Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

G1P000 GA 39+6wks C/S due to Non reassuring FHS, ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข…

- - - - คำจำกัดความ
        
        ภาวะทารกเครียด เป็นการบ่งบอกว่า ทารกในครรภ์อยู่ในภาวะที่อันตราย เกิดจากการที่ทารกในครรภ์ได้รับออกซิเจนจากเลือดของมารดาไม่เพียงพอ โดยภาวะเครียดของทารกในครรภ์นั้น ถือเป็นภาวะที่อันตราย หากให้การช่วยเหลือให้ทารกคลอดไม่ทันท่วงที ก็อาจทำให้ทารกในครรภ์เกิดความพิการทางสมอง หรืออาจรุนแรงถึงขั้นเสียชีวิตจากการขาดออกซิเจนได้
      - สาเหตุ
        
        Uteroplacental insufficiency (UPI)
        : การไหลเวียนเลือดไปรกไม่เพียงพอ ทำให้ทารกขาดออกซิเจน
        
        Maternal hypotension:ตกเลือด,supine position,sumpathetic paralysis จากการได้รับ anesthesia
        
        Placental dysfuncion:DM,HT,สูบบุหรี่,post term,ทุพโภชนาการ
        
        Uterine hyperactivity: ได้รับ oxytocin จึงเกิด tetanic uterine contract ion,รกลอกตัวก่อนกำหนดและอื่นๆ
      - อาการและอาการแสดง
        
        Abnormal FHR attern:
        FHS ต่ำกว่า 110 หรือมากกว่า 260,มี late deceleration/variable deceleration
        
        26/3/65
        เวลา 17.30 น. FHS 100-120 bpm
        เวลา 21.45 น. FHS 70-110 bpm
        เวลา 22.10 น. FHS 100-130 bpm
        
        Meconium stained of amniotic fluid
        
        Thin/mild meconium stained
        
        Moderate meconium
        
        Thick meconium stained
        
        ทารกดิ้นน้อยกว่า 10 ครั้ง/วัน
        
        ทารกมีภาวะเลือดเป็นกรด pH น้อยกว่า 7.2
      - การรักษา
        
        หากมีอาการรุนแรง พิจารณาสิ้นสุดการตั้งครรภ์ โดยวิธีที่เหมาะสมที่สุด
        
        ช่วยฟื้นคืนทารก (intrauterine resuscitation) ส่งเสริมการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงทารก
        
        นอนตะแคงซ้าย
        
        ให้ออกซิเจน
        
        หยุดให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
        
        ให้ IV 500-1000 ml.
        
        PV หาภาวะสายสะดือพลัดต่ำ
        
        แก้ไขภาวะความดันต่ำของมารดาโดยนอนยกขาสูง
        
        เติมน้ำในโพรงมดลูก (amnioinfusion)
  - - - การอ่านผล NST
        
        1.ความเร็วของกระดาษที่ใช้บันทึก โดยทั่วไปนิยมใช้ความเร็วกระดาษ 1 เซนติเมตร/นาที แต่อาจทำให้เกิดความคลาดเคลื่อนในการแปลผล ได้มากกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับความเร็วกระดาษ 3 เชนติเมตร/นาที
        
        อัตราเฉลี่ยของการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ (FHR baseline) สามารถประเมินได้จากการลากเส้นสมมติผ่านกึ่งกลางของกราฟแสดงการเต้นของหัวใจทารก โดยbaseline ต้องคงที่อยู่นานอย่างน้อย 10 นาที
        
        FHR baseline ที่ปกติ อัตราเฉลี่ยการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์จะอยู่ในช่วง 110-160 ครั้ง/นาที
        
        Tachycardia หมายถึงอัตราเฉลี่ยการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์มากกว่า 160 ครั้ง/นาที
        
        Bradycardia หมายถึงอัตราเฉลี่ยการเต้นของหัวใจ ทารกในครรภ์น้อยกว่า 110 ครั้ง/นาที
        
        Variability หมายถึง การเปลี่ยนแปลงอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์อย่างไม่สม่ำเสมอในลักษณะของการแกว่งขึ้นลง หรือ amplitude โดยอยู่ภายใต้การควบคุมของระบบประสาทอัตโนมัติ มีได้หลายรูปแบบ
        
