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CASO 10, Grupo 1 Alunos: Andressa Layse, Anielle, Gabriella Nunes, Gisele…
CASO 10
Um homem com 63 anos queixa-se de uma história de seis meses de dificuldade para urinar e a sensação constante de que a bexiga está cheia, mas nunca consegue esvaziá-la. Após urinar, em geral sente necessidade de urinar novamente. Ele nega ter corrimento uretral, tem hipertensão leve e toma hidrocloratiazida e ampicilina, prescrita para duas infeções do trato urinário no ano anterior. Ao exame, sua pressão arterial é de 130/84 mmHg e sua frequência de pulso é de 80 bom, ele está afebril. Os achados ao exame do coração e dos pulmões são normais, e o abdome não revela
Apresentação caso
Homem 63 anos
História de 6 meses com dificuldade para urinar e sensação de que bexiga está cheia
Após urinar sente necessidade de urinar novamente
Nega corrimento uretral
Antecedentes pessoas
HAS leve
Em uso hidrocloratiazida
2 ITU no ano anterior
Ampicilina
Exame
PA: 130/84mmHg, FC: 80 bpm
Hiperplasia prostática benigna
Fisiopatologia
A HPB envolve a hiperplasia dos componentes prostáticos epiteliais e estromais
A HPB pode resultar em obstrução infravesical . A obstrução tem tanto um componente prostático devido ao aumento do tecido epitelial, especialmente na zona de transição, quanto a um componente dinâmico devido ao aumento do tônus muscular liso estromal
Um grande número de receptores alfa adrenergicos está presente na cápsula prostática, no estroma e no colo vesical
O receptor alfa1 predominante no tecido estromal prostático é o receptor alfa 1A
Fatores de risco
Fortes
Idade superior a 50 anos
Fracos
História familiar
Tabagismo
Alopecia androgênica
Síndrome metabólica
Manifestação clínica
Sintomas de micção: hesitação, intermitência, fluxo fraco, esforço, esvaziamento incompleto e gotejamento após micção
Sintomas de armazenamento: polaciúria, nocturia e urgência
Disfunção sexual, incluindo disfunção erétil, coexiste frequentemente nos pacientes com sintomas do trato urinário inferior
Diagnósticos diferenciais
Bexiga hiperativa
Urgência frequente para urinar com possível incontinência e noctúria
Prostatite
Febre, dor suprapúbica ou na lombar, próstata sensível a palpação e aumentada no exame retal são mais consistentes com protatite
Câncer de próstata
Exame de toque retal anormal com nódulos prostáticos ou assimetria são mais consistentes com câncer de próstata
Infecção do trato urinário
Presença de febre, distúrbios, dor suprapúbica ou na lombar são mais consistentes com ITU
Câncer de bexiga
Hematúria, dor suprapúbica, espasmos na bexiga com micção anormal, história de tabagismo, fator de risco grave desconhecidos são mais consistentes com câncer de bexiga
Bexiga neurogênica
Anormalidade de armazenamento nos pacientes com contrações involuntárias da bexiga
Geralmente observada em pacientes com doença vascular, doença de Parkinson, esclerose múltipla ou DM com neuropatia
Estenose uretral
História de lesão gênito-urinária ou cirurgia urológica prévia com sintomas obstrutivos são mais consistentes com estenose uretral
Exame Físico
Toque Retal
Avaliar esfíncter anal ou massas
Tamanho e se nódulos na próstata
Palpacao da bexiga
Inspeção do meato externo
História
Micção
Incluem hesitação, intermitência, fluxo fraco, esforço, esvaziamento incompleto e gotejamento após micção
Armazenamento
Sintomas como polaciúria, noctúria e urgência
Incluem sintomas de micção e armazenamento
Febre, dor e disúria podem indicar ITU
Medicações em uso
diuréticos, anticolinérgicos e alfa-agonistas adrenérgicos podem afetar a taxa de fluxo urinário ou afetar o tônus da próstata-bexiga mimetizando HPB
Revisão de outros sistemas
Cardiopatias e doenças renais podem cursar com poliuria e nocturia
Disfunção sexual, disfunção erétil
coexiste frequentemente nos pacientes com sintomas do TUI
Critérios Diagnósticos
Uroanálise
PSA
Não usado em homens de mais de 75 anos e nem como rastreio
IPSS
questionário autoadministrado respondido pelo paciente com 8 questões
preditor confiável e preciso de STUI
Urodinâmica
Exame de imagem
USG ou TC não são indicados
Indicados quando há 1 dos seguintes
ITU/ hematúria recorrente
Insuficiência renal
Retenção crônica
História de cirurgia prévia Trato urinário
Urolitíase
USG indicado para avaliação do volume vesical residual pós miccional
Definição
Ocorre devido 2 componentes:
Estático relacionado a um aumento no tecido prostático benigno que estreita o lúmen da uretra. Dinâmico relacionado ao aumento no tônus muscular liso prostático mediado por receptores alfa-adrenérgicos
sintomas do trato urinário inferior (STUIs) causados pela obstrução infravesical
Aumento Prostático Benigno (APB)
Sintomas de armazenamento: polaciúria, urgência, noctúria e incontinência) e sintomas de micção (fluxo fraco, gotejamento, disúria, esforço)
sintomas relacionados à obstrução infravesical podem podem ter contribuição de hiperatividade da bexiga
Epidemologia
Prevalência aumenta com a idade
42% Homens entre 51 e 60 anos
82% dos homens entre os 71 e 80 anos
A prevalência global da HPB ao longo da vida é de cerca de 25%, porém a HPB possui parâmetros para essa avaliação que pode haver divergência de dados
Etiologia
Hiperplasia dos compartimentos epiteliais e estromais, na zona transicional
Fatores: mudanças nas alterações hormonais relacionadas com a idade, criando desequilíbrios de androgênio/estrogênio.
