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ALCÁNTARA DA LA ROSA ALPHA GPO 2222, VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE…
ALCÁNTARA DA LA ROSA ALPHA GPO 2222
VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
8.5 Atención Inicial de Paciente Quemado
Valoración y Manejo de la Lesiones Térmicas
ELÉCTRICA
Atmosféricas
Industrial
QUÍMICA
Ácidos
Bases
Gases
RADIACTIVA
Radiaciones UV
Rayos X
Radiación por isótopos radioactivos
TÉRMICA
Por Calor
Líquidos calientes: escaldadura
Fuego directo (llama)
Gases inflamables
Por Frío
Congelación
Lesión sin congelación
Hipotermia
Conjunto de fenómenos locales y sistémicos que resultan de la acción de la temperatura, electricidad o agentes químicos, que acarrean complicaciones por respuesta inflamatoria sistémica y/o disfunción orgánica múltiple (DOM).
Clasificación de las Quemaduras: Profundidad y Extensión Corporal
QUEMADURAS POR CALOR
Quemadura Grado II o de Espesor Parcial
Apariencia rojiza o capa blanquecina de dermis no viable adherida al tejido viable remanente.
Usualmente sanan entre 10 a 14 días dejando una cicatriz mínima a menos que presenten infección.
Quemadura Grado II Superficial
Involucra la epidermis y la dermis.
Flictenas con colección de líquido entre la dermis y la epidermis, pueden aparecer varias horas después de la quemadura y pueden continuar creciendo en el periodo post quemadura debido al contenido osmótico que atrae agua a su interior.
Quemadura Grado III o de Espesor Total
Apariencia seca y blanquecina.
Causada por exposición prolongada al calor que involucre grasa y tejido profundos, tienen una apariencia café, roja oscura o negra.
Dx: Falta de sensación, llenado capilar ausente y piel acartonada.
No existe capacidad de reepitelización debido a la destrucción total de los elementos del epitelio dérmico.
Quemadura Grado I
Solo involucra la epidermis.
No causa flictenas, sólo hay una zona eritematosa por vasodilatación en dermis.
Dolorosa cediendo el dolor y el eritema pasa a descamarse del área afectada a partir del cuarto día durando hasta 10 días.
Generalmente no dejan cicatriz.
Quemadura Grado IV (Lesión más Profunda)
Afectación de fascia o músculo.
No dolor.
Nunca curan salvo con cirugía. Sí cicatriz
Quemaduras por fuegos extremos.
QUEMADURAS POR FRÍO
Congelación
Se forman cristales intracelulares. Tiene cuatro grados:
Hiperemia y edema.
Neurosis dérmica.
Necrosis cutánea completa.
Necrosis de todo espesor cutáneo.
Hipotermia
Generalmente se presenta cuando la temperatura corporal esta por debajo de los 35 ̊C (PUEDE DAR COMA).
QUEMADURAS SEGÚN LA EXTENSIÓN
La American Burn Association ha clasificado las quemaduras en menores, moderadas y mayores. Basándose principalmente en la profundidad, el tamaño y la localización de la quemadura
Salvo en las quemaduras superficiales (de primer grado), se debe calcular la extensión de la superficie corporal quemada (SCQ). El métodos más conocido para el cálculo es:
Regla “de los 9” de Wallace: se usa frecuentemente para valorar grandes superficies de un modo rápido en > 14 años y adultos. En ella las distintas regiones anatómicas representan un 9% o un múltiplo del 9 de la superficie corporal total (SCT). No debe utilizarse en quemaduras superficiales.
Mecanismos de Lesión del Paciente Quemado
Quemaduras Térmicas
Son las más frecuentes (85% de los casos). Y se producen por contacto con un sólido caliente (generalmente provoca una quemadura profunda pero poco extensa) o un líquido caliente (más extensa pero habitualmente menos profunda).
Quemaduras Eléctricas
Se producen por el paso de la corriente a través del organismo. Son casi siempre lesiones profundas en las que, el porcentaje de superficie corporal quemada no es indicativo del daño real existente y pueden asociarse a lesiones por electrocución. Aunque infrecuentes (3%), presentan una elevada morbimortalidad.
