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DERMATOFITOSES - Coggle Diagram

- - - - São micoses essencialmente superficiais, cujos cogumelos localizam-se na queratina da epiderme e dos pêlos, normalmente sem provocar fenômenos de hipersensibilidade; por isso, são reconhecidas por alguns autores como protótipos das micoses superficiais.
    - - DEFINIÇÃO
        
        Infecção cutânea superficial e crônica, causada pela Malassezia.
      - EPIDEMIOLOGIA
        
        A pitiríase versicolor (PV) é uma doença de distribuição universal; acomete todas as raças, sem predileção por sexo, com maior prevalência na idade adulta. Essa preferência relaciona-se com uma maior atividade hormonal a partir da adolescência e, consequentemente, da maior oleosidade da pele. É mais prevalente nos climas quentes e úmidos.
      - ETIOPATOGENIA
        
        É causada por fungos do gênero Malassezia.
        
        A diferenciação entre as espécies pode ser feita por morfologia e requerimentos nutricionais na cultura, aspectos ultraestruturais e reação em cadeia da polimerase (PCR). A cultura das lesões de PV revela uma maior frequência das espécies globosa e sympodialis em relação a furfur. Para a comunidade médica, entretanto, a M. furfur continua sendo considerada o agente etiológico da PV.
        
        M. furfur é uma levedura saprófita e lipofílica, encontrada com elevada frequência no couro cabeludo e em regiões de pele glabra ricas em glândulas sebáceas. Apesar de não desencadear manifestações clínicas, esta levedura comporta-se como um oportunista e fator agravante em muitos casos de dermatite seborreica. A incidência baixa de PV entre casais (7,5%) parece demonstrar a necessidade de predisposição individual. Recorrências são frequentes.
      - QUADRO CLÍNICO
        
        As lesões são inicialmente arredondadas, pois surgem a partir da estrutura pilossebácea (em função da lipofilia do agente); no entanto, podem confluir, tornando difícil, por vezes, diferenciar a pele sadia da pele acometida. Em geral, as lesões são hipocrômicas descamativas, mas podem ser hipercrômicas ou eritematosas, daí o nome versicolor. Alguns pacientes referem prurido, sobretudo após exposição solar, quando então são eritematosas.
        
        Sendo a M. furfur uma levedura essencialmente lipofílica, a localização mais frequente da PV é em áreas de maior concentração de glândulas sebáceas, ou seja, na metade superior do tronco e dos braços. Entretanto, pode ocorrer na face, no abdome, nas nádegas e até mesmo nos membros inferiores. Esticando-se distalmente a pele (sinal de Zireli ou do estiramento) ou atritando-a com a cureta, ou mesmo unha (sinal da unha ou de Besnier), aparecem escamas furfuráceas. Caso o paciente esteja suado, tenha a pele oleosa ou tomado banho, torna-se bem mais difícil perceber a descamação.
        
        As recidivas ocorrem mais frequentemente em pacientes com peles oleosas ou que fazem uso contínuo de produtos oleosos, naqueles que sofrem com sudorese excessiva e também nos que apresentam lesões predominantemente infundibulares ou foliculares, em que o fungo é também encontrado no interior do folículo, o que dificulta a ação dos antifúngicos tópicos e sistêmicos. Nesses casos, ainda é difícil caracterizar uma predisposição individual decorrente de deficiência imunológica específica. Entretanto, na experiência de um dos autores, há alguns casos de difícil controle em que vários membros da mesma família estão envolvidos, mostrando que também pode existir predisposição genética nessa situação.
        
        Quanto às lesões hipercrômicas, os estudos indicam aumento do tamanho, alterações da distribuição e incremento na multiplicação dos melanossomos na epiderme.
        Quanto à hipocromia das lesões, já foi constatado que a levedura produz ácidos dicarboxílicos que inibem a reação dopa-tirosinase, que, por sua vez, diminui a produção de melanina.
        