Alterações nas interações estroma-epitélio prostáticas
Ocorrem com o envelhecimento e aumentos nos números de célula-tronco prostáticas
A progressão de hiperplasia prostática benigna (HPB) patológica para HPB clínica
presença de sintomas e prostatite, efeitos vasculares e alterações na cápsula glandular
Tratamento
Vigilância ativa
sintomas leves e não incômodos
automonitoramento da progressão
acompanhamento anual
técnicas de modificação de comportamento
evitar líquido após o jantar,
cafeína, diuréticos ou
medicamento que aumente
a retenção urinária.
Terapia medicamentosa
Alfabloqueadores
riscos de queda e fratura,
hipotensão
e trauma cranioencefálico
Silodosina/Tansulosina
EA: disfunção ejaculatória
Inibidor da 5-alfa-reductase
próstatas acima de 30 g
Finasterida
Inibidores da fosfodiasterase-5 (PDE-5)
Terapia anticolinérgica
Terapia cirúrgica
Escolha do paciente como tratamento primário
respostas refratárias à medicação ou indisposição para uso
complicações atribuídas à HBP
Sintomas incômodos com indicação de cirurgia:
volume da próstata <30g
terapia minimamente invasiva:
incisão transuretral da próstata (ITUP)
sintomas incômodos com indicação de cirurgia:
volume da próstata 30-80g
terapia minimamente invasiva:
vaporização fotosseletiva da próstata
laser disparado lateralmente a um
comprimento de onda que é
absorvido pela hemoglobina
sustentação da uretra prostática
aumenta a
patência da uretra
é limitado aos pcts s/ lobo mediano obstruído/saliente
terapia transuretral por micro-ondas (TTUM)
terapia térmica de vapor de água
terapia moderadamente invasiva:
Ressecção transuretral da próstata (RTUP)
Vaporização transuretral da
próstata (VTUP)
Vaporização a laser
também pode ser usada para ressecção ou ablação de tecido da prostático
Sintomas incômodos com indicação de cirurgia:
próstata ≥80 gramas
Prostatectomia aberta ou enucleação com
laser (HoLEP ou ThuLEP)
NOVIDADES :!:
Embolização da artéria prostática
Fexapotida
proteína pró-apoptótica que estimula vias da caspase, dos fatores de NT e do linfoma de céls B no tecido epitelial glandular da próstata, resultando em morte celular
Naftopidil
alfabloqueador seletivo de subtipo (alfa-1D)
Monitoramento
40 e 75 anos de idade
rastreamento anual para CA de próstata
Em uso de bloqueio alfa
reavaliados dentro de 1 ou 2 semanas
Inibidores da 5-alfa reductase
melhora em 4 a 6 meses
Complicações
progressão da HPB
infecção do trato urinário (ITU)
insuficiência renal
litíase vesical
hematúria
disfunção sexual
retenção urinária aguda
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Prognóstico
A maioria dos pacientes com HPB pode esperar melhora pelo menos
moderada dos sintomas, com menores escores de desconforto e melhor qualidade de vida.
terapia medicamentosa pode afetar a função sexual, tanto de maneira benéfica quanto prejudicial.