Atmosférica:
En niños pequeños pueden producirse también quemaduras eléctricas por contacto con enchufes, cables pelados o electrodomésticos en mal estado.
Industrial:
Pueden provocar cicatrices y graves secuelas
Quemaduras Químicas
Las quemaduras químicas están provocadas por sustancias cáusticas que entran en contacto con la piel, los ojos o que han sido ingeridas.
Cáusticos:
La mayoría de los casos son por productos de limpieza
Ácido sulfúrico
Ácido clorhídrico
Ácido acético
Álcalis:
Ocasionan quemaduras más profundas y progresivas. En general son muy graves y con una alta morbilidad, sobre todo funcional y estética
Sosa cáustica
Amoníaco
Quemaduras Radiactivas
Se producen cuando una persona estuvo expuesta a ciertos tipos de materiales radiactivos que emiten partículas beta, radiación gamma penetrante o rayos X de baja intensidad.
La radiación a la que nos exponemos diariamente es la radiación solar y por ello la quemadura más frecuente es el eritema solar
Medidas Iniciales de Manejo del Paciente Quemado
Atención Primaria
Alejar a la persona de la fuente de calor (pues ni modo que la dejemos quemando)
Diluir por lavado abundante (una regadera)
Aplicar hielo o compresas frías en quemaduras menores
En mayores durante los primeros 10 min. se debe disminuir el contenido calorico de la herida (pero oh no, puede haber hipotermia)
Medidas Iniciales
1) Detener el proceso de la quemadura
Remover la ropa del paciente. Evitar remover ropa adherida a la piel
Telas sintéticas pueden inflamarse, quemarse rápidamente a ⬆T°, y se funden en residuos calientes que siguen quemando al paciente
Prevenir la sobreexposición e hipotermia
Enjuagar con agua salina caliente o enjuagar en una ducha caliente si está disponible la instalación y el paciente es capaz de hacerlo
2) Asegurar que las vías respiratorias y la ventilación son adecuadas
La vía aérea puede obstruirse por una lesión directa (lesión por inhalación) o por el edema resultante de la lesión por quemadura. Edema no se presenta de inmediato, signos de obstrucción pueden ser inicialmente sutiles hasta que el paciente esté en crisis.
Factores que aumentan el riesgo de obstrucción de las vías respiratorias superiores:
Tamaño y la profundidad de las quemaduras
Quemaduras en la cabeza, cara y dentro de la boca
Lesiones por inhalación
Traumatismos asociados.
Los problemas de respiración surgen de tres causas generales:
Hipoxia → Lesión por inhalación, quemaduras circunferenciales del tórax o traumatismo torácico. Tx: O2 suplementario con o sin intubación
Envenenamiento por CO → Quemados en áreas cerradas. Dx por: Medición de carboxihemoglobina (HbCO). Tx: O2 de alto flujo (100%) a través de una mascarilla
Inhalación de humo
3) Manejo de la circulación mediante la obtención de acceso intravenoso.
Reanimación para reemplazar las pérdidas de la fuga capilar debido a la inflamación. Se deben proporcionar líquidos de resucitación para quemaduras profundas parciales y de espesor total mayores al 20% de Área superficial total del cuerpo, no resucitar en exceso
Parte superior de las extremidades inferiores son preferibles como sitio de acceso venoso, ↓riesgo de flebitis
Infusión con una solución cristaloide isotónica (solución de Ringer lactato) 2 ml/kg por 24 hrs
Atención hospitalaria
Vía respiratoria:
La glotis protege la vía subglótica, pero la supraglótica no, y puede provocar inflamación y por lo tanto, obstrucción. Observar riesgo de asfixia.
Detener el proceso de quemadura:
Las telas sintéticas encienten y derriten hasta prolongar la lesión. Es necesario quitar la ropa
Infusiones intravenosas:
Se usa la regla de los 9. Si rebasa mas del 20% se necesita reposición del volumen circulante, o sea, canalizarlo, de calibre 16-17 Fr.
Valoración:
La valoración se hace con la regla de los 9 también. Es diferente en niños y adultos
Una vez que se obtiene el porcentaje de quemadura de segundo y tercer grado, se realizan los cálculos de líquidos que han de administrarse.