        O eritema seria decorrente da intensidade do processo inflamatório que o fungo é capaz de desencadear.
      - DIAGNÓSTICO
        
        O diagnóstico de PV, foliculite por Malassezia e malasseziose é confirmado pelo exame direto. A coleta pode ser feita com fita gomada ou por raspagem. Caracteristicamente na PV, são observadas hifas curtas, curvas e largas e elementos leveduriformes arredondados (blastoconídios) agrupados em forma de cacho de uva ou apresentando aspecto de “espaguete com almôndegas” ao microscópio óptico.
        A cultura é pouco usada com finalidade diagnóstica, porém o cogumelo cresce bem entre 32 e 35°C, em meios com óleo de oliva. Em um terço dos casos, à luz de Wood, a coloração das lesões pode variar do amarelo-ouro ao róseo-dourado.
      - TRATAMENTO
        
        Nas formas localizadas, o tratamento pode ser feito com sulfeto de selênio a 2,5%, propilenoglicol a 50%, cetoconazol a 2% ou outros derivados imidazólicos, como soluções hidroalcoólicas ou xampus com associações de antifúngicos imidazólicos, piritionato de zinco a 2,5%, ácido salicílico e LCD por 10 a 20 dias.
        Essas soluções devem ser sempre aplicadas generosamente muito além das áreas aparentemente acometidas. Em geral, recomenda-se novo tratamento cerca de 2 meses após, a fim de evitar recidivas, que são frequentes.
        
        O xampu deve ser aplicado por cerca de 30 min e, depois, removido no banho; dependendo da proximidade ou do envolvimento do couro cabeludo, recomenda-se lavá-lo semanalmente por vários meses. A solução hidroalcoólica de sulfeto de selênio deve ser aplicada generosamente além dos limites das lesões. O uso de bucha no banho é bastante eficaz, pois auxilia na remoção mecânica do fungo que está presente na camada córnea.
        
        Nos casos extensos ou recidivantes, utiliza-se por via oral o itraconazol 100 mg, 2 vezes por 5 a 7 dias; ou fluconazol 300 mg por semana por 2 semanas.
        Nos casos extensos ou recidivantes, utiliza-se por via oral: cetoconazol 200 mg/dia durante 10 a 15 dias; itraconazol 100 mg, 2 vezes por 5 a 7 dias; ou fluconazol 300 mg por semana por 2 semanas.
        
        Nos pacientes com recorrências frequentes, deve-se fazer profilaxia por um período de 6 meses, iniciando-se 30 dias após finalizado o tratamento. Há significativa redução das recidivas após o uso de azólicos sistêmicos. A profilaxia com preparados tópicos a cada 1 ou 2 semanas apresenta respostas variáveis e depende da adesão do paciente à prescrição médica.
    - - EPIDEMIOLOGIA
        
        Ocorre mais comumente em crianças do sexo feminino, nas zonas tropicais e subtropicais.
      - ETIOPATOGENIA
        
        Produzida principalmente pela Hortaea werneckii ou Phaeoanellomycis werneckii, mas também pela Stenella araguata.
      - QUADRO CLÍNICO
        
        Clinicamente, caracteriza-se por mancha enegrecida, de pequena dimensão, com localização geralmente palmar (por isso o nome) ou, mais raramente, plantar ou bordas dos dedos; pode haver uma única lesão ou poucas que coalescem.
      - DIAGNÓSTICO
        
        A dermatoscopia auxilia no diagnóstico ao possibilitar a visualização de espículas finas, superficiais e pigmentadas, formando um aspecto quase reticulado que não segue as linhas naturais da região palmar.
      - TRATAMENTO
        
        O tratamento é feito com ceratolíticos e antifúngicos tópicos, com cura em poucos dias.
    - - EPIDEMIOLOGIA
        