        Absent variability คือ ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของ amplitude มักสัมพันธ์กับการขาดออกชิเจนในครรภ์หรือการที่ระบบประสาทส่วนกลางของทารกถูกกดอย่างรุนแรงจากภาวะเลือดเป็นกรด
        
        Minimal variability คือ มีการเปลี่ยนแปลงของamplitude ระหว่าง 1 - 5 ครั้งต่อนาที มักสัมพันธ์ กับช่วงที่ทารกในครรภ์หลับหรืออาจเกิดจากการที่ระบบประสาทส่วนกลางของทารกในครรภ์ถูกกดจากยา หรือ การสูบบุหรี่
        
        Moderate variability คือ มีการเปลี่ยนแปลงของ amplitude ระหว่าง 6 - 25 ครั้งต่อนาที
        
        Marked variability คือ มีการเปลี่ยนแปลงของamplitude มากกว่า 25 ครั้งต่อนาที
        
        Acceleration คือ การเพิ่มขึ้นของอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์อย่างเฉียบพลัน อัตราเร็วจะเพิ่มขึ้นสูงสุดจาก baseline ภายในระยะเวลาไม่เกิน 30 วินาที โดยมีคำจำกัดความตามอายุครรภ์ ดังนี้
        
        อายุครรภ์ตั้งแต่ 32 สัปดาห์ขึ้นไป FHR เพิ่มขึ้นจากbaseline อย่างน้อย 15 ครั้ง/นาที เป็นเวลาอย่างน้อย15 วินาที แต่ไม่ถึง 2 นาที
        
        อายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ FHR เพิ่มขึ้นจาก baseline อย่างน้อย 10 ครั้ง/นาที เป็นเวลาอย่างน้อย10 วินาที แต่ไม่ถึง 2 นาที
        
        หากมีการเพิ่มขึ้นของ FHR เป็นเวลานานมากกว่า
        2 นาทีแต่ไม่เกิน 10 นาที เรียกว่า prolonged acceleration และถ้ามีการเปลี่ยนแปลงเพิ่มขึ้นนานมากกว่า 10 นาที ถือว่ามีการปรับเปลี่ยน FHR baseline ใหม่
        
        Deceleration คือ การลดลงของอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ในระหว่างการตรวจ NST โดยไม่มีการหดรัดตัวของมดลูก การเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ อาจทำให้หัวใจของทารกเต้นช้าลงได้ในบางครั้งในกรณี ที่เป็น variable deceleration ถ้ามีระยะเวลา น้อยกว่า 30 วินาทีและไม่เกิดขึ้นต่อเนื่องซ้ำๆ ไม่ได้บ่งบอกว่าทารกอยู่ในภาวะวิกฤตหรือต้องการการดูแลรักษาใดๆ เพิ่มเติม ในขณะที่ variable deceleration ที่เกิดขึ้นซ้ำๆ อย่าง ต่อเนื่องอย่างน้อย 3 ครั้ง ภายในระยะเวลา 20 นาที โดยเฉพาะอย่างยิ่ง deceleration ที่เกิดขึ้นนานอย่างน้อย 1 นาที พบว่ามีความสำคัญและทำให้เพิ่มความเสี่ยงในการผ่าตัดคลอดเนื่องจากภาวะ fetal distress เพิ่มมากขึ้น
      - การแปลผล NST
        
        ผลการตรวจปกติ (reactive หรือ normal nonstress test) ต้องพบ FHR accelearation ตามคำจำกัดความข้างต้นอย่างน้อย 2 ครั้ง ในระยะเวลา 20 นาที ในกรณีที่พบว่าทารกมี FHR acceleration น้อยกว่าที่กล่าวข้างต้น ควรติดตามอัตราการเต้นของหัวใจทารกต่อเนื่องเป็นระยะเวลานานอย่างน้อย 40 นาที เพื่อป้องกันการวินิจฉัยว่าผลการตรวจผิดปกติ ทั้งนี้ อาจเกิดจากทารกในครรภ์อยู่ในช่วงหลับ อาจทำการกระตุ้น เช่น การเขย่าศีรษะทารก หรือการใช้อุปกรณ์ vibroacoustic stimulation': เป็นต้น ถ้าผล NST ยังคงผิดปกติ ควรประเมินBPP ต่อเป็นลำดับถัดไป
        
