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Mulher, 46 anos, Dor QSD, Sensibilidade abdominal, Febre, Leucocitose,…
Mulher, 46 anos
Hipótese diagnóstica
"Cólica" biliar
Cólica Biliar X Colecistite aguda
Cólica Biliar
Presente
Ausente/leve
Ausente
Ausente
< 4 h
1 more item...
Colecistite Aguda
Presente
Moderada/grave. Murphy +
Geral// presente
Geral// > 11.000
6h
1 more item...
Dor constante em QSD ou epigástrica e pode estar associada a refeição
Com irradiação para escápula ou ombro direito
Contração da vesícula induzida pela secreção de CCK- colecistoquinina
Sinal de Murphy+
Sugere inflamação das superfícies peritoneais
Infecção/inflamação da vesícula
FEBRE
Icterícia
Níveis de bilirrubina acima de 2,5 md/dL
Coledolitiase
Cálculos primários
Surgem inicialmento no ducto biliar comum
É usualmente de cálculos pigmentares marrons, que são uma combinação de pigmentos biliares precipitados e colesterol
Estão associados a uma infecção bacteriana no ducto biliar. A bactéria secreta uma enzima que hidrolisa a bilirrubina glucorinídea para formar bilirrubina livre, quando então se precipita.
Cálculos secudários
Passam da vesícula para o colédoco
É a presença de cálculos nos ductos biliares, pode ocorrer a formação de cálculos na vesícula biliar ou nos próprios ductos
Esses cálculos causam cólica biliar, obstrução biliar, pancreatite biliar ou colangite
Quando não é clinicamente silencioso, pode apresentar sintomas de cólica biliar, icterícia obstrutiva, tais como colúria, incterícia na esclerótica e acolia fecal.
A icterícia com coledocolitíase é mais provável de ser dolorosa, pois o começo da obstrução é agudo, causando rápida distensão do ducto biliar e irritação das fibras que causam a dor.
A febre, um sintoma comum, pode estar associada à dor no QSD e icterícia, uma constelação chamada tríade de Charcot
Diagnóstico
Alterações das funções hepáticas
Ultrassonografia
Coledocolitíase ou apenas dilatação do ducto biliar
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)
Tratamento
Não cirúrgico
Terapia de dissolução oral
Taxas inaceitáveis de recorrência 50%
Dissolução de contato
Litotripsia extracorpórea
Recorrência 20%
Cirúrgico
Colecistectomia
Em mais de 90% dos pacientes é curativa
Colelitíase
Quadro Clínico
Dor epigástrica ou em hipocôndrio direito
Intensa e continua
Cólica Biliar
Irradiação para ombro direito e região escapular
Sinal de KEHR
Náusea e vômito
Distensão abdominal, plenitude pós-prandial
Pirose, eructação e flatulência
Fatores de risco
Idade avançada
Obesidade
Fatores genéticos e aspectos hereditários
Alterações hormonais
Aumento da progesterona
Aumento do estrogênio
Tipos de cálculo
Colesterol
Mais comum
Pigmentado
Marrom
Infecção bacteriana
Coledocolitíase pós-colecistectomia
Preto
Cirros hepática
Estados hemolíticos
Complicações
Migração dos cálculos
Obstrução do ducto cístico
Coedocolitíase
Inflamação
Colecistite crônica
Colecistite aguda
Tratamento
Uso do AINEs e opioides para alivia a dor
Ácido ursodesoxicólico (AUDC)
Colecistectomia
Diagnóstico
TC de abdome
USG de abdome
Visualização dos cálculos, móveis, à mobilização do paciente
Presença de sombra acústica
Alta precisão diagnóstica
Imagem hiperecogênica
Padrão ouro
Rx de abdome
Cálculo nas vias biliares
Colecistite
É a inflamação da vesícula biliar, uma pequena bolsa que fica em contato com o fígado, e que armazena a bile, que é importante para a digestão de gorduras.