Primeras 24 hrs: Ringer Lactato O Hartmann 4 ml/kg/% de quemaduras de segundo y tercer grado. Durante las primeras 8 hrs, después, durante 16 hrs.
Siguientes 24 hrs: Coloides. 0.3 ml/kg/% de superficie de quemadura con 30-50% de superficie lesionada. O 0.4 ml/kg/% cuando es de 50-70%. >70% Es de 0.5 ml/kg/%
La solución de glucosa al 5% se administra en cantidad suficiente para reponer el agua que se pierde por evaporación, por uresis normal y para aportar calorías.
8.7 Condiciones Especiales
Manejo del Paciente Politraumatizado durante el Embarazo y Violencia Doméstica
En el Embarazo
El mejor tratamiento inicial para el feto es proporcionar una reanimaciónóptima a la madre.
Según las estadísticas el principal mecanismo delesión es: Colision de vehiculos de motor
TRAUMATISMO CERRADO:
La pared abdominal, el miometrio uterino y líquido amniótico actúan como amortiguadores
La presencia de contusiones externas y abrasiones de la pared abdominal, son signos de posible desgarro uterino
Las lesiones fetales pueden ocurrir cuando la pared abdominal golpea un objeto contundente
Una lesión indirecta al feto puede ocurrir por compresión rápida, desaceleración, el efecto de contragolpe, o una fuerza de corte que resulta en desprendimiento de placenta.
Evaluación y Tratamiento
Encuesta Primaria MADRE
Asegurar una vía aérea permeable, ventilación adecuada, oxigenación y volumen circulatorio efectivo.
Si se requiere soporte ventilatorio, mantener una adecuada PCO2 para su etapa de embarazo
Debido al volumen intravascular, las pacientes embarazadas pueden perder una cantidad significativa de sangre, donde el feto esta en peligro, mientras que la condición de la madre y los signos vitales aparecen estable
Administrar reanimación con líquidos cristaloides y sangre específica y evaluación de fibrinógeno
Vigilar el estado del paciente: Líquidos para mantener la hipervolemia, oximetría de pulso y gases en sangre arterial. (bicarbonato materno bajo durante el embarazo para compensar la alcalosis respiratoria)
Encuesta Primaria FETO
El examen abdominal durante el embarazo escríticamente importante en la identificaciónrápida de las lesiones y bienestar fetal
La causa principal de muerte fetal es el shock materno y la muerte materna
Consulta obstétrica
Monitorear tonos cardiacos fetales (120-160 lpm)
Encuesta Secundaria MADRE
El procedimiento es el mismo que en las mujeres no embarazadas
Sin embargo, si se realiza el lavado peritoneal de diagnóstico (DPL) colocar el catéter por encima del ombligo con técnica abierta
Examen pélvico formal por obstetra
Alerta a contracciones uterinas = Parto prematuro
Contracciones tetánicas = Desprendimiento de placenta
Tomografías computarizada si existe preocupación por la lesión intraabdominal.
En el caso de mujeres embarazadas lesionadas encolisiones: NO USAR CINTURÓN DE SEGURIDAD GENERA UN MAYOR RIESGO DE PARTO PREMATURO Y MUERTE FETAL
Lesión Penetrante:
A medida que el útero grávido crece, las otras vísceras están relativamente protegida de lesiones penetrantes. Sin embargo, la probabilidad de lesión uterina aumenta
Severidad de la Lesión:
La gravedad de las lesiones maternas determina el resultado fetal.
Por lo tanto, los métodos de tratamiento también dependen de la gravedad de las lesiones maternas
Todas las pacientes embarazadas con lesiones importantes requieren admisión a un centro con trauma y obstetricia
Violencia
Violencia de Pareja
Es una de las principales causas de lesiones en mujeres durante la convivencia, el matrimonio y el embarazo
Documente y reporte cualquier sospecha de intimidad o violencia de pareja
Estos ataques, que representan un número creciente de visitas al servicio de urgencias y pueden resultar en la muerte e invalidez.