Câncer de próstata
Definição
Tumor maligno de origem glandular situado na próstata.
Epidemiologia
Segundo maior tipo de câncer e a quinta principal causa de morte por cancer entre homens no mundo.
Mais comuns em homens a partir dos 50 anos com média do diagnostico aos 67anos.
A incidencia é de 111,3 por 100.000 homens ao ano.
Incidência é mais alta em negros e mais baixa em indios norte- americanos do Alaska.
Fatores de risco
Dieta com alto teor de gordura
Fatores genéticos
Ocorre mais em homens com história positiva desse câncer na família.
Quanto maior o grau de parentesco (pai ou irmão) maior o risco de desenvolver o câncer.
Mutação na linha germinativa específica para câncer de próstata.
HOXB13
Mutação nas linhas germinativas associadas a outros tipos de câncer: mama, ovário, câncer colorretal hereditário
sem polipose [síndrome de Lynch].
BRCA1,
BRCA2, ATM, CHEK2, PALB2, MLH1, MSH2, PMS2 e MLH6
Etnia
Homens negros
175,8 a cada 100.000
Influência hormonal
Etiologia
De origem epitelial
Adenocarcinoma acinar
Adenocarcinoma não-acinar
Adenocarcinoma ductal: é o de pior prognóstico
De origem estromal
Tumores de bexiga também podem se alojar na póstata
O adenocarcinoma multifocal corresponde a 95% dos cânceres de próstata, os outros 5% são sarcomas, linfomas e carcinomas uroteliais.
Mutações, regulação negativa da expressão gênica por metilação de proteínas estão envolvidas na progressão do CA de próstata.
Andrógenos têm atuação importante na carcinogênese da próstata.
Manifestações clínicas
O tumor pode ser detectado e o paciente estar totalmente assintomático
Os sintomas associados a acometimento da próstata são raros
Mas podem apresentar sintomas urinários como hematúria ou hematoespermia.
Paciente com doença metastática
Hematúria
Incontinência uinária
Disfunção erétil
Perda de peso
Fraqueza ou dor devido à compressão da medula
Fadiga por anemia
Sintomas associados à Insuficiência renal crônica
Diagnóstico
História
História familiar de CA de próstata, ou outros cânceres
Sintomas de obstrução urinária
Polaciúria
Noctúria
Hesitação
Sintomas geniturinários
Hematúria
Disúria
Antígeno prostático específico (PSA)
É uma serina protease produzida pela próstata e secretada pelo líquido seminal em que está envolvida na liquefação do coágulo seminal
É também encontrado no sangue na sua forma livre ou ligado às proteínas plasmáticas
Valor de Referência
0 a 4 microgramas/L
Esse valor varia de acordo com a idade e etinia, pois os níveis elevados de PSA precisam ser correlacionados com a idade do paciente, pois, normalmente, o PSA aumenta com a idade, independentemente da presença de câncer de próstata
Um aumento de 0.75 micrograma/L/ano no PSA pode ser um sinal de câncer
Um PSA livre <10% sugere presença de câncer agressivo
Avaliações Laboratoriais
PSA >3 microgramas/L e/ou ETR muito suspeito
Realizar biópsia de próstata com com agulha guiada por ultrassonografia transretal (USTR)
Determina a presença de neoplasia intraepitelial prostática ou carcinoma, o índice de Gleason e o percentual de cada amostra positiva, além da presença de invasão perineural.
Hemograma completo de rotina
Testes da função hepática
Função renal
Níveis de testosterona
Exame de imagem
Cintilografia óssea
Solicitada a todos os pacientes com câncer de próstata de alto risco
ou risco muito alto
A cintilografia óssea deve ser solicitada em pacientes com doença sintomática e/ou expectativa de vida >5 anos, e caso tenham câncer de próstata de risco intermediário desfavorável, com doença T2 e PSA >10 microgramas/L
TC ou RNM pélvica
É solicitada em pacientes com câncer de próstata de risco intermediário, alto ou muito alto que apresentam >10% de risco de envolvimento de linfonodos pélvicos
Critérios
Índice de Gleason
Usado para classificar tumores da próstata obtidos em biópsia
Tumor de baixo grau
≤6
Tumor de grau intermediário
7
Tumor de alto grau
8 a 10
Sistema de classificação da International Society of Urologic Pathologists (ISUP)
Estratifica os tumores de câncer de próstata nos seguintes grupos de grau com base no índice de Gleason
O grupo de grau 1 corresponde ao índice de Gleason ≤6
O grupo de grau 2 corresponde ao índice de Gleason 7 (3+4)
O grupo de grau 3 corresponde ao índice de Gleason 7 (4+3)
O grupo de grau 4 corresponde ao índice de Gleason 8
O grupo de grau 5 corresponde aos índices de Gleason 9 ou 10
Índice de sintomas da American Urological Association (AUA)
Usado como um instrumento de classificação de sintomas na avaliação inicial de pacientes
É uma série autoadministrada de sete perguntas quantificando objetivamente os sintomas urinários.
