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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA, Quando fazer o toque retal?, PSA…
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
Definição
É um aumento da glândula prostática associado à idade que pode causar dificuldade na micção. Pode interferir nas atividades diárias e no padrão de sono dos pacientes e, quando não tratada, pode levar à retenção urinária, hidronefrose e insuficiência renal.
CÂNCER DE PRÓSTATA
Anatomia da próstata
Definição
Um tumor maligno de origem glandular, situado na próstata. Caracterizado pelo crescimento exagerado da próstata, glândula localizada na parte baixa do abdômen, integrante do sistema reprodutor masculino.
Epidemiologia
é o segundo tipo de adenocarcinoma mais comum e a quinta principal causa de mortalidade por câncer entre homens do mundo todo
No Brasil, estimam-se 65.840 casos novos de câncer de próstata para cada ano. Esse valor corresponde a um risco estimado de 62,95 casos novos a cada 100 mil homens
Ocorre principalmente em homens mais velhos. Seis em cada 10 casos são diagnosticados em homens com mais de 65 anos, sendo raro antes dos 40 anos
Etiologia
Ainda é desconhecida. No entanto, foram sugeridos alguns fatores:
Dieta com alto teor de gordura
Fatores genéticos
Etnia
Homens com parentes diretos portadores de câncer de próstata têm risco maior de desenvolver a doença
Quadro clínico
Frequentemente ausentes no momento do diagnóstico
tumor detectado, assintomático, microscópico e bem diferenciado.
que pode nunca
se tornar clinicamente significativo
câncer significativo clinicamente, sintomático, agressivo
que causa metástases, morbidade e morte.
78% Câncer localizado
12% Linfonodos regionais
6% Metástases à distância
Sintomas relacionados ao acometimento prostático
hematúria
Mais comuns em HPB
hematoespermia.
Sintomas relacionados ao câncer metastático- via óssea
Disfunção erétil
Incontinência urinária
Insuficiência renal crônica
Perda de peso
Dor óssea
Fadiga (anemia)
Fisiopatologia
Neoplasia intraepitelial prostática (NIP)
Considerada como a causa histológica mais provável percussora de câncer de próstata invasivo
Proliferação celular nos ductos e nas glândulas preexistentes com alterações citológicas que mimetizam a neoplasia
É associada a anormalidades progressivas de fenótipo e genótipo
O câncer prostático costuma se disseminar pela superfície capsular da glândula
Pode invadir as vesículas seminais, tecido periprostático e o colo vesical
A disseminação segue pelos espaços perineurais, vasos linfáticos e sanguíneos
Resulta em metástases hematológicas
Diagnóstico
PSA
O valor de PSA total normal varia de 0 a 4 mcg/L
O nível máximo de normalidade pode variar de acordo com idade e etnia
Nível sérico elevado em pacientes com CA de próstata
Condições não malignas (prostatite e HPB) também aumentam os níveis.
Obs.:
o PSA aumenta com a idade, independentemente da presença ou não de CA de próstata.
Níveis elevados devem ser correlacionados com a idade do paciente
Um aumento de 0.75 mcg/L/ano pode ser um sinal de câncer, mesmo que ocorra dentro do intervalo normal
Biópsia de Próstata
1º passo na investigação se o rastreamento revelar PSA > 3 mcg/L ou Toque Retal suspeito
Com agulha guiada por USG transretal (USTR)
São obtidas de 10 a 12 amostras (5 ou 6 para cada lado)
Determina a presença de neoplasia intraepitelial prostática ou carcinoma, o índice de Gleason e o percentual de cada amostra positiva, além da presença de invasão perineural.
Padrão ouro
Toque Retal
O tamanho total da próstata deve ser avaliado
Semelhante ao de uma noz
Avaliar consistência, simetria e presença de qualquer nódulos e indurações palpáveis
Uma próstata assimétrica e/ou nodular sugere câncer e deve ensejar uma avaliação adicional.
:!!: Na presença de uma
biópsia negativa e PSA elevado
, um acompanhamento rigoroso com ETR e PSA deve ser realizado nos 6 a 12 meses após a biópsia.