17% de las pacientes embarazadas experimentan violencia
60% de estos pacientes experimentan episodios repetidos de violencia de pareja
Violencia Doméstica
Las preguntas de cribado cuando se le pregunta sin juzgar y sin que esté presente la pareja del paciente,puede identificar a las víctimas
Los casos sospechosos de violencia de pareja deben manejarse a través de las agencias locales de servicios sociales o el departamento de salud y servicios humanos del estado
Lesiones inconsistentes con la historia declarada
Disminución de la imagen propia, depresión y/o intentos de suicidio
Auto-abuso y/o auto-culpa por lesiones
Visitas frecuentes al servicio de urgencias o al consultorio del médico
Síntomas sugestivos de abuso de sustancias
Lesiones aisladas del abdomen grávido
La pareja insiste en estar presente para la entrevista y el examen y monopoliza la discusión
Manejo del Paciente Politraumatizado en los Extremos de la Vida
Fractura de Costillas
La principal complicación en pacientes ancianos con costilla fracturada es neumonía
El tratamiento son el control del dolor con administración de medicamentos e higiene pulmonar.
Maltrato
Al evaluar a un paciente anciano lesionado, el equipo los miembros deben considerar la posibilidad de maltrato
Hallazgos físicos que sugieren maltrato de ancianos:
Contusiones en parte interna de los brazos, muslos, palmas, plantas, cuero cabelludo, oído, área mastoidea, glúteos
Abrasiones en el área axilar o la muñeca y tobillos(de ligaduras)
Lesión en el puente nasal y la sien
Patrón de alopecia inusual
Lesiones por presión o úlceras no tratadas
Fracturas no tratadas
Fracturas que no involucran la cadera, el húmero ola vértebra
Quemaduras y escaldaduras por contacto
Encuesta Primaria
Seguir metodología ABCDE
Los pacientes con dentaduras postizas pueden aflojar y obstruir las vías respiratorias. Siestas no obstruyen la vía, dejarlos durante la ventilación bolsa-mascarilla
Coloque una gasa entre las encías y la mejilla para lograr el sellado al usar ventilación bolsa-mascarilla.
Los cambios artríticos pueden hacer que se abra la boca y el manejo de la columna cervical sea difícil
Al realizar la intubación , reduzca las dosis de barbitúricos, benzodiazepinas para minimizar el riesgo de depresión cardiovascular.
CIRCULACION:
Enfermedad cardíaca preexistente o hipertensión.
Ausencia de una “respuesta clásica” a la hipovolemia
Probabilidad de medicamentos cardíacos
Busque evidencia de hipoperfusión tisular.
Administrar reanimación balanceada y transfusión de sangre temprano para choque evidente.
Utilice el monitoreo avanzado según sea necesario y en el momento oportuno.
RESPIRACIÓN
Cambios en la distensibilidad de los pulmones y la pared torácica da un aumento del trabajo respiratorio, esto genera un alto riesgo de insuficiencia respiratoria
Identificar la insuficiencia respiratoria de forma temprana.
Manejar las fracturas de costillas con rapidez.
Asegurar la aplicación adecuada de ventilación mecánica.
Lesión Cerebral Traumática (TCE)
La duramadre se vuelve más adherente al cráneo, aumentando el riesgo de hematoma epidural con lesión
El uso de antiplaquetarios e anticoagulantes generan un alto riesgo de hemorragia intracraneal
Identificación temprana y apoyo oportuno y apropiado incluida la corrección de la anticoagulación terapéutica puede mejorar los resultados en pacientes de edad avanzada
Use imágenes de TC para identificar lesiones cerebrales y de la columna vertebral
Los cambios musculo esqueléticos presenta preocupaciones durante la valoración inicial del anciano traumatizado
Esto se debe a la pérdida de grasa subcutánea,deficiencias nutricionales, condiciones médicas crónicas y preexistentes que ponen al paciente en riesgo de hipotermia e inmovilidad
Evaluación rápida y la liberación temprana de tablas espinales y collares cervicales minimizará las complicaciones
Medicamentos
La terapia anticoagulación, antiplaquetaria y uso de trombina directa plantean problemas para el sangrado del paciente.
Identificar rápidamente el tipo de droga y luego instituir un agente de reversión
Solicitar un historial detallado
Si la historia entra en conflicto con los hallazgos físicos o revela un retraso intencional en el tratamiento, informe inmediatamente
Si se sospecha o se confirma el maltrato, tomar las medidas apropiadas, incluida la eliminación a las autoridades correspondientes del paciente anciano de la situación de maltrato
8.6 Atención Inicial del Paciente con Fracturas
Se define como una ruptura en la continuidad del corteza ósea.