        ผลการตรวจผิดปกติ (nonreactive หรือ abnormalnonstress test) คือ การมี FHR acceleration น้อยกว่าที่กล่าวข้างต้น รวมถึงลักษณะ อื่นๆ เช่น tachycardia,bradycardia, absent หรือ minimal variability
        
        Early deceleration
        หมายถึง การที่อัตราการเต้นของหัวใจทารก (fetal heart rate, FHR) เริ่มลดลง พร้อมๆ กับการเริ่มมีการ หดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก ต่อมา FHR ค่อยๆ ลดลงจนกระทั่งถึงจุดต่ำสุด ซึ่งตรงกับจุดที่กล้ามเนื้อมดลูกมีการหดรัดตัวสูงที่สุด โดยระยะเวลาระหว่างช่วงที่ FHR เริ่มลดลงจนกระทั่งลดลงต่ำที่สุด ใช้เวลามากกว่า 30 วินาทีขึ้นไป จากนั้น FHR จะค่อยๆเพิ่มขึ้นในลักษณะที่สมมาตรกับตอนขาลง โดย FHR จะเพิ่มขึ้นจนกระทั่งกลับสู่ระดับปกติ พร้อมๆกับกล้ามเนื้อมดลูกคลายตัวเต็มที่ การลดลงของ FHR เกิดจากศีรษะของทารกที่เคลื่อนต่ำลงมาในอุงเชิงกรานถูกกดเข้ากับผนังมดลูกในขณะที่มีการหดรัดตัวของมดลูก ทำให้มีการเพิ่มความดันในศีรษะและกระตุ้นเส้นประสาทสมองคู่ที่ 10 (vagus nerve) ส่งผลให้ FHR ลดลง จะเห็นว่ากระบวนการเกิด early deceleration ทารกในครรภ์ไม่มีภาวะการขาดออกชิเจนหรือ ภาวะเลือดเป็นกรด
        
        Late deceleration หมายถึง การที่ FHR ค่อยๆ ลดลงจนกระทั่งถึงจุดต่ำที่สุด ซึ่งใช้เวลานานกว่า 30 วินาทีขึ้นไป โดยการลดลงของ FHR เกิดขึ้นหลังจากจุดที่กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวแรงที่สุดผ่านไปแล้ว ซึ่งเกิดจากภาวะเลือดและออกซิเจนไปเลี้ยง ทารกในครรภ์ไม่เพียงพอ (uteroplacental insufficiency) เมื่อระดับออกซิเจนในเลือดของทารกต่ำลง จะไปกระตุ้น chemoreceptor ทำให้เส้นเลือดที่ไปเลี้ยงอวัยวะที่ไม่สำคัญหดรัดตัวทั่วร่างกาย (peripheral vascular constriction) ทำให้เพิ่มแรงต้านทานในเส้นเลือด (peripheral vascular resistance) ส่งผลให้หัวใจต้องทำงานหนักขึ้นในการบีบเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ (after load) ทำให้ทารกมีความดันโลหิตสูง และไปกระตุ้น baroreceptor ซึ่งจะกระตุ้นเส้นประสาทสมองคู่ที่ 10 (vagus nerve) ส่งผลให้ FHR ลดลง เนื่องจากกระบวนการข้างต้นค่อนข้างซับซ้อนและใช้เวลา จึงทำให้ใน late deceleration เกิดการลดลงของ FHR ข้ากว่าการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก
        
