่ผู้ป่วยยังสามารถทำได้ด้วยตัวของผู้ป่วยเอง ไม่ว่าจะขณะพักรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาลหรืออยู่ที่บ้าน เช่น การดูแลกิจวัตรประจำวันพื้นฐาน ได้แก่ การอาบน้ำ แปรงฟัน
การแต่งตัวอยู่ที่บ้าน การรับประทานอาหาร การขับถ่าย เป็นต้น
- กระตุ้นความสามารถ โดยให้ผู้ป่วยมีกิจกรรมยามว่างอาจจะเป็นงานอดิเรกที่ผู้ป่วยเคยชอบ หรือทำเป็นประจำและที่สำคัญกิจกรรมนั้นต้องไม่เป็นอันตรายต่อตัวผู้ป่วยและญาติ เช่น ทำอาหาร ทำขนม เย็บปักถักร้อย จัดดอกไม้ วาดรูป ซื้อของ เป็นต้น เพื่อเป็นการกระตุ้นเซลล์สมองที่ยังทำงานอยู่ให้เสื่อมหน้าที่ช้าลง
- ดูแลให้ได้รับยา Lorazepam 0.5 mg รับประทาน 11 ครั้ง ก่อนนอน (เฉพาะมีอาการ) และGabapentin300 mg รับประทาน 12 ครั้ง หลังอาหารเช้า เย็น แลสังเกตผลข้างเคียงของยา เช่น เวียนหัว
ง่วงซึม รู้สึกอ่อนเพลีย ไม่มีแรง เกิดพฤติกรรมก้าวร้าว วิตกกังวล ซึมเศร้า อารมณ์แปรปรวน เป็นต้น
- ใช้คำพูดเชิงบวกในการดูแลผู้ป่วยเช่น คำชมเมื่อปฏิบัติวัตรประจำวันไดเ้อง เพื่อเสริมสร้างกำลังใจแก่ผู้ป่วย
-
-
ข้อมูลของผู้ป่วย
-
-
-
ประวัติการแพ้ยา Amlodipine , Losartan มีอาการบวมตามข้อเท้า ขา
-
-
โรคประจำตัว : HT,DLP ระยะเวลา 10 ปี , ESRD ระยะเวลา 6 ปี
-
การรักษาที่ได้รับ
การจัดกลุ่มยา
-
-
-
-
ยาฆ่าเชื้อ
ceftazidime 1 g iv drip หลังทำ HD ( จ,พ,ส)
-
ปรับสมดุลกรดด่าง,Blood gas
-
-
-
-
ได้รับการทำ Hemodialysis
-
-
ขณะรักษาอยู่ที่โรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์ -ผู้ป่วยทำ Hemodialysis 2 ครั้ง
-ไซเคิลที่1 วันทร์ ที่ 28 มี.ค 65 ใช้เวลาในการทำ 4 ชม.
-ไซเคิลที่2 วันพุธ วันที่ 30 มี.ค 65 ใช้เวลาในการทำ 4 ชม.
-
ประวัติการเจ็บป่วย
-
ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน : 4 วันก่อนมา อ่อนเพลีย ถามตอบช้าลง ไม่มีไข้ ไม่อาเจียน ไม่ปวดท้อง ไม่ถ่ายเลย 4 วัน (ปกติผู้ป่วยถ่ายทุกวัน) กินได้ ไม่มีไอ ไม่เจ็บหน้าอก ปัสสาวะออกน้อย
1 วันก่อน ผู้ป่วยเหนื่อยมากขึ้น นอนราบได้ ไม่มีความรู้สึกหอบเหนื่อยขณะหลับ
2 ชั่วโมง หลังล้างไต ที่ รพ.ร่มฉัตร มีไข้ หนาวสั่น ซึมลง ไม่ไอ ไม่มีน้ำมูก ไม่มีเสมหะ ปัสสาวไม่แสบขัด ไม่มีท้องเสียถ่ายเหลว
30 นาทีก่อนมา ผู้ป่วยซึมลง ไม่ตอบสนอง ญาติจึงนำส่ง รพ.สปร. atmit ที่ ER BP : 90/68 mmHg ,P : 70 ครั้ง/นาที ER 07 จึง on Levophed (4:100) V rate 10 ml/hr E1V1M1 เตรียมใส่ ET-Tube ระหว่างนั้น ผู้ป่วยตื่น E4M6V5 slow response จึงมา admit medช2
การพยาบาล Hemodialysis
1.การพยาบาลเพื่อป้องกันการเสียสมดุลของน้ำและอิเล็กโทรไลต์
1.1 ก่อนทำ Hemodialysis พยาบาลควรฟังเสียงปอด ประเมินหาเสียง rales หรือ Rhonchi Crepitation สังเกตอาการบวม ที่หน้า มือ เท้า
