Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
หน่วยที่ 7 การพยาบาลผู้คลอดที่มีภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอด 3, นางสาววิภาดา…
หน่วยที่ 7 การพยาบาลผู้คลอดที่มีภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอด 3
ภาวะมดลูกปลิ้น
ชนิด
มดลูกปลิ้นแบบไม่สมบูรณ์ (incomplete inversion)
มดลูกปลิ้นแบบสมบูรณ์ (complete inversion)
มดลูกปลิ้นแบบสมบูรณ์
สาเหตุ
รกเกาะบริเวณส่วนยอดของมดลูก
การดึงสายสะดือแรงเกินไป
ทำคลอดรกในขณะที่รกยังไม่ลอกตัว หรือรกเกาะแน่น
ดันยอดมดลูกที่หน้าท้องมารดามากเกินไป ในการช่วยทำคลอดรก
มดลูกและปากมดลูกอยู่ในภาวะคลายตัว
การประเมินสภาพ
อาการและอาการแสดง
มีเลือดออกมาทันทีภายหลังคลอดในกรณีที่รกคลอดแล้ว
มีอาการปวดท้องอย่างรุนแรง
มีอาการช็อคจากการปวดและการเสียเลือดมาก
การตรวจหน้าท้องจะพบว่ายอดมดลูกเป็นแอ่ง หรือคล้ายปล่องภูเขาไฟ
การตรวจภายใน จะคลำได้ก้อนเนื้อบริเวณปากมดลูก หรือคลำได้ก้อนในช่องคลอดหรือก้อนโผล่ออกมานอกช่องคลอด
ผลกระทบ
มารดา
เลือดออกอย่างรุนแรง เจ็บปวดมาก หรือช็อคจากการเสียเลือดและอาจเป็นอันตรายถึงขั้นเสียชีวิตได้
ทารก
ทำให้ทารกได้รับความอบอุ่นจากมารดาล่าช้า รวมถึงการสร้างเสริมสัมพันธภาพระหว่างมารดาและทารกล่าช้า
การพยาบาล
การป้องกันการเกิดภาวะมดลูกปลิ้น
ห้ามดึงสายสะดือ
การช่วยทำคลอดโดยวิธีโมดิฟายด์ เครดี่ (Modified Crede’ maneuver)
หลังทำคลอดรกคลึงให้มดลูกหดรัดตัวแข็งเสมอ
ประเมินสภาพมดลูกโดยการตรวจทางหน้าท้องและการตรวจภายในหลังรกคลอด
ให้การช่วยเหลือมารดาที่มีภาวะแทรกซ้อนโดยเร็ว
ดูแลมดลูกที่ปลิ้นมานอกปากช่องคลอดให้ชุ่มชื้นไม่แห้ง
รายงานแพทย์เพื่อให้การช่วยเหลือที่เหมาะสมต่อไป
ดูแลมารดาอย่างใกล้ชิด ประเมินสัญญาณชีพ และระดับความรู้สึกตัว
ภาวะรกค้าง
(retained pieces of placenta)
ชนิด
Placenta accreta
Placenta increta
Placenta percreta
สาเหตุ
การขาดกลไกการลอกตัว
รกปกติ แต่มดลูกไม่มีการหดรัดตัว
รกผิดปกติ ถึงแม้มดลูกจะมีการหดรัดตัวได้ดีตามปกต
การขาดกลไกการขับดัน
รกลอกตัวแล้วแต่ไม่อาจผ่านออกมาจากโพรงมดลูกส่วนบนได
รกลอกตัวแล้ว และผ่านโพรงมดลูกออกมาอยู่ในช่องคลอด
สาเหตุส่งเสริม
การทำคลอดรกก่อนรกลอกตัวสมบูรณ์
เคยมีประวัติรกค้าง
เคยทำหัตถการที่ส่งเสริมให้เกิดรกค้าง
มดลูกมีลักษณะผิดปกติ
การประเมินสภาพ
ไม่มีอาการแสดงของรกลอกตัว
มดลูกหดรัดตัวไม่ดีหลังคลอด
ภายหลังรกคลอดตรวจรกพบว่ามีบางส่วนของเนื้อรกขาดหายไป