Exames adicionais
Cintilografia óssea
Solicitada em pacientes de alto risco
RNM pélvica com contraste
Solicitada em pacientes com risco de envolvimento de linfonodos pélvicos
Identifica lesões intraprostáticas suspeitas, linfonodo aumentado ou lesão óssea
Tratamento
Depende dos seguintes fatores:
Grupo de risco
Expectativa de vida do paciente (>10 anos ou <10 anos), com base na idade e nas
comorbidades
Preferências do paciente em relação aos efeitos colaterais e convivência com o câncer
Observação:
monitoramento da evolução da doença
Terapia paliativa
Quando os sintomas surgirem
Caso haja alterações nos níveis de PSA
Vigilância ativa
Monitoramento com biópsias da próstata
Definir tratamento definitivo
Obs.: subutilizada devido à preferência do paciente e à falta de adesão
Doença localizada
Risco baixo
Prostatectomia radical ou radioterapia ou vigilância ativa
PSA <10 e Gleason 6
Risco intermediário
Radioterapia + hormonioterapia (6 meses) ou prostatectomia radical
Observação caso expectativa de vida <10 anos
PSA 10-20 e Gleason 7
Risco alto
Radioterapia + hormonioterapia (3 anos) ou prostatectomia radical
Observação caso expectativa de vida <5 anos
PSA > 20 e Gleason 8-10
Doença metastática
Castração cirúrgica (orquiectomia bilateral)
Castração química (análogos do GnRH)
Classificação
Sistema de estadiamento TNM do American Joint Committee on Cancer (AJCC)
Escreve a extensão da doença com base nos seguintes fatores anatômicos:
Tamanho e extensão do tumor primário (T) -Avaliado clinicamente [cT] e patologicamente [pT]);
comprometimento dos linfonodos regionais (N)- [cN] e [pN])
presença ou ausência de metástases a distância (M)
Fatores prognósticos não anatômicos ( ex: nível sérico de antígeno prostático específico e histologia/biópsia do tumor primário), são usados para complementar o estadiamento.
Grupos de risco da National Comprehensivec Cancer Network (NCCN)
Muito baixo risco:
• T1c
• Grupo de grau 1
• Antígeno prostático específico (PSA) <10 microgramas/L (<10 nanogramas/mL)
• < 3 fragmentos/núcleos de biópsia de próstata positivos e ≤ 50% de câncer em cada fragmento/núcleo.
Densidade do PSA <0.15 mcg/L/g (<0.15 ng/mL/g)
Baixo risco
:
Apresenta todos os itens a seguir, mas não se qualifica para risco muito baixo:
• T1-T2a
• Grupo de grau 1
• PSA <10 mcg/L (<10 ng/mL)
Risco intermediário favorável:
Não apresenta características de alto risco ou risco muito alto,
Um dos seguintes fatores de risco intermediários:
-T2b-c; Grupo de Grau 2; ou PSA 10-20 mcg/L (10-20 ng/mL)
-grupo de grau 1 (se não grupo de grau 2)
-Porcentagem de núcleos de biópsia positivos <50%
Risco intermediário desfavorável
:
Não apresenta características de alto risco ou risco muito alto. Um ou mais do seguinte:
Dois ou três dos seguintes fatores de risco intermediários : T2b-c; Grupo de grau 2 ou 3; e/ou PSA 10-20 mcg/L (10-20 nG/mL)
-grupo de grau 3 isolado
-Porcentagem de núcleos de biópsia positivos ≥50%
Risco elevado
: Não apresenta características de risco muito alto,
Uma das seguintes características de alto risco:
• T3a • Grupo de grau 4 ou 5
-PSA >20 mcg/L (>20 ng/mL)
Risco muito alto:
Apresenta pelo menos um dos seguintes itens:
• T3b-T4 • Padrão primário de Gleason 5
•Duas ou três características de alto risco
• >4 amostras com grupo de grau 4 ou 5
Complicações
Sistema urinário
Disúria; Incontinência urinária; Urgência urinária; Noctúria; Estenose urinária; Hematúria; Retenção urinária
Sistema digestório
Diarreia; Sangramento retal
Comprometimento Cognitivo induzido por hormônios
Desiquilíbrio metabólico induzido por hormônios
Disfunção eretil
Ginecomastia induzida por hormônios
Fogachos induzidos por hormônios
Procite
Caso clínico
Anamnese:
Um homem com 63 anos queixa-se de uma história de seis meses de dificuldade para urinar e a sensação constante de que a bexiga está cheia , mas nunca consegue esvaziá-la. Após urinar, em geral, sente necessidade de urinar novamente. Ele nega ter corrimento uretral, tem hipertensão leve e toma hidroclorotiazida e ampicilina, prescrita para duas infecções do trato urinário no ano anterior.