Aguda
Manifestações clínicas
Febre, dor no QSD, hipersensibilidade à palpação, e defesa no QSD. Este processo causa uma dificuldade na inspiração e dor com leve pressão abaixo da margem costal direita: achado conhecido como sinal de Murphy
Diagnóstico
USG
Identificar os cálculos biliares
Pode mostrar líquido periocolecístico
Espessamento da parededa vesícula >4mm
Distensão da vesícula
Cintilografia em casos atípicos, para comprovar a obstrução do ducto cístico
As elevações moderadas nos níveis de fosfatase alcalina, bilirrubina e transaminase, e leucocitose confirmam o diagnóstico de colecistite aguda.
Fatores de risco
Obesidade; consumo de alimentos gordurosos; DM; sexo feminino (4:1) durante a idade reprodutiva e é mais comum entre a 4a e 7a década de vida
Dor que perdura por mais de 24 hs ou associada à febre
Tratamento
Suspender dieta VO
Iniciar reposição hídrica IV
Antibiocoterapia
Analgesia
Colecistectomai
A obstrução não se resolve, surgindo a inflamação, com edema e pode ocorrer hemorragia serosa
Complicações
Abcesso hepático
Peritonite apóes perfuração da vesícula biliar
Fístula colecistocolônica
Síndrome de Mirizzi
Gangrena da vesícula biliar
Colecistite enfisematosa
Pancreatite aguda
Íleo biliar
Sepse abdominal
É causada por obstrução do ducto cístico, com elevação da pressão intraluminal, que pode levar ao comprometimento vascular da vesícula biliar
Crônica
A dor causada pelos cálculos normalmente se localiza no epigástrico ou no quadrante superior direito e pode irradiar se para a escápula. Essas crises de dor geralmente duram alguma horas.
Sem febre e leucocitose
Diagnóstico
Ultrassonografia
Vesícula biliar contraída ou com parede espessada
Dor após a ingestão de uma refeição gordurosa, com o concomitante aumento da secreção da CCK em resposta à gordura intraluminal duodenal
Tratamento
Colecistectomia
Crises recorrentes de cólicas biliares e/ou colecistite aguda, que causa fibrose como resposta histológica dos repetidos episódios de inflamação
Colangite Aguda
Manifestações
Tríade de Charcot, com febre, icterícia e dor no quadrante superior direito
Com choque, os dois achados adicionais de alterações no estado mental e hipotensão se juntam à totríade de Charcot, tornando se a pêntase de Reynolds
Diagnóstico
Elevação dos níveis das transaminases e da fosfatase alcalina sérica
Ultrassonografia
Dilatação da árvore biliar
A colangiografia via CPRE ou CTP é fundamental, não apenas para o diagnóstico, mas também para o tratamento
É causada por uma infecção bacteriana aguda e ascendente da árvoe biliar causada por uma obstrução
Os dois fatores necessários para o desenvolvimento de colangite aguda são bactétias na árvore biliar e obstrução do fluxo, com aumento da pressão intraluminal
Os patógenos mais comuns são Klebsiella, E. coli, Enterobacter, Pseudomonas e Citrobacter spp
Tratamento
Hidratação adequada e antibióticos (IV)
Drenagem da via biliar
Colangiopancreatrografia retrógrada endoscópica
Colangite Piogênica Recorrente
Causada por colangio hepatite ou cálculos intra hepáticos
Patógenos biliares tais como Clonorchis sinesis e Ascaris lumbricoides povoam a árvore biliar
Secretam enzimas que hidrolisa glucuronídeos de bilirrubina hidrossolúveis para formar bilirrubina livre, que então precipitam para formar cálculos pigmentares marrons.
Podem parcialmente ou completamente obstruir a árvore biliar, causando episódios recorrentes de colangite e eventualmente abscessos e/ou mesmo cirrose.