        É encontrada em áreas tropicais como a Amazônia.
      - ETIOPATOGENIA
        
        O agente etiológico é Piedraia hortai.
      - QUADRO CLÍNICO
        
        Caracteriza-se por infecção do pelo formando nódulos pretos aderentes à haste dos cabelos no couro cabeludo e eventualmente na barba. Variam no tamanho de microscópicos a milímetros.
      - DIAGNÓSTICO
        
        Clínico
      - TRATAMENTO
        
        Nas tricomicoses fúngicas, antifúngicos tópicos sob forma de loções ou xampus são frequentemente utilizados no tratamento associados a agentes esfoliantes e, também, para prevenção de recidivas.
        Itraconazol por via oral deve ser empregado nos casos extracutâneos. Não há necessidade de cortar os cabelos.
    - - ETIOPATOGENIA
        
        Causada pelo Trichosporon beigelii ou T. cutaneum (nomenclatura recente).
        
        Este último pode produzir lesões cutâneas eritematosas e descamativas nas vizinhanças (região pubiana, raiz das coxas) e, raramente, lesões extracutâneas em imunodeprimidos.
        
        É causa frequente de
        onicomicose em alguns países asiáticos, mas vários casos já foram descritos no Brasil.
        
        Foram identificadas,
        recentemente, seis espécies de Trichosporon que podem produzir infecção humana.
      - QUADRO CLÍNICO
        
        Caracteriza-se por pequenos nódulos branco-amarelados macios e aderentes aos pelos do couro cabeludo, das axilas e da região pubiana, sendo causada pelo Trichosporon beigelii ou T. cutaneum (nomenclatura recente).
      - DIAGNÓSTICO
        
        Clínico
      - TRATAMENTO
        
        Nas tricomicoses fúngicas, antifúngicos tópicos sob forma de loções ou xampus são frequentemente utilizados no tratamento associados a agentes esfoliantes e, também, para prevenção de recidivas.
        Itraconazol por via oral deve ser empregado nos casos extracutâneos. Não há necessidade de cortar os cabelos.
- - - - O gênero Candida compreende mais de 200 espécies, sendo a maioria incapaz de infectar o homem. A Candida albicans existe normalmente como saprófita no tubo gastrintestinal, na orofaringe (50%) e na mucosa vaginal (20 a 25%, e, em grávidas 30%).
        
        São fungos oportunistas que agridem o homem em determinadas condições, dentre as quais destacam-se:
        
        Modificações fisiológicas, como na gravidez, quando os glicídios existem em maior quantidade na vagina; doenças como o diabetes também predispõem à candidíase deficiências imunológicas e endocrinopatias, tratamento prolongado por antibióticos (alteração da flora) ou por corticoides e imunossupressores
        estados de umidade prolongada (lavadeiras, fraldas dos bebês).
  - - - Queilite Angular
        Os ângulos da boca estão feridos, com fissuras, eritema e descamação. Classicamente descrito no desnutrido, porém o quadro é mais visto nas sociedades ocidentais, em pacientes desdentados ou que usam dentaduras que não estão perfeitamente adaptadas.
        
        Candidíase Genital
        Vulvovaginite
        É frequente nas seguintes situações predisponentes: gravidez, uso de anticoncepcionais, diabetes, antibioticoterapia prolongada, irritação mecânica ou química da mucosa vaginal (duchas vaginais). O quadro caracteriza-se por leucorreia e pelas placas eritematosas e/ou esbranquiçadas cremosas na vulva e mucosa vaginal. São pruriginosas. O diagnóstico é feito pelo exame direto (KOH 10%) e pela cultura.
        
        Balanopostite
        A candidíase balanoprepucial é frequente em idosos, obesos, diabetes, higiene inadequada, pacientes não circuncisados. Pode ocorrer por transmissão de parceira com candidose vulvovaginal. Caracteriza-se por lesões eritematoerosivas na glande recobertas ou não por induto esbranquiçado. No prepúcio há eritema e edema, pode ter ardor e prurido.
        