Exame Físico
: Ao exame, sua pressão arterial é de 130/84 mmHg e sua frequência de pulso é de 80 bpm; ele está afebril. Os achados ao exame do coração e dos pulmões são normais, e o abdome não revela massas.
LUTS - sintomas do trato urinario inferiores
A causa pode ser: Doença na uretra (trauma na bicicleta), prostática e bexiga, ureter (calculo, ja fez cirurgia com uso de sonda lesa a uretra, uretrite) Na ANAMNESE a gente consegue identificar as causas de LUTS e ai direcionar a investigação, se for na uretra (uretrocistografia), se for na bexiga (US).
Etiologia
Alterações hormonais relacionadas com a idade
desequilíbrio androgênio/estrogênio
Alterações estroma-epitelial da próstata
ocorrem devido envelhecimento
hiperplasia do músculo liso
Prostatite
Alterações vasculares
Alterações na cápsula glandular
Aumento das células-tronco prostáticas
Epidemiologia
A prevalência aumenta com a idade
Acomete 42% dos homens entre 51-60 anos
Acomete 82% dos homens entre 71-80 anos
Incidência
entre 45-49 anos
3 casos a cada 1000 homens
entre 75-79 anos
38 casos a cada 1000 homens
Fisiopatologia
A hiperplasia prostática benigna envolve a hiperplasia dos componentes prostáticos epiteliais e estromais.
Com o tempo, a hiperplasia prostática pode resultar em obstrução infravesical.
Ocorrem dois componentes: componente estático relacionado a um aumento no tecido prostático benigno que estreita o lúmen da uretra e um componente dinâmico relacionado ao aumento no tônus muscular liso prostático mediado por receptores alfa-adrenérgicos.
Um grande número de receptores alfa-adrenérgicos está presente na cápsula prostática, no estroma e no colo vesical.
Quadro clinico
Geralmente o paciente vai chegar com uma queixa miccional, com polaciúria e noctúria ou alguma alteração de fluxo (fraco, esforço e hesitação).
Armazenamento: aumento da frequência urinária (polaciúria), noctúria, urgência/incontinência urinária e enurese noturna.
Esvaziamento: jato fraco, bífido ou intermitente, hesitação, esforço miccional e gotejamento terminal.
Pós-miccionais: tenesmo vesical (sensação de esvaziamento incompleto) e gotejamento pós-miccional.
Sem histórico de câncer de próstata na família.
A próstata pode-se apresentar moderadamente aumentada sem nódulos nem sensibilidade, como também pode estar gravemente aumentada sem nódulos, nesse caso mostrando um preenchimento suprapúbico moderado antes da micção
É variável.
A urinálise é normal e o nível de antígeno prostático específico (PSA) é de 3.0 microgramas/L (3.0 nanogramas/mL).
Na avaliação inicial pode-se usar o I-PSS (Escore Internacional de Sintomas Prostáticos). São 7 perguntas sobre a história miccional do paciente.
Os sintomas prejudicam a qualidade de vida do paciente?
Diário miccional (3 dias e 3 noites).
Ter cuidado com outras apresentações
Retenção aguda
Doenças neurológicas subjacentes e medicamentos que afetam o tônus da
bexiga.
Podem apresentar sintomas do trato urinário inferior.
