ทารกในครรภ์มีภาวะคับขัน (fetal distress) หมายถึง ภาวะที่ทารกในครรภ์ได้รับออกวิเจนไม่เพียงพอกับความต้องการ ทำให้ทารกแสดงอาการหัวใจเต้นเร็วหรือช้ากว่าเกณฑ์ที่กำหนดหรือค่าพื้นฐาน (baseline) ของอัตราการเต้นของหัวใจทารกร่วมกับทารกมีการถ่ายขี้เทา หรือทารกที่อยู่ในภาวะที่แพทย์ไม่มั่นใจในความ ปลอดภัยของทารก (non-reassuring fetal status) และถ้าไม่ให้คลอดโดยเร็วทารกน่าจะได้รับอันตราย

ผู้คลอดมีโรคประจำตัวเป็นธาลัสซีเมีย
ชนิด Hb E trait ตั้งแต่อายุ 11 ปี

ภาวะที่เลือดไหลเวียนไปยังรกไม่เพียงพอเฉียบพลัน เช่นมดลูกมีการหดรัดตัวมากเกินไป รกเกาะต่ำ

ภาวะที่เลือดไหลเวียนไปยังรกไม่เพียงพอเรื้อรัง เช่น โรคเบาหงาน โรคโลหิตจาง ภาวะทุพโภชนาการ การตั้งครรภ์เกินกำหนด

2. ภาวะผิดปกติของสายสะดือ ได้แก่ สายสะดือถูกกด (cord compression) การผูกเป็นปม
   ของสายสะดือ (true knot ) ภาวะที่สายสะดือย้อย (prolapsed cord)

1. อัตราการเต้นของหัวใจทารในครรภ์ผิดปกติ ลักษณะการเต้นของหัวใจทารกที่แสดงถึงภาวะขาดออกซิเจน คือ late deceleation และ variable deceleation

1. จากการ On NST พบ minimal variability และ Late deceleration
2. เวลา 21.45 น. MR- Mild meconium และ FHS drop อยู่ระหว่าง 70-110 bpm แพทย์มี Order เพิ่มให้โหลด IV 500 ml ใน 15 นาที ต่อมาเวลา 22.10 น. หลังให้ โหลด IV 500 ml FHS ยังคง drop 100-130 bpm
3. ทารกดิ้นมากกว่า 10 ครั้ง

2. ภาวะมีขี้เทาปนเปื้อนในน้ำคร่ำ (meconium staining of anmiotic fluid) มี 3 ลักษณะ ได้แก่
   
   • น้ำคร่ำมีสีเขียวหรือเหลืองจางๆ (mild meconium stained)
   • น้ำคร่ำสีเขียวปนเหลือง (moderate meconium stained)
   • น้ำคร่ำมีสีเขียวข้นเหนียว ขุ่น และมีสารขี้เทาจำนวนมาก (thick meconium stained)

3. การเคลื่อนไหวของทารกลดลง

4. เลือดของทารกแสดงความเป็นกรด ถ้าได้มีการวิเคราะห์เลือดในทารกที่ขาดออกซิเจน โดยการเจาะเลือดจากหนังศีรษะของทารก (fetal scalp blood sampling) มาตรวจ ค่าที่ได้จะน้อยกว่า 7.2

1. จัดท่าผู้คลอด โดยทั่วไปนิยมให้ผู้คลอดนอนในท่านอนตะแคงซ้าย

1.จัดท่าผู้คลอดนอนตะแคงซ้าย
2.ทำการตรวจภายในทุก 30 นาที
3.BP 116/74 mmHg (26/3/65 เวลา 17.00 น.)
4.On O2 cannula 5 LPM
5.ประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารกทุก 30 นาที
6.ตามกุมารแพทย์และวิสัญญีแพทย์ในกรณีที่อาจต้องทำการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน
7.Cesarean section (F/E) due to Non reassuring Fetal heart rate