Puede ser abierta o cerrada
Asociada con anomalías del movimiento, lesión de tejidos blandos, crepitación ósea y dolor
Objetivo:
Realinear la extremidad lesionada lo más cerca posible de la anatomía y evitar el movimiento excesivo en el sitio de la fractura.
Se logra aplicando tracción en línea para realinear la extremidad y mantener la tracción con un dispositivo de inmovilización
La aplicación adecuada de una férula ayuda a controlarla perdida de sangre, reduce el dolor y previene un compromiso neurovascular y una lesión de partes blandas
Las fracturas abiertas requieren de cirugía
Vendajes
Técnica consistente en envolver una parte del cuerpo cubriendo lesiones cutáneas e inmovilizando lesiones osteoarticulares con el objetivo de aliviar el dolor y proporcionar el reposo necesario para favorecer la cicatrización de los tejidos.
INDICACIONES
Fijar apósitos y medicamentos tópicos
Limitar el movimiento de la parte afectada, minimizando el dolor
Fijar férulas, impidiendo que se desplacen
Comprimir adecuadamente una zona corporal para controlar la inflamación y el edema
Facilitar sostén a alguna parte del cuerpo
Fijar en su sitio los aparatos de tracción
Favorecer el retorno venoso
Moldear zonas del cuerpo (muñones de amputación)
Proteger la piel como prevención de lesiones
Contener una hemorragia
Tipos de Vendaje
Contentivo o blando
Compresivo
Suspensorio
Funcional
COMPLICACIONES
Absolutas
Como tratamiento definitivo de una lesión sin diagnosticar
Fracturas, esguinces grado III o roturas cápsulo ligamentosas completas y roturas músculo-tendinosas completas como tratamiento definitivo de la lesión
Reumatismo agudo en fase inflamatoria
Relativas
Insuficiencia venosa periférica o trastornos de la circulación importantes (la técnica de elección es la elástica).
Alergia a los componentes del vendaje.
Tipos de Fracturas
Fracturas
Transversales
Oblicuas con tercer fragmento
Bifocales con fragmento intermedio
Conminutas o multifragmentadas
Espiroidales
Desplazamientos de fracturas
Anulación
Desviación lateral hacia delante, atrás, fuera o dentro
Ascecion con acabalgamiento
Rotación con cabos de aposición desviados
Técnica de Inmovilización
Primero se debe realizar el procedimiento ABCDE. Posteriormente se recomienda.
Mantener las líneas y ejes del cuerpo
Mantener las articulaciones en posición funcional
Acolchar o almohadillar en los sitios donde las eminencias óseas se ponen en contacto con la férula
No tratar de reducir fracturas en el sitio del accidente
En fracturas de huesos por su parte central, inmovilice al menos una articulación por encima y una por debajo
Inmovilice el hueso que está por encima y por debajo de la lesión, si hay fracturas en articulaciones
La venda no debe estar ni muy apretada ni muy floja
Si existe una herida, cúbrala con un apósito estéril antes de colocar la férula y no anude sobre ella
Utilice el tipo de vendaje recomendado para cada área del cuerpo:
HOMBRO: Discretamente hacia fuera y delante
CODO: Formando un ángulo recto
ANTEBRAZO: Las lesiones del tercio superior se inmovilizan con el miembro hacia arriba, las del tercio medio en posición intermedia y las del inferior hacia abajo
MUÑECA: En discreta extensión (posición de agarrar)
DEDOS DE LA MANO: En flexión, con el dedo pulgar en oponencia
CADERA: El miembro discretamente hacia fuera, en extensión y con los dedos del pie hacia arriba
RODILLA: En el inicio de la flexión (cinco grados)
TOBILLO: En ángulo recto del pie con la pierna.
Sistemas para Inmovilización
Sistemas Inestables:
Vendajes
Sistemas Semiestables:
Sindactilia; Férúlas metálicas, neumáticas, de vacío o de yeso
Sistemas Rígidos:
Yesos completos
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