Diagnóstico
História clínica
Sintomas no trato urinário inferior + História familiar
Toque retal
Tônus do esfíncter anal
Tamanho da próstata
Nódulos de próstata
Massas retais
alterado= tem que fazer biopsia e pedir PSA
sem alteração= pedir PSA densidade 10% do volume da próstata- velocidade: acima de 0,7 aumentando ao ano, idade= psa livre pelo total= brancos menos que 18% pensa em CA e em negros menor que 21% CA
RM com contraste com classificação de Brads acima de 3= CA de prostata
biopsia
Urinálise
Verificar a presença de ITU e hematúria
Função renal
Rastreio de complicações
PSA
Não usar como rastreamento geral
Não é específico de HPB
Pode estar aumentado em prostatites e CA de próstata
Não fazer em homens >75 anos ou que tenham <10 de expectativa de vida
USG de vias urinárias
Avaliar o volume de resíduo pós-miccional
Indicado em casos de ITU, hematúria recorrente, urolitíase, insuficiência renal
Tratamento
Objetivando maior qualidade de vida com a melhora dos sintomas do trato urinário (Miccional e Armazenamento)
Terapia Medicamentosa
Alfabloqueadores (tansulozina)
Próstatas > 30 gramas
inibidores da 5-alfa-redutase (finasterida/dudasterida)
Em casos de disfunção erétil
Inibidores da fosfodiasterase-5
(Sidenafil/Tadalafil)
Vigilância ativa
Evitar líquidos após jantar;
Limitar ingesta de água com cafeína
Evitar diuréticos ou medicamentos que aumente a retenção urinária
Cirúrgica
Em casos de pacientes que:
-Escolheram a cirurgia como tratamento primário;
-Respostas refratárias a medicação ou indisposição no uso;
-Em casos de complicações (Insuficiência renal, litíase vesical, hematúrias, retenção refratária ou ITU recorrente).
Tipo de procedimento a ser utilizado fica em critério de avaliação do paciente com o urologista
Complicações
ITU
Insuficiência Renal
Litíase vesical
hematúria
disfunção sexual
retenção urinária aguda
bexiga hiperativa
Quando fazer o toque retal?
paciente tem queixa de obstrução
qualquer idade tem q investigar, pois tem sintomas urinários.
PSA VELOCIDADE: ACIMA DE 0,7 POR ANO
PREOCUPA
PROCURA OUTROS CRITÉRIOS ANTES DA BIOPSIA
PODE PEDIR A RM DA PROSTATA
BRADS 3 (PODE OU NÃO PEDIR) SE FOR 4 E 5 PEDE BIOPSIA
brads 1 e 2 não precisa
Doença local, localmente avançada e metastática
a partir dos 60 anos incidência de CA de prostada é maior.
a partir dos 50 anos com pacientes sem fator de risco, não tem HF não é afrodescendente,
se tiver Hf o pai principalmente tiver CA de prostada, tem que fazer a partir dos 45 anos o rastreio.
Afrodescentes também.
Toque retal (várias posições de fazer o exame)
DD MMII encolhidos é bom está olhando para o paciente para perceber fascies de dor.
paciente obeso posição de 4 em cima da maca.
normal: protada fibrielastica, indolor, movel, limites precisos. Pode estar aumentada de tamanho (fisiologico)
PSA: faz parte da avaliação pedir PSA total: nornal para cada faixa etária, pode estar alterado sem ser CA, acalme o paciente.
PSA acima de 10, exame de urina normal e hemocultura
biopsia
se andar de moto, relação sexual anal, andar a cavalo.. espera um pouco e pede PSA de novo em 3 meses, se tiver caído não é CA se subiu menos que 10 pede uma RMN com contraste (vai dar uma classificação de PRADS DE 1 A 5) Abaixo de 3: não é CA, 4 e 5 pode ser CA
CA: nódulo, área endurecida, irregularidade
biopsia de prostada
PSA : é importante para segmento é importante cair após a cirurgia. acima de 50 (pode ter metástase ou reincidiva local)
PSA : 4 E 10
TOQUE NORMAL
ESPERAR UNS MESES E MEDIR DE NOVO
SE O psa SEU ALTO AINDA
PEDIR A RELAÇÃO PSA
Grupo 1:
Leticia Freitas, Eduardo Augusto, Marina Menezes, José Trajano Neto, Julia Ribas, Larissa Philippsen, Joana Sophia, Luciana Mangueira, Juliano Amorelli, Luiz Fellipe
US transretal pede so para guiar a biopsia