        variable deceleration หมายถึง การที่ FHR ลดลงอย่างทันทีทันใดจนกระทั่งถึงจุดต่ำที่สุด ซึ่งใช้เวลาน้อยกว่า 30 วินาที โดย FHR ลดลง อย่างน้อย 15 ครั้งต่อนาที นานตั้งแต่ 15 วินาทีขึ้นไป แต่ไม่เกิน 2 นาที พบว่า variable deceleration อาจสัมพันธ์กับการ หดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกหรือไม่ก็ได้ เกิดจากการที่สายสะดือของทารกถูกกดทับ พบว่าก่อนและหลังการลดลงของ FHR จะมีการเพิ่มขึ้นของ FHR เล็กน้อย ซึ่งเรียกว่า shoulder เชื่อว่า shoulder เกิดจากการกดทับสายสะดือเพียงบางส่วน โดยเส้นเลือด umbilical vein ที่มีผนังบางกว่าเส้นเลือด umbilical artery จะถูกกดทับในจังหวะนี้ ส่งผลให้ปริมาณเลือดจากรกถูกส่งไปถึงทารกน้อยลง จึงกระตุ้น baroreceptor ทำให้ FHR เพิ่มขึ้นเพื่อชดเชยปริมาณ venous return ที่ลดลง และเมื่อเส้นเลือดในสายสะดือถูกกดทับทั้งหมด จะส่งผลให้หัวใจของทารกต้องทำงานหนักในการสูบฉีด เลือดมากขึ้น ความดันโลหิตสูงขึ้น และไปกระตุ้น baroreceptor ทำให้ FHR ลดลง ส่วน shoulder อันที่เกิดทีหลัง ก็เนื่องมาจากการลดการกดทับสายสะดือ เหลือเพียงการกดทับเส้นเลือด
        umbilical vein เท่านั้น และเมื่อไม่มีการกดทับเส้นเลือดสายสะดือแล้ว FHR จึงกลับเข้าสู่ baseline ตามปกติ
    - - หลักการของ CST คือ เมื่อมดลูกมีการหดรัดตัวจะ
        ทำให้ความดันในกล้ามเนื้อมดลูกเพิ่มมากขึ้น ส่งผลให้เลือดผ่านไปยังเส้นเลือดบริเวณมดลูกและรกได้น้อยลง ทารกในครรภ์จะเกิดการขาดเลือดหรือออกซิเจนชั่วคราว ซึ่งในภาวะปกติทารกในครรภ์จะมีออกซิเจนสำรองในร่างกายเพียงพอและจะทนต่อ การขาดออกซิเจนชั่วคราวได้ แต่การตั้งครรภ์ที่มีพยาธิสภาพของเส้นเลือดบริเวณ uteroplacental unit เมื่อมีการหดรัดตัวของมดลูกจะทำให้ทารกเกิดการขาดออกชิเจนอย่างรุนแรง มีการกระตุ้น chemoreceptor ให้ส่งสัญญาณไปที่ก้านสมอง ซึ่งจะตอบสนองโดยการทำให้หัวใจทารในครรภ์เต้นช้าลง เรียกว่า late deceleration
    - - วิธีการตรวจ BPP
        ทำการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง เพื่อตรวจดูตัวแปรต่างๆ 5 ตัวแปรตามที่ได้กล่าวไปข้างต้น โดยแต่ละตัวแปรจะสามารถแปลผลได้ว่าปกติ หรือผิดปกติ ถ้าผลปกติจะมีคะแนน 2 คะแนน แต่ถ้าผลผิดปกติจะมี 0 คะแนน คะแนนรวมทั้งหมด คือ 10 คะแนน โดยทั่วไปการตรวจ BPP ใช้เวลา
        ประมาณ 30 - 60 นาที ผลการตรวจขึ้นกับปัจจัยหลายอย่างเช่น ความรุนแรงหรือระยะเวลาในการขาดออกซิเจน รวมถึงยาบางชนิดที่หญิงตั้งครรภ์ได้รับ เช่น morphine เป็นต้น สามารถทำให้คะแนนของ BPP ลดต่ำลงได้อย่างมาก
      - การตรวจ modified BPP
        เนื่องจากการตรวจ BPP ใช้เวลาค่อนข้างนาน แพทย์
        ผู้ประเมินต้องมีความชำนาญและได้รับการฝึกฝนเป็นอย่างดีจึงได้มีผู้คิดค้น modifed BPP ขึ้น
    - - Category I เป็นกลุ่ม FHR ปกติ สัมพันธ์กับสภาวะกรดด่างที่ปกติ ซึ่งมีครบทุกลักษณะดังต่อไปนี้
        