        Candidíase visceral
        Pulmões, coração e outros órgãos podem ser invadidos por disseminação hematogênica, sobretudo em pessoas em uso prolongado de imunossupressores ou usuários de drogas injetáveis. Existe também a forma septicêmica.
    - - Candidíase Folicular
        Ocorre na área da barba como pústulas foliculares ou erosões crostosas que se assemelham a foliculite bacteriana ou dermatofítica. É infecção frequente nos diabéticos e imunossuprimidos.
        
        Candidíase da Região das Fraldas
        Ocorre pela retenção de urina e fezes, que leva à umidade e maceração do local. Apresenta a clássica satelitose da candidíase, diferenciando-a da dermatite de contato das fraldas e da dermatite seborreica, lesões comuns em recém- -nascidos na área das fraldas.
        
        Candidíase Ungueal
        É uma infecção comum nos diabéticos, nos desnutridos, nas pessoas que retiram a cutícula e nas pessoas que mantêm um contato contínuo com água. Há eritema e edema doloroso em torno da matriz ungueal (paroníquia por Candida).
        
        Candidíase Mucocutânea
        Crônica Infecção crônica e recorrente da pele, das unhas e da orofaringe. Foi descrita em pacientes com vários defeitos genéticos, principalmente atingindo a função leucocitária ou o sistema endócrino (timo e paratireoide); acomete principalmente crianças (em geral antes dos três anos). Lesões ceratósicas com tendência a formação de cornos cutâneos ou de granulomas, localizados principalmente no couro cabeludo, face e extremidades podem ser encontrados. Pode ter início tardio sem história familiar e surgir como manifestação secundária de neoplasias e timoma.
  - - - Na cultura em meio adequado, como ágar Sabouraud com antibiótico, crescem colônias
        cremosas e brancacentas em 2 a 5 dias.
        
        A diferenciação entre as espécies é realizada por meio de provas
        bioquímicas, morfologia e mais recentemente por PCR e ELISA, porém não são necessárias ao diagnóstico.
  - - - No caso da candidíase oral ou orofaríngea, utiliza-se nistatina suspensão oral 100.000 U/ ml, 2x/dia, bochechar e engolir, durante duas semanas.
        
        Na vulvovaginite e na balanopostite, utiliza-se como antifúngico tópico a nistatina creme vaginal. Como opção, podemos usar dose única de fluconazol 150- 300 mg.
        
        Na candidíase intertriginosa, candidíase das fraldas, na queilite angular, pode-se usar antifúngicos imidazólicos (cetoconazol, isoconazol, tioconazol, etc.).
        
        Nos casos extensos, recidivantes, refratários ou na candidíase ungueal (paroníquia), dá-se preferência pela terapia sistêmica.
        
        O período de tratamento varia conforme o local acometido (intertriginosa: 4 semanas; ungueal da mão: 12 semanas; ungueal do pé: 24 semanas). O fluconazol 150 mg/semana é droga de escolha, embora haja a opção do itraconazol 100-200 mg/dia ou em “pulsoterapia”.
        
        Apesar de não ser uma IST, é necessário interrupção de ato sexual.
        
        No caso de recidiva tratar o parceiro.
        
        Não farmacológica: raspagem da língua
- - - - Micose crônica, subaguda ou raramente aguda, produzida pelo Paracoccidioides brasiliensis, com comprometimento tegumentar e visceral. É uma doença granulomatosa sistêmica potencialmente letal e considerada a micose endêmica mais importante da América.
    - - Doença endêmica exclusiva da América Latina entre México (23°N) e Argentina (34°S), com exceção de Chile, Suriname, Guiana e Guiana Francesa.
        Os países mais afetados são Brasil, Venezuela, Colômbia e Argentina, sendo o Brasil responsável por 80% dos casos notificados. Segundo dados do Ministério da Saúde, a paracoccidioidomicose é a 7a causa de mortalidade entre as doenças infectoparasitárias predominantemente crônicas e, dentre as micoses sistêmicas, é a que apresenta taxa de mortalidade mais elevada.
        