5. ให้ออกซิเจนแก่ผู้คลอดในอัตรา 8-10 ลิตร/นาที

4. วัด BP ในผู้คลอด เพื่อประเมินว่ามีความดันโลหิตต่ำหรือไม่ ถ้าพบ BP ต่ำ ให้สารน้ำทางกระแสเลือดในรูปของสารละลาย 0.9 % NSS หรือ ringer lactate

3. ทำการตรวจภายใน เพื่อประเมินการเปิดขยายของปากมดลูกและตรวจว่ามีภาวะสายสะดือย้อยหรือไม่

2. แก้ไขเมื่อมีภาวะการหดรัดตัวของมดลูกมากเกินไป โดยการยุติการให้ยา oxytocin หรือถ้าไม่ดีขึ้นอาจพิจารณาให้ฉีด terbutaline (bricanyl) 0.25 มิลลิกรัม ทางชั้นใต้ผิวหนัง

6. ประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารกตลอดเวลา
   

7. ตามกุมารแพทย์และวิสัญญีแพทย์ในกรณีที่อาจต้องทำการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน

ถ้าทำการแก้ไขด้วยวิธีดังกล่าวข้างต้นแล้ว
การเต้นของหัวใจทารกยังมีลักษณะผิดปกติ
อย่างต่อเนื่องอยู่ ควรทำการคลอดทารกภายใน 30 นาที

ข้อมูลสนับสนุน
SD : -
OD :

1. มารดามีโรคประจำตัวเป็นธาลัสซีเมีย
   ชนิด Hb E trait
2. MR- Mild meconium
3. เวลา 21.45 น. MR- Mild meconium และ FHS drop อยู่ระหว่าง 70-110 bpm แพทย์มี Order เพิ่มให้โหลด IV 500 ml ใน 15 นาที ต่อมาเวลา 22.10 น. หลังให้ โหลด IV 500 ml FHS ยังคง drop 100-130 bpm
4. จากการ On NST พบ minimal variability และ Late deceleration

กืจกรรมทางการพยาบาล

1. ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง รวมทั้งประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะ hypovolemic shock ได้แก่ ระดับความรู้สึกตัว ที่เปลี่ยนแปลง อาการกระสับกระส่าย เหงื่อออก ตัวเย็น ถ้าชีพจรมากกว่า 120 ครั้ง/นาที หายใจมากกว่า 30 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต <90/60 มิลลิเมตรปรอท หายใจมากกว่า 24 ครั้ง/นาที รายงานแพทย์ทราบ เพื่อให้การรักษาทันที และให้ออกซิเจน 5 ลิตรต่อนาทีตามแผนการรักษา
2. ประเมินการกระจายเลือดสู่เซลล์ทั่วร่างกายและความสามารถในการนำออกซิเจนในเลือด โดยการ ประเมินการไหลเวียนเลือดส่วนปลาย สภาพเยื่อบุต่างๆ อาการซีดหรือเขียว วัดค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในหลอดเลือดแดง
3. ให้นอนพักผ่อนบนเตียง ศีรษะสูงเพื่อช่วยให้กระบังลมไม่ถูกเบียด หายใจได้สะดวก และช่วยเหลือกิจกรรมต่าง ๆ เพื่อให้ผู้ป่วยให้พักผ่อนลดการใช้ออกซิเจนของร่างกาย
4. ดูแลให้ได้รับสารน้ำและอาหารตามแผนการรักษาคือ งดน้ำและอาหารทางปาก และ RLS 1000 ml IV drip rate 100 ml/hr เพื่อให้ได้องค์ประกอบของการสร้างเม็ดเลือดอย่างมีประสิทธิภาพ
5. เตรียมเลือดตามแผนการรักษาคือ PRC 1 Unit
6. ประเมินความก้าวหน้าของการคลอด
7. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ Hemoglobin