Manifestações
Colangite com febre, dor no QSD e incterícia
Diagnóstico
Leucocitose e níveis elevados de bilirrubina e fosfatase alcalina
Combinação da TC ou CPRM com CPRE
Tratamento
Antibióticos parenterais, hidratação IV, e analgésicos
Drenagem biliar via CPRE ou métodos percutâneos
Pancreatite
Os sintomas na pancreatite persistem apesar da passagem do cálculo
Súbito, com eclosão plena dos sintomas desde o início.
Migração dos cálculos através do esfíncter de Oddi com o bloqueio temporário de secreções.
Pode aparecer, com pródromos de intensificação sintomática
Sintomas
náuseas e vômitos;
soluço
dor podendo irradiar para o hipocôndrio direito, de intensidade amplamente variada;
distensão abdominal;
irritação peritoneal;
febre alta e choque;
tumor palpável ou empastamento de abdome superior.
Exames Laboratoriais
Aumento da amilase e lipase principalmente nas primeira horas.
Diagnóstico
Presença de 2 entre 3 critérios diagnóstico
Quadro clínico sugestivo
Dor epigástrica ou na parte superior de abdome, grave, persistente, com irradiação para o dorso.
Amilase e/ou lipase > 3x que o limite superior da normalidade
Exame de imagem sugestivo de pancreatite (TC, RM)
Tratamento
Analgesia
Correção de distúrbios hidroeletrolíticos
Dieta oral leve e pobre em lipídeos
Antibioticoterapia
Hidratação
Exame Físico
T: 38,1°C - demais sinais vitais normais
Abdome não está distendido e sensibilidade mínima no QSD
Exame do fígado: achados parecem normais
Exame retal e pélvico: normais
Conduta
Exames Laboratoriais
Bilirrubina total e frações
Lipidograma
Transaminases séricas
Glicemia
Hemograma
Fosfatase Alcalina
Eletrólitos
GamaGT
Coagulograma
Exames de imagem
Ultrassonografia transabdominal
Espessamento da parede da VB são observados na colecistite
Elevada sensibilidade e especificidade para colelitíase
Tomografia computadorizada
Não é operador dependente
Pode ser utilizada para identificar causa e o local da obstrução
Prescrição
Opioides, se AINE contraindicado
Antibioticoterapia empírica
Deve cobrir os patógenos mais comuns da família enterobacteriaceae, incluindo bastonetes gram-negativos e anaeróbios
Ceftriaxona + Metronidazol
Controle álgico
Hidratação EV
Antiemético s/n
Jejum
Indicação para colecistectomia
Video laparoscópica
Até 72 hs
Exames complementares
Perfil bioquímico sérico
Bilirrubina total: 0,8 mg/dL (VR: < 1,2 mg/dL)
Bilirrubina direta: 0,6 mg/dL (VR: <0,3 mg/dL)
Fosfatase Alcalina: 100 U/L (VR: 40 a 150 U/L)
Aspartato transaminase (AST): 45 U/L (VR: <32 U/L)
Alanina transaminase (ALT): 30 U/L (VR: <31 U/L)
USG de QSD
Cálculo na vesícua biliar
Parede da vesícula biliar espessada
Ducto biliar comum diâmetro de 4mm (Normal: <6mm)
História da doença atual
Dor iniciou em epigátrico e migrou para quadrante superior direito, associada a náuseas, sem vômitos e com melhora após adentrar o serviço médico.
Episódios prévios semelhantes, mas limitados
QP
Dor abdominal há 24 horas,1 h após um jantar farto
Comorbidades
Diabetes Mellitus 2
Dor QSD
Sensibilidade abdominal
Febre
Leucocitose
Duração
USG
Exame HDA
Grupo: Fabiana Ferreira, Fernanda Neves, Isadora Lauriano, Lucas Jordão, Rayssa Rabello, Regina Horlanys, Tabata Cléia, Tamara Saraiva, Thayse Araujo.
Grupo: Fabiana Ferreira, Fernanda Neves, Isadora Lauriano, Lucas Jordão, Rayssa Rabello, Regina Horlanys, Tabata Cléia, Tamara Saraiva, Thayse Araujo.