Acute ischemic stroke (Rt.MCA infraction)

patho

Atrial fibrillation (AF)

เกิดจากการที่มีลิ่มเลือดขนาดเล็ก (Embolism)

ได้หลุดออกมาจากเนื้อเยื่อต่างๆของร่างกายเข้าไปล่องลอยในหลอดเลือดแล้วไปอุดตันหลอดเลือดสมอง

Rt.MCA infraction

สมองมีความทนต่อการขาดเลือดและออกซิเจนได้น้อย ถ้าเลือดไปเลี้ยงสมองน้อยกว่า 15 ซีซี (ปกติประมาณ 50 - 55 ซีซี) ต่อเนื้อสมอง 100 กรัมต่อนาที

จะทำให้เนื้อสมองบริเวณนั้นถูกทำลายถ้าขาดเลือดมาเลี้ยงนานมากกว่า 5 นาที จะทำให้สมองถูกทำลาย

การไหลเวียนของเลือดในสมองจะถูกทำลายส่งผลให้เนื้อสมองบริเวณนั้นขาดเลือดอย่างมากและบริเวณรอบ ๆนั้นจะมีเลือดไปเลี้ยงลดลงเป็นผลทำให้เซลล์บริเวณนี้สูญเสียหน้าที่แต่โครงสร้างยังไม่เปลี่ยนแปลง เรียกบริเวณนี้ว่า Ischemic penumbra ถ้ามี reperfusion ก็จะกลับคืนสภาพ ปกติ ในทางตรงกันข้ามถ้าหากปล่อยให้ภาวะของการขาดเลือดนั้นล่วงเลยไป หรือมีความรุนแรงมากขึ้น ในที่สุดบริเวณ penumbra นี้จะกลายเป็น infarction และขยายวงกว้างขึ้นเรื่อยๆ

ในภาพจะแสดงให้เห็นถึงบริเวณ penumbra ที่ อยู่รอบๆบริเวณของ infarction ดังนั้นถ้าสามารถทำให้บริเวณ penumbra เหล่านี้กลับมามีเลือดหล่อเลี้ยง ก็สามารถที่จะหยุดยั้งการขยายวงของ infarction ออกไปได้

case

ผู้สูงอายุหญิงไทย อายุ 84 ปี

อ่อนแรงแขนขาด้านซ้าย และ หน้าเขี้ยวซ้าย 7 hr. PTA

9:30 hr PTA (16:00 15/3/65) ลูกสาวแจ้งว่าโทรคุยกับลูกสาว พูดได้ชัดปกติแจ้งลูกว่ามีท้องเสีย 1 ครั้ง ยังไม่ได้บอกว่ามีอาการอ่อนแรง

7 hr PTA (19:00 15/3/65) ลูกสาวไปพบผู้ป่วยในห้องน้ำกำลังนั่งทำธุระจากนั้นถูกสาวพาผู้ป่วยเดินมานั่งที่ห้องสังเกตว่าผู้ป่วยพูดจาสับสนเล็กน้อย ตอบไม่ตรงคำเหมือนขี้ทางผิด มีอาการหน้าเบี้ยวข้างซ้าย พูดลิ้นแข็งๆ รู้สึกเดินแล้วแขนขาอ่อนแรงซีกซ้าย ยังพอพาพยุงเดินออกมาจากห้องน้ำได้ จากนั้นลูกสาวจึงรีบพาผู้ป่วยไปส่งโรงพยาบาล

6:30 hr PTA (19:30 15/3/65) ผู้ป่วยไปถึงที่รพ.สมเด็จพระสังฆราช ได้รับการวินิจฉัยเป็น Stroke

Refer KCMH for Throbectomy

โรคประจำตัว: HTN: diagnosis 20 year PTA, Myoma uteri S/P Sx 20 y PTA

ตรวจร่างกาย

click to edit

Nervous system: alert, E4M6V5, pupil 3 mm. RTL BE, mild Lt. facial weakness, mild dysarthria, Motor power Rt. gr.5(fatigue), Lt. gr.4, - CN: RAPD negative, normal VF by confrontation,

*gaze preference to Rt. , full EOM + corrected by VOR, no ptosis, no nystagmus, normal strength of muscles of mastication, normal facial sensation, normal hearing, no tongue deviation, DTR 2+ all, -BBK: plantarflexion bilaterally, Clonus negative

Sensation: Intact light touch, PPS, and proprioception both sides

Cerebellar: FTN intact, no dysdiadochokinesia

จัดลำดับปัญหาทางการพยาบาล

click to edit

Urinary Tract Infection due to urinary incontinence

Decrease cerebral tissue perfusion due to Cerebral embolism

Risk for low cardiac out put due to arrhythmia

Self care deficit

Discharge planning

Risk for fall

ข้อมูลสนับสนุน

ผู้ป่วยรู้สึกอ่อนเพลียตัวรุ่มๆ ไม่ค่อยอยากขยับตัวทำอะไร ปัสสาวะกระปิดกระปอย คุมไม่ได้

DX. Acute ischemic stroke (Rt.MCA infarction), alert, E4M6V5, pupil 3 mm. RTL BE, mild Lt. facial weakness, mild dysarthria, NIHSS=5, Motor power Rt. gr.5(fatigue), Lt. gr.4, ช่วเหลือตัวเองได้น้อย ไม่ค่อยอยากจะทำกิจกรรมเคลื่อนไหวตัว, ปัสสาวะเองลงผ้าอ้อม

24/03/65 เวรบ่าย 18.00 น BT 39.5OC, Lab>> CBC: WBC 14,380, UA: WBC 50-100 bacteria 4+, UG: gr. Negative rod , UC: E.coli

I/O(23/03/65) 1,150/4,150 ml.(-3,000)

วัตถุประสงค์

ลดภาวะติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ

เกณฑ์การประเมินผล

click to edit

BT 36.5-37.4OC

ไม่มีอาการ ดังนี้ ปัสสาวะแสบขัด ขุ่น ปัสสาวะบ่อยขึ้น ซึม สับสน เบื่ออาหาร กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ และปวดหลัง

Lab>> CBC: WBC 5,000 - 10,000, UA: WBC 0-1 bacteria neg, UG: NG , UC: NG

การพยาบาล

cef-3 2 gm iv OD

paracetamol (500) 1 tab po prn q 4-6 hr

การพยาบาลโดยใช้เทคนิคปลอดเชื้อ

ทำความสะอาด Perineam care เปิดผ้าอ้อมดูทุกครั้งที่พลิกตะแคงตัวผู้ป่วยหรือหรือทุก 2 ชม.

ดื่มน้ำมากๆ อย่างน้อยวันละ 2-3 ลิตร

กระตุ้นและช่วยผู้ป่วยได้มีการเคลื่อนไหวร่างกาย

ติดตาม BT อาการและอาการแสดง UTI และ Lab

อาการและอาการแสดง
ของ embolic stroke

มักพบทางระบบประสาทซึ่งเกิดขึ้นทันทีทันใด โดยเฉพาะ isolated focal deficit เช่น พูด และฟังไม่เข้าใจ (aphasia),เดินเซ(ataxia)และ ตามองไม่เห็นครึ่งซีก (hemianopia)ซึ่งเป็นอาการที่พบมากที่สุด ในขณะที่แสดงอาการนอกจากนี้อาจพบอาการชักและการสูญเสียการรับรู้สติร่วมด้วยตั้งแต่ต้น อาการของโรคหลอดเลือดสมองสามารถเกิดในหลอดเลือดสมองได้หลายตำแหน่ง เช่น middle cerebral artery(MCA) ร่วมกับ posterior cerebral artery เป็นต้น