1.2 วัดสัญญาณชีพระหว่างการทำ hemodialysis ระหว่างชั่วโมงแรกและวัดทุก 30 นาที แนะนำให้ ผู้ป่วย บอก ถ้ามีอาการคลื่นไส้ อาเจียน วิงเวียน หรือเจ็บอกหรือปวดหลัง ประเมินอาการเหงื่อออกมาก กระสับกระส่าย หรือสับสน รายงานแพทย์ ถ้าภาวะความดันโลหิตต่ำรุนแรงมากขึ้นและไม่ตอบสนองการรักษา ก็อาจจะต้องหยุดการ hemodialysis
1.3 ลดอัตราการไหลของเลือด ลดแรงดันลบ และใช้ตัวกรองที่มีประสิทธิภาพน้อยเพื่อป้องกันการเกิด ตะคริวที่อาจเกิดจากการสูญเสียน้ำและอิเลคโทรไลต์มากเกินไปถ้าเกิดตะคริวรุนแรงรายงานแพทย์
1.4 ส่งตัวอย่างเลือดตรวจหายูเรียไนโตรเจน คริเอตินิน และแก๊สในเลือดแดง ภายหลังจากเสร็จการทำ hemodialysis เพื่อนำค่ามาเปรียบเทียบก่อนทำ hemodialysis
2.ติดตามภาวะแทรกซ้อนของหัวใจ
2.1 ฟังเสียงหัวใจ นับอัตรและประเมินจังหวะการเต้นของหัวใจ ก่อนการทำ hemodialysis การ เปลี่ยนแปลงอีเลคโทรไลต์และ PH ที่เกิดขึ้นระหว่างการทำ hemodialysis อาจจะเป็นสาเหตุให้เกิด การเต้น ของหัวใจผิดจังหวะ จึงมีความจำเป็นในการเครื่องมอนิเตอร์คลื่นไฟฟ้าหัวใจ การเต้นของหัวใจผิดจังหวะอาจ เกิดในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจ
2.2 สังเกตอาการเจ็บหน้าอก ซึ่งมักจะเกิดร่วมกับภาวะความดันโลหิตต่ำ โลหิตจาง หรือถ้ามีโรคของหลอด เลือดหัวใจอยู่เดิม การป้องกันภาวะความดันโลหิตต่ำทำได้โดยการดึงน้ำจากผู้ป่วยด้วยความ ระมัดระวังโดย ปรับอัตราการไหลของเลือดเช้าสู่เครื่องไตเทียมอย่างช้าๆ
3.ป้องกันปัญหาการมีเลือดออก ให้เฮพารินด้วยความระมัดระวังและเหมาะสม เพื่อหลีกเหลี่ยงที่จะก่อให้เกิด ปัจจัยส่งเสริม และเพิ่มปัญหาหารมีเลือดออกก่อนเริ่ม hemodialysis พยาบาลจะต้องสังเกตปัญหาการมี เลือดออก ภายหลังการให้เฮพารินไปแล้วหลายชั่วโมง
4.ติดตามการเปลี่ยนแปลงระบบประสาท พยาบาลต้องสังเกตอาการของ isequilibrium syndrome เป็น ระยะๆจนกระทั่งหลายชั่วโมงหลัง hemodialysis อาการดังกล่าวได้แก่ ปวดศีรษะ คลื่นส้ อาเจียน กระสับกระส่าย การ เปลี่ยนแปลงการรับความรู้สึกตัว ชัก หมดสติและอาจถึงแก่ชีวิตจากหัวใจ และปอดหยุด ทำงานได้ประสิทธิภาพในการกำจัดยูเรียต่ำ ในกรณีที่ทำ hemodialysis ในช่วงเวลาสั้นๆและทำบ่อยและปรับ อัตราของการไหลให้ช้าลงนอกจากนี้รายงานแพทย์อาจจะทำให้ยากันชัก และอาจจะต้องหยุด hemodialysis
5.คงสภาพตำแหน่งที่จะนำเลือดออกร่างกายเพื่อการ hemodialysis ให้อยู่ในสภาพที่ใช้การได้ (circulatory access) การดูแลในเรื่อง vascular access
6.ประเมินภาวะติดเชื้อในร่างกายจากการสอดใส่สายสวนหลอดเลือดสำหรับฟอกเลือดใช้เทคนิคปราศจากเชื้อ ในการให้การพยาบาลผู้ป่วย สังเกตบริเวณที่คาสวนหลอดเลือด ถ้ามีความผิดปกติ เช่น บริเวณที่คาสวนมีลักษณะ บวม แดง มี Discharge ซึม มีกลิ่นเหม็น มีไข้ ควรรีบรายงานแพทย์เพื่อประเมินถอดสายสวนและให้ยาปฏิชีวนะ ผู้ป่วยรายนี้ได้ Meropenem 1 g v q 24 hr