มารดามีอาการกระสับกระส่าย ชีพจรเบาเร็ว ตัวเย็นซีด เหงื่อออก ความดันโลหิตลดลง ระดับความรู้สึกตัวลดลง
ผลกระทบ
มารดา
ตกเลือดหลังคลอด
เกิดการติดเชื้อหลังคลอดได้
มีภาวะเสี่ยงสูงต่อการถูกตัดมดลูกทิ้ง
กรณีถูกตัดมดลูก (hysterectomy) จะทำให้หมดโอกาสที่ตั้งครรภ์ต่อไป
ทารก
ทารกได้รับความอบอุ่นจากมารดาล่าช้า
การเสริมสร้างสัมพันธภาพระหว่างมารดาและทารกล่าช้า
การรักษา
ให้ยาช่วยกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
ให้ยาเพื่อให้เกิดการคลายตัวของปากมดลูก : ให้ยาอดรีนาลีน (adrenalin) , ให้ยา 20% แมกนีเซี่ยม ซัลเฟต (20% magnesium sulphate)
ถ้าให้ยาแล้วไม่อาจช่วยให้รกลอกตัวสมบูรณ์ และรกไม่สามารถคลอดออกมาได้ แสดงว่ารกฝังตัว
ลึกต้องช่วยเหลือด้วยการล้วงรก (manual removal of the placenta)
การพยาบาล
ซักประวัติเกี่ยวกับสาเหตุส่งเสริมที่ทำให้เกิดภาวะรกค้าง
ตรวจดูอาการแสดง (signs) ของรกที่ลอกตัวสมบูรณ
ช่วยเหลือการคลอดรกที่ยังค้างอยู่ในโพรงมดลูก
รายงานแพทย์ เพื่อพิจารณาช่วยคลอดรกโดยการล้วงรก
ภาวะตกเลือดหลังคลอด
(post partum hemorrhage)
สาเหตุและปัจจัย
มดลูกไม่หดรัดตัว (Uterine atony
การมีบุตรมากเกิน 5 คนขึ้นไป
มีเนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก
การก่อให้เกิดการเจ็บครรภ์โดยใช้ยา Oxytocin
การใช้ยาระงับปวด และ/หรือ ยาสลบลึกและนานมากเกินไป
การคลอดเร็วผิดปกติ (Precipitate Labor)
รกลอกตัวก่อนกำหนด มีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติร่วมด้วย
รกเกาะต่ำบริเวณปากมดลูก
กระเพาะปัสสาวะโป่งมาก
การฉีกขาดของช่องทางคลอด
รก หรือบางส่วนของรกค้างอยู่ในโพรงมดลูก
โรคเลือด ที่อาจทำให้การแข็งตัวของเลือดเกิดขึ้นช้ามาก หรือไม่แข็งตัวเลย
มดลูกปลิ้น (Inversion of uterus)
อันตรายของการตกเลือดหลังคลอด
การเสียเลือดถ้าไม่หยุด ก็จะเป็นอันตรายถึงชีวิต
จะทำให้ผู้ป่วยมีสุขภาพอ่อนแอ เป็นโรคโลหิตจางและมีความต้านทานต่อการติดเชื้อน้อยทำให้มีการอักเสบเกิดขึ้นได้ง่ายและเป็นภัยต่อสุขภาพของร่างกาย
ผลในระยะยาว อาจทำให้เซลล์ของต่อมใต้สมองตาย และเป็นผลทำให้การทำงานของระบบต่อมไรท่ออื่นๆ
อาการแสดง
มีเลือดออก
พบการหดรัดตัวไม่ดีมดลูกใหญ่มีเลือดขังอยู่ข้างใน
มีอาการของการเสียเลือด ซีด ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่ำ
เหงื่อออก ใจสั่น ตัวเย็นรู้สึกระหายน้ำ หายใจเร็ว
การวินิจฉัย
ซักถามประวัติของผู้ป่วยอย่างละเอียดเกี่ยวกับการตั้งครรภ์ การคลอด และอาการตกเลือด