        A manifestação clínica crônica acomete preferencialmente adultos do sexo masculino, e a aguda/subaguda acomete indistintamente crianças e jovens de ambos os sexos. Mulheres em idade fértil são menos acometidas pela doença, devido à existência, no P. brasiliensis, de receptor citoplasmático para o hormônio β-estradiol, que impede a transformação do micélio inalado para o tipo patogênico leveduriforme.
        
        A doença distribui-se de maneira desigual em um mesmo país, obedecendo a características geográficas e climáticas da região em questão. Por este motivo, as áreas com maior número de casos de paracoccidioidomicose são denominadas “reserváreas” em vez de áreas endêmicas. No Brasil, a região Centro-Sudoeste é a mais afetada, especialmente as áreas rurais localizadas próximo a rios, com temperatura média anual entre 17 e 24°C, invernos curtos e pouco rigorosos, índice pluviométrico entre 500 e 2.500 mm/ano e altitude máxima de 1.500 m. Tabagismo e etilismo crônico parecem desempenhar papel facilitador de doença na forma crônica do adulto.
    - - O P. brasiliensis é um fungo dimorfo, de nicho ainda não totalmente conhecido, tendo sido isolado de vegetais e solo de regiões úmidas, em que permanece como micélio; desconhece-se infecção inter-humana.
        
        Em geral, penetra no organismo pela via respiratória, sendo questionável sua penetração através da pele e mucosas (higiene anal com vegetais). A infecção é adquirida por inalação de propágulos infectantes, ocorrendo, em geral, nas 2 primeiras décadas de vida. Alguns casos podem evoluir para a permanência do fungo viável, latente. A doença pode surgir logo após o contágio, sendo estas formas as mais agressivas, ocorrendo em geral na criança ou adulto jovem.
    - - A classificação clínica da paracoccidioidomicose é dividida em 4 grandes grupos: infecção, sem lesões clínicas; crônica do adulto, resultante da reativação de um foco latente de infecção, podendo ser unifocal (acometimento de um único órgão) ou multifocal (acometimento de vários órgãos); aguda ou subaguda juvenil; e cicatricial, que corresponde a pacientes tratados, com cicatrizes.
        
        A classificação crônica do adulto manifesta-se após longo período de incubação, podendo chegar a anos. O principal órgão acometido é o pulmão (80 a 90%). Podem ocorrer lesões nas mucosas oral e nasal, laringe, suprarrenais, pele, SNC, intestinos e sistema esquelético.
        
        Na classificação juvenil, ocorre comprometimento predominantemente do sistema reticuloendotelial. Claro que um paciente com a forma crônica do adulto que, por qualquer motivo, passe a ser um imunodeprimido poderá vir a manifestar uma apresentação aguda ou subaguda da doença.
    - - É feito com o isolamento do fungo dos tecidos.
        
        Exame direto: obtido de pus e secreções; são vistas células de formas arredondadas com membrana de duplo contorno, gemulação única ou múltipla.
        
        Cultura: revela-se o dimorfismo – cultivo a 25ºC demonstra crescimento na forma filamentosa (micélios) e a colocação da mesma cultura a 37ºC faz com que a colônia assuma aspecto leveduriforme.
        
        Exame histopatológico: nos tecidos ocorrem microabscessos de neutrófilos e reação granulomatosa com parasitos no interior dos microabscessos e de células gigantes. O parasita apresenta caracteristicamente o aspecto de criptoesporulação em roda de leme.
        