Leve (0 a 7)
Moderado (8 a 19)
Grave (20 a 35)
Escore Cancer of the Prostate Risk Assessment (CAPRA)
Usado para prever o risco de metástase, mortalidade específica do câncer de próstata e mortalidade geral em pacientes com câncer de próstata
O escore é calculado pela atribuição de pontos a cinco variáveis: idade no diagnóstico, PSA no diagnóstico, escore de Gleason, estádio tumoral clínico e porcentagem de biópsias por punção positivas.
Risco baixo: escore CAPRA de 0 a 2
Risco intermediário: escore CAPRA de 3 a 5
Alto risco: escore CAPRA de 6 a 10
Tratamento e Prognóstico
Estadiamento do tumor
Grau histológico
Idade
Tamanho da prostata
Comorbidades
Tratamento da doença metastatica
Supressão androgênica
Análogos do hormônio liberador do hormônio luteinizante (LHRH).
Antiandrógenos puros ou mistos (flutamida, nilutamida, bicalutamida,
ciproterona)
Orquiectomia bilateral (tratamento padrão-ouro).
A terapia indicada no escape hormonal inclui o uso de glicocorticóides,
cetoconazol, e quimioterapia com mitroxantona e taxanes
Recursos técnicos disponíveis
Carcinoma localizado da próstata
Radioterapia
Externa
Tratamento da doença localizada
Pacientes com contraindicação a cirurgia
Complicações
Alterações gastrointestinais
Cistite actínica
Intersticial
Pacientes com bom prognóstico
Complicações
Incontinência urinária
Estenose de uretra ou colovesical
Observação vigilante
apenas em pacientes acima de 75 anos
Expectativa de vida limitada
Tumores de baixo grau histológico
Cirurgia radical
Prostatovesiculectomia radical
Padrão-ouro
85% dos pacientes submetidos a PTR não apresentam evidência da doença até 5 anos, e 2/3 até 10 anos
Ausência de margens
cirúrgicas comprometidas
Ausência de infiltração das vesículas seminais
Ausência de infiltração linfonodal
Nível sérico de PSA indetectável após 3 meses
da cirurgia.
Complicações
Disfunção erétil
Estenose de uretra ou colovesical
Incontinência urinária
Lesão de reto
Durante a vigilância ativa
Após a cirurgia
PSA deve cair a um nível indetectável alguns meses após a prostatectomia radical
Aguardar pelo menos 6 a 8 semanas após a cirurgia para fazer o exame.
Após radioterapia
Não está previsto fazer com que o PSA caia para um nível indetectável
O nível do PSA após a radioterapia tende a cair de forma gradual
“salto” do PSA
PSA será acompanhado de perto
Diagnostico diferencial
Hiperplasia prostática benigna
Com frequência, os sintomas de hiperplasia prostática benigna (HPB) são idênticos aos do câncer de próstata em estádio avançado
Normalmente, na HPB
a próstata se encontra mais flexível, sem nódulos palpáveis.
A biópsia de próstata positiva é o teste mais específico e sensível para diferenciar entre câncer de próstata e HPB.
Prostatite crônica
A PC se manifesta por um período de duração longo, de mais de 3 meses a vários anos, com sintomas de polaciúria, disúria, dispareunia no sexo masculino e hematoespermia
O exame microscópico das secreções prostáticas pode revelar a presença de leucócitos indicativos de inflamação; O antígeno prostático específico (PSA)
sérico, normalmente, é discretamente elevado na prostatite crônica.
Nos casos de alta suspeita clínica de prostatite crônica, pode ser útil tratar o paciente com um ciclo de antibióticos e repetir o PSA para avaliar
a resposta, antes de recomendar a biópsia de próstata para descartar câncer de próstata.
Grupo 1
Alunos: Andressa Layse, Anielle, Gabriella Nunes, Gisele, Ingria, Heloísa Pignata, Marília, Samara, Tauane Vechiato, Yasmin Ferrari
Referência: BMJ, Hiperplasia prostática benigna e Câncer de próstata
Campbell - Walsh Urologia