คะเนจำนวนเลือดให้ใกล้เคียงความจริงที่สุด
บันทึกอาการแสดงของการตกเลือดและ Vital signsของผู้ป่วย
สวนปัสสาวะ
ตรวจคลำการหดรัดตัวของมดลูกทางหน้าท้อง
ตรวจดูการฉีกขาดของช่องทางคลอด
ตรวจชิ้นส่วนของรก
ตรวจสอบการแข็งตัวของเลือดและโรคเลือด
ผู้ป่วยมีอาการ Shock
การป้องกัน
ระหว่างการตั้งครรภ
ให้ยาบำรุงเลือด เพื่อให้เลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ และรักษาสภาวะเลือดจางก่อนคลอด
ระหว่างการคลอด
ให้ยาแก้ปวดในระดับพอควรระยะเจ็บครรภ์ และการคลอดไม่ควรเนิ่นนานเกิน 24 ชั่วโมง
ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำเมื่อเข้าระยะเจ็บครรภ์ถี่และเตรียมเลือดไว้ล่วงหน้า
ให้Oxytocin ผสมในสารน้ำหยดเข้าหลอดเลือดดำระหว่างการคลอด
ทำคลอดรกให้ถูกวิธี
ตรวจรกที่คลอดแล้วอย่างถี่ถ้วนว่าครบหรือไม
ระยะหลังเด็กคลอด
ดูแลให้มดลูกหดรัดตัวดีอยู่ตลอดเวลาคลึงมดลูกให้หดรัดตัว
ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่างอยู่เสมอ
Fetal distress
สาเหตุ
ด้านมารดา
อาจเกิดจากการเปลี่ยนแปลงก๊าซในปอดไม่ดี หัวใจล้มเหลว ความดันโลหิตต่ำ
ภาวะโภชนาการของมารดาหรือมารดาเป็นโรคของตับหรือตับอ่อน
มารดาเสียเลือด มีเลือดออกในช่องคลอดระยะก่อนคลอด หรือ shock
มดลูกหดรัดตัวมากผิดปกติ ทำให้เลือดไปเลี้ยงทารกลดลง
รกเสื่อมหน้าที่มีเนื้อตาย รกลอกตัวก่อนกำหนด
ด้านทารก
มีการติดเชื้อ มีความผิดปกติของหัวใจแต่กำเนิด
สายสะดือผูกเป็นปมหรือพันคอทารก
อาการและอาการแสดง
หัวใจทารกในครรภ์เต้นผิดปกติ
มีขี้เทาปนในน้ำคร่ำ
mild หรือ thin meconium stained
น้ำคร่ำมีสีเขียวหรือเหลืองจางๆ แสดงว่าทารกขาดออกซิเจนเล็กน้อย
moderate meconium stained
น้ำคร่ำมีสีเขียวปนเหลือง แสดงว่าทารกขาดออกซิเจน ปานกลาง
thick meconium stained
น้ำคร่ำสีเขียวเหนียวข้น แสดงว่าทารกขาดออกซิเจนรุนแรง
การวินิจฉัย
Category I
เป็นภาวะปกติของทารกในครรภ์ สัมพันธ์กับสภาวะกรดด่างที่ปกติ ให้การดูแลและเฝ้าระหว่างตามปกติ
tracing
Baseline rate: 110–160 beats per minute (bpm)
moderate variability 6-25 bpm
Late or variable decelerations: absent
Early decelerations: present or absent
Accelerations: present or absent
CategoryII
เป็นกลุ่ม FHRก้ำกึ่ง (intermediate) เป็นการตอบสนองของทารกในครรภ์ที่เริ่มมีการปรับตัวต่อภาวะเครียด ต้องหาสาเหตุและเตรียมให้การช่วยเหลือถือเป็น non-reassuring fetal status
tracing