        Testes imunológicos: IgG e IgM anti-P. braziliensis detectados pelo teste de imunodifusão são úteis para o diagnóstico e medição da atividade da doença. O teste de fixação de complemento detecta esses anticorpos de maneira mais quantitativa, logo serve para avaliar a resposta ao tratamento, infelizmente faz reação cruzada com anticorpos anti-Histoplasma capsulatum. Também são usados imunofluorescência, contraimunoeletroforese e ELISA.
    - - Entre os quimioterápicos antifúngicos podemos
        utilizar:
        
        Sulfametoxazol-trimetoprim: ataque, 2 meses: sulfametoxazol 2.400 mg e trimetoprim 480 mg/dia, e depois manutenção reduzindo a dose para: sulfametoxazol 1.600 mg e trimetoprim 320 mg/dia por 22 meses;
        
        Itraconazol (droga de escolha na maioria dos casos), na dose de ataque de 200 mg/dia durante 1-2 meses e manutenção com 100 mg/dia;
        
        Sulfametoxazol-trimetropim, na dose de ataque de 800/160 mg de 8/8h por 4 semanas seguido de 800/160 mg de 12/12h;
        
        Anfotericina B, para casos graves, 0,5-2 mg/ kg/dia ou em dias alternados, não ultrapassando a dose diária de 50 mg. Após ser atingida a dose acumulada de 1,5-2 g deve-se iniciar o tratamento de manutenção com uma das outras drogas.
        
        A duração clássica do tratamento é de 6-12 meses. Mais recentemente vem sendo utilizado o critério de melhora clínico-sorológica para a interrupção do tratamento. Os pacientes deverão ser acompanhados por pelo menos dois anos, com exames clínicos, radiológicos e sorológicos após o tratamento.
  - - - A leishmaniose tegumentar (LT) é uma doença parasitária, infecciosa, crônica, não contagiosa, com evolução eminentemente crônica, que atinge exclusivamente a pele (tipo “botão do oriente”) e, às vezes, também mucosas (tipo mucocutânea). É causada por protozoário do gênero Leishmania e transmitida ao homem pela picada de flebótomo fêmea infectado, que é o vetor da doença. Os micro-organismos são encontrados dentro dos fagolisossomas dos fagocitos mononucleares
    - - Trata-se de um problema de saúde pública, já que se estima incidência anual de aproximadamente dois milhões de casos novos e 12 milhões de pessoas infectadas no mundo.
    - - Atualmente, os parasitologistas classificaram o gênero Leishmania em bases diversas, como: comportamento no flebótomo; aspectos bioquímicos, em especial seus padrões de isoenzimas; anticorpos monoclonais contra antígenos das formas promastigotas e técnicas de biologia molecular.
        
        De acordo com evolução do parasita no tubo gastrintestinal do transmissor, são reconhecidas três seções nas quais ele se desenvolve: hipopilária (espécies que se desenvolvem apenas na parte posterior); peripilária (espécies que se desenvolvem nas partes anterior e posterior do intestino) e suprapilária (espécies que se desenvolvem nas partes anterior e média do intestino).
        
        Assim, as Leishmanias foram agrupadas em dois subgêneros: Leishmania, compreendendo parasitas que se desenvolvem somente no intestino médio e anterior, e Viannia, com desenvolvimento dos parasitas no intestino anterior, médio e posterior do flebotomíneo.
    - - Lesão inicial (ponto de inoculação): pápula eritematosa única ou múltipla que evolui para lesões papulovesiculosas, papulopustulosas, crostas e finalmente úlceras.
        
        Estas são características: indolores, bordas elevadas e infiltradas e com fundo granuloso, grosseiro.
        
        Eritema e infiltração do septo nasal, úlceras nasais, destruição do septo e tombamento nasal. Lesões ulcerovegetantes nos lábios superiores e inferiores, palato, gengiva, faringe e laringe.
    - - O diagnóstico da leishmaniose cutânea pode ser confirmado pela presença de amastigotas em macrófagos dérmicos dentro de espécimes da biopsia da pele, esfregaços de impressão de tecidos (preparações de toque) e esfregaços de raspados cutâneos.
    - - Primeira linha
        Antimonial de N-metil-glucamina (Glucantime®️) é usada para tratar todas as formas de leishmaniose tegumentar. É apresentada em ampolas de 5 ml contendo 1,5 g do sal (425 mg do antimônio pentavalente-Sb)
        