กิจกรรมทางการพยาบาล

1. สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้คลอดและครอบครัวด้วยความเป็นมิตรและนุ่มนวล เพื่อให้ผู้คลอดเกิดความไว้วางใจและรู้สึกอบอุ่น
2. เปิดโอกาสให้ผู้คลอดได้ระบายความรู้สึกหรือความคับข้องใจ
3. รับฟังการระบายความรู้สึกของผู้คลอดและครอบครัวด้วยท่าทางสนใจ และเต็มใจให้การช่วยเหลือหรือตอบข้อสงสัย
4. อธิบายสภาวะที่เป็นอยู่ของทารกให้ผู้คลอดทราบเกี่ยวกับการที่เกิดภาวะพร่องออกซิเจน(fetal distress) แผนการรักษา การพยาบาลต่างๆที่ได้รับ เพื่อให้ผู้คลอดมีความเข้าใจและลดความวิตกกังวล พร้อมทั้งสร้างความมั่นใจให้กับผู้คลอดรู้สึกว่าได้รับความปลอดภัยทั้งต่อผู้คลอดและทารกในครรภ์ โดยมีทีมบุคลากรพร้อมให้การดูแลและช่วยเหลือผู้คลอดและทารกในครรภ์ตลอดเวลา เพื่อให้ผู้คลอดเกิดความมั่นใจในการรักษา รวมทั้งอยู่เป็นเพื่อนผู้คลอดขณะแพทย์ทำหัตถการ

กิจกรรมทางการพยาบาล

1. สังเกตและบันทึกอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ทุก 30 นาที โดยฟังเมื่อมดลูกคลายตัวแล้วประมาณ 20-30 วินาที หรือติดตั้งเครื่องบันทึกอัตราการเต้นของหัวใจทารกอย่างต่อเนื่อง
2. ดูแลให้ผู้คลอดได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา คือ RLS 1000 ml IV drip rate 100 ml/hr
   เลือด 3. จัดให้ผู้คลอดนอนตะแคงข้าง และให้ออกชิเจน 5 ลิตรต่อนาทีตามแผนการรักษา
3. ตรวจภายในทางช่องคลอด เพื่อประเมินภาวะสายสะดือย้อย
4. ประเมินและบันทึกสี กลิ่นของน้ำคร่ำ เมื่อถุงน้ำคร่ำแตก
5. เตรียมเครื่องมือเครื่องใช้ในการทำคลอด อาจต้องช่วยคลอดโดยใช้สูติศาสตร์หัตถการ
6. เตรียมอุปกรณ์ในการช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อม
7. ภายหลังทารกคลอด ดูแลให้ทารกหายใจสะดวกทันที
8. ดูแลการป้องกันการสูญเสียความร้อนออกจากร่างกายทารกภายหลังคลอด
9. ประเมินสภาพทารกแรกเกิดทันทีตามขั้นตอน
10. รายงานกุมารแพทย์ทราบเพื่อช่วยเหลือทารกแรกเกิด และเตรียมอุปกรณ์ในการช่วยฟื้นคืนชีพทารกให้พร้อม

ผลการตรวจ Ultrasound : EFW (Estimated Fetal Weight) 3000 gm

ซักประวัติ : พบว่า น้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ 51 กิโลกรัม ส่วนสูง 157 เซนติเมตร BMI 20.9 kg/m2

LAB 26/3/65
Hemoglobin 8.8 g/dL
Hematocrit 32.1 %
MCV 57.8 fL
MCH 15.9 pg
MCHC 27.4 g/dL
Microcyte 3+
Hypochromia 2+
Anisocytosis 2+
Poikilocytosis 3+
Target cell Few
Schistocyte 1+
Ovalocyte Few
Tear drop Few
Polychromasia 1+

Category III
เป็นกลุ่ม FHR ผิดปกติ สัมพันธ์กับสภาวะกรดด่างที่ผิดปกติ ต้องการการแก้ไขโดยรีบด่วน ซึ่งประกอบด้วยลักษณะข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้
Absent baseline FHR variability and any of the following :

• Recurrent late decelerations
• Recurrent variable decelerations
• Bradycardia
• Sinusoidal pattern

Category II

1. พบ MR- Mild meconium
2. FHS drop อยู่ระหว่าง 70-110 bpm
3. จากการ On NST พบ minimal variability และ Late deceleration