Bradycardia or Tachycardia with moderate variability
Minimal or marked variability with normal FHS baseline
FHS decelerations with moderate variability
No FHS accelerations after fetal stimulation
CategoryIII
เป็นกลุ่ม FHRผิดปกติสัมพันธ์กับสภาวะกรดด่างที่ผิดปกติต้องการการแก้ไขโดยIntrauterine resuscitation และเตรียมพร้อมในการคลอดทันท
tracing
Absent baseline FHR variability and any of the following
Recurrent late decelerations
Recurrent variable decelerations
Bradycardia
Sinusoidal pattern
การรักษาพยาบาล
มุ่งไปที่การบรรเทาการขาดออกซิเจน โดยการเปลี่ยนท่านอนของมารดาให้นอนตะแคง
ให้ออกซิเจน Mask 8-10 ลิตรต่อนาที
ให้ IV fluid เพื่อเพิ่ม intervillous perfusion หรือแก้ไขภาวะความดันโลหิตต่ำ
บันทึกอัตราการเต้นของหัวใจทารกด้วย CTG หรือฟังด้วย stethoscope หรือ Doppler device
ถ้าให้ยา oxytocin ควรหยุดไว้ก่อน เพื่อลดการหดรัดตัวของมดลูก
ตรวจภายในเพื่อประเมินปากมดลูก และภาวะสายสะดือย้อย
แจ้งวิสัญญีแพทย์ หรือวิสัญญีพยาบาลให้เตรียมพร้อมสำหรับการผ่าตัดคลอด
เตรียมกุมารแพทย์ หรือแพทย์ที่สามารถช่วยกู้ชีวิตทารกได้
ภาวะช็อคทางสูติศาสตร์
ชนิด
Hypovolemic Shock
Cardiogenic Shock
Septic Shock
Neurogenic shock
Anaphylactic shock
ลักษณะพยาธิสภาพที่พบตามมาภายหลัง
ปอด
จะเกิดภาวะ Shock Lung
ไต
จะเกิดการตายของเซลบุท่อไตอย่างเฉียบพลัน
สมอง
จะเกิดสมองบวม
หัวใจ
จะเกิดกล้ามเนื้อหัวใจบวม
ระบบย่อยอาหาร
จะพบมีเลือดออกและคั่งในชั้นเยื่อเมือก (mucosa)
ต่อมหมวกไต
จะมีการลดลงของไขมัน้า Shock รุนแรงจะมีเนื้อตายและ หลั่งฮอร์โมนลดลง
อาการและอาการแสดง
อาการทั่วไปจะมีอาการ อ่อนเพลีย ซีด ผิวหนังเย็นชื้น หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตต่ำลง
ภาวะ Shock จากการติดเชื้อจะมีไข้หนาวสั่น ก่อนที่ระบบไหลเวียนจะล้มเหลว
Cardiogenic shock จะมีอาการหายใจหอบเหนื่อย เมื่อนั่ง หัวใจเต้นผิดจังหวะและเจ็บหน้าอกรุนแรง ผู้ป่วยจะมีอาการซึมลง กระหายน้ำ หายใจหอบ หัวใจหยุดเต้น และเสียชีวิต
การรักษาพยาบาล
ให้นอนพัก
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ,ให้ออกซิเจน ,ใส่ท่อช่วยหายใจ (endotracheal tube) ถ้าจำเป็น
Keep warm
ให้สารน้ำทดแทน เพื่อรักษาปริมาณเลือดให้กลับสู่หัวใจโดยเร็ว
ไม่ควรให้ยาขยายหลอดเลือดจนกว่าอาการ Shock จะดีขึ้น
Observe V/S และบันทึกน้ำเข้า-ออก (I/O)
นางสาววิภาดา ชื่นใจ เลขที่ 37