        Segunda linha
        Anfotericina B: antibiótico poliênico de ação leishmanicida. É apresentado em frascos de 50 ml (Fungizon®️) para uso EV. Dose de 0,5 a 1 mg/kg/dia.
  - - - Esporotricose é uma infecção subaguda ou crônica, causada por um fungo dimórfico denominado Sporothrix schenckii.
    - - É universal, embora apresente maior ocorrência nos climas tropical e subtropical. Prevalente na América do Norte, a esporotricose é a micose mais frequente na região central do México, diferentemente da Europa, onde atualmente a ocorrência é rara em todo o continente.
        
        É universal, embora apresente maior ocorrência nos climas tropical e subtropical. Prevalente na América do Norte, a esporotricose é a micose mais frequente na região central do México, diferentemente da Europa, onde atualmente a ocorrência é rara em todo o continente.
        
        É a micose subcutânea de maior prevalência. Nos últimos anos tem sido observado um aumento progressivo de casos de esporotricose em pessoas que lidam com gatos. De fato, trata-se de uma hiperendemia que ocorre desde o ano de 1998.
    - - Causada por um fungo dimórfico denominado Sporothrix schenckii
    - - As apresentações clínicas podem ser classificadas, segundo a forma de penetração do fungo no organismo, em dois grandes grupos que se subdividem.
        
        Forma cutaneolinfática
        É a forma mais comum de apresentação (70-80% dos casos). Ocorre um nódulo no local de inoculação, seguido de disseminação linfática deixando um “cordão” ascendente de nódulos ao longo dos vasos linfáticos regionais. Pode haver ulceração nos nódulos com eliminação de material purulento. Ocorre mais comumente nas áreas expostas como membros superiores e inferiores (adultos) e face (crianças).
        
        Forma cutaneolocalizada
        Lesão papulosa ou nodulosa que frequentemente evolui com ulceração e eliminação de exsudato purulento. Ocorre mais amiúde na face, podendo acontecer na mucosa orofaríngea. É caracterizada por NÃO haver linfangite, permanecendo como lesão localizada, de crescimento centrífugo, por continuidade e limitado, denotando, talvez, uma boa resposta imunológica do tipo celular.
        
        Forma cutaneodisseminada
        Em pacientes imunossuprimidos, após a inoculação transcutânea, ocorre disseminação hematogênica, levando a lesões nodulares e gomosas disseminadas por toda a pele. É rara. Não deve ser confundida com os casos em que ocorrem múltiplos postos de inoculação transepidérmica, que levam a formação de diversas lesões, mas não por disseminação hematogênica.
        
        Forma extracutânea
        O paciente, em geral imunodeprimido, ingere ou inala o fungo e, por disseminação hematogênica, este pode acometer diversos órgãos internos. A forma de maior importância clínica, devido a sua prevalência, é o subtipo osteoarticular, caracterizado por uma mono ou oligoartrite destrutiva, envolvendo as articulações dos cotovelos, tornozelos, joelhos e punhos (estes dois últimos os mais frequentes), além de osteolite e periostite. Outras formas de agressão a um único órgão e/ou vários órgãos são descritas, entre eles: pulmões (lesão cavitária), rins (nefrite), meningite, fígado, baço, pâncreas, glândula mamária, tireóide, testículos, epidídimo, músculos e sistema nervoso central (meningite).
    - - Baseia-se fundamentalmente no isolamento do fungo a partir de um fragmento do tecido ou do exsudato da lesão. Esses materiais são cultivados em ágar Sabouraud e num intervalo de 5 a 21 dias observamos o crescimento do fungo. O exame direto geralmente é negativo.
        
        Exame histopatológico: observa-se a formação de granuloma na derme. Raramente observamos elementos fúngicos como os esporos com formato de charuto ou arredondados. Pode ocorrer depósito de anticorpos ao redor das estruturas fúngicas gerando o achado histopatológico conhecido como corpúsculo asteroide. Quanto mais antiga for a lesão, mais difícil será encontrar o fungo.
    - - As formas cutâneas podem ser tratadas fundamentalmente de duas formas. Pela solução saturada de iodeto de potássio via oral, 5 gotas de 8/8h com as refeições. Aumentar diariamente a dose em uma gota por tomada, conforme a tolerância do paciente, até dose máxima de 20 gotas de 8/8h (60 gotas/dia); e pelo itraconazol na dose de 100-200 mg/dia.
        
        As formas extracutâneas devem ser tratadas preferencialmente com itraconazol na dose de 200-400 mg/dia ou, nos casos mais graves, com anfotericina B lipossomal (infusão venosa lenta de 3-5 mg/kg/dia correndo em duas horas, com dose máxima de 800-2.950 mg).
        
        Tanto na forma cutânea quanto na extracutânea, a farmacoterapia deve ser mantida até um mês após a cura clínica da doença e, sempre que necessário, devem ser realizadas culturas das lesões para confirmar sua negativação. Lembrar que as gestantes com esporotricose, como não podem tomar KI nem itraconazol, temos como opção terapêutica a anfotericina B.
  - - - O nosso país é onde se registra o maior número de casos dessa doença no mundo, seguido por Madagascar.
    - - São diversos os agentes etiológicos sendo, porém, o Fonsecaea pedrosoi considerado o principal no Brasil, e o Cladosporiumcarrionii, mais prevalente em regiões tropicais com baixos índices pluviométricos, como ocorre na região semiárida do Nordeste brasileiro.
        
        São fungos que vivem como saprobos no solo, vegetais e produtos vegetais em decomposição. Para que ocorra a doença é necessária a inoculação transcutânea direta, geralmente de forma traumática, não havendo transmissão inter-humana. É, por isso, mais comum na zona rural e em profissionais que trabalham com o solo e com plantas.
    - - Transcorridos alguns meses após o trauma, surge pápula verrucosa que cresce por continuidade na pele evoluindo continuamente para uma placa verrucosa com pontos enegrecidos (black dots).
        
        Esses pontos são ricos em parasitas e é de onde, normalmente, se colhe material para a realização de culturas. Os locais mais comuns são as extremidades, principalmente nos membros inferiores. As lesões são frequentemente oligo/assintomáticas, exceto quando há infecção bacteriana secundária, quando é comum a queixa de prurido local. A disseminação linfática ou hematogênica é excepcional. Outras complicações descritas são: linfedema crônico, elefantíase, carcinoma espinocelular.
    - - É feito através do isolamento e identificação
        do fungo a partir da crosta, fragmento de tecido ou exsudato.
        
        Exame direto: após a aplicação de solução de KOH 10% ou lactofenol no material observado, observam-se estruturas arredondadas ou ovoides, acastanhadas, com septos em diversos sentidos (vertical e horizontal), conferindo aspecto semelhante à amora (moriforme). Raramente também podem ser observadas hifas tortuosas e acastanhadas.
        
        Cultura em ágar Sabouraud: após aproximadamente uma semana, observa-se cultura aveludada de coloração enegrecida.
        
        Exame histopatológico: hiperplasia pseudoepiteliomatosa na epiderme e corpúsculos acastanhados na derme. Podem ocorrer reação
        granulomatosa e abscessos. Os pontos enegrecidos da placa verrucosa representam a eliminação transepidérmica do fungo castanho.
    - - Geralmente, a resposta às drogas antifúngicas não é boa. Nas formas localizadas, pode-se utilizar medidas cirúrgicas (crioterapia com nitrogênio líquido, exérese cirúrgica, eletrocirurgia, laser de CO2 ) associadas com itraconazol na dose de 200- 400 mg/dia. Nas lesões mais extensas, a escolha é para o itraconazol 200 mg/dia (18 meses) + fluorocitosina 150 mg/kg/dia ou anfotericina B.