        Late or variable decelerations ไม่มี absent
        
        Baseline rate: 110–160 beats per minute (bpm)
        
        Baseline FHR variability: moderate
        
        Accelerations: present or absent มีหรือไม่มีก็ได้
        
        การรกั ษา เฝ􏰉าติดตามทารก ไม่จําเป็นต้องปฏิบัติการช่วยเหลือเป็นพิเศษ
      - Category II เป็นกลุ่ม FHR ก้ำกึ่ง (intermediate) ทํานายสภาวะกรดด่างได้ไม่ดีนัก ประกอบด้วยลักษณะที่ไม่เข้ากับกลุ่มที่ I และกลุ่มที่ I I I เช่น มีลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่ง ดังต่อไปนี้
        
        Baseline rate: Bradycardiaไม่เกิดร่วมมกับ absent baseline variability,Tachycardia
        
        Minimal baseline variability
        
        Absence baseline variability ที่ไม่เกิดร่วมกับการเกิด decelerations ซ้ำๆ
        
        Marked baseline variability
        
        Accelerations ไม่เกิดขึ้นภายหลังได้รับการกระตุ้นในครรภ์แล้ว
        
        Prolong decelerations ซ้ำๆ
        
        การรักษา เฝ้าติดตามทารก ต้องปฏิบัติการช่วยเหลือเป็นพิเศษ คือ นอนตะแคงซ้ายให้ออกซิเจน ให้สารน้ำ ตรวจภายใน
      - Category III เป็นกลุ่ม FHR ผิดปกติ
        สัมพันธ์กับสภาวะกรดด่างที่ผิดปกติ ต้องการการแก้ไขโดยรีบด่วน ซึ่งประกอบด้วยลักษณะข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้
        
        Sinusoidal pattern
        
        Bradycardia
        
        Late deceleration ซ้ำๆ
        
        การรักษา ประคับประคองและพิจารณาให้คลอดโดยไว คือ คลอดภายใน 30 นาที
- - - - ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 2 :
        หญิงตั้งครรภ์เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจน
        เนื่องจากเป็นมีภาวะโลหิตจางและรับประทานอาหารได้น้อย
        
        ข้อมูลสนับสนุน:
        
        วัตถุประสงค์:ไม่เกิดภาวะพร่องออกซิเจน
        
        เกณฑ์การประเมิน:
        
        .สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
        
        อุณหภูมิร่างกาย 36.5-37.4 องศาเซลเชียส
        
        อัตราการเต้นของชีพจร 60-90 ครั้ง/นาที
        
        อัตราการหายใจ 18-24 ครั้ง/นาที
        ความดันโลหิต 90/60-130/90 มิลลิเมตรปรอท
        
        4.รับประทานอาหารได้หมดถ้วย ไม่อ่อนเพลีย สีหน้าสดชื่นขึ้น
        
        3.ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติ
        -Hemoglobin ≥ 11g/dl
        ค่า-Hematocrit ≥ 33
        -MCV ≥ 80fL
        
        กิจกรรมการพยาบาล:
        
        1.แนะนำให้นอนพักในระยะ 12-24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด การเปลี่ยนท่าให้ทำอย่างช้าๆ ถ้ามีอาการมึนงงหรือเวียนศีรษะให้หลับตาพักสักครู่ ถ้าอาการไม่ดีขึ้นให้นอนพักผ่อน และให้การช่วยเหลือ
        
        2.อธิบายถึงความสำคัญของการรับประทานอาหารเพราะหลังคลอดต้องสูญเสียเลือดและพลังงานจะต้องใช้พลังงานสูงขึ้นในการสร้างน้ำนมและต่อต้านเชื้อโรคที่กำลังเป็นอยู่ตลอดจนช่วยให้การหายของแผลเร็วขึ้น ควรรับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ โดยเฉพาะอาหารที่มีโปรตีนสูงเพื่อชดเชยเม็ดเลือดแดงที่ถูกทำลายไป
        
        2.1เน้นให้หญิงตั้งครรภ์รับประทานอาหารที่มีกรดโฟลิคสูง เช่น ไข่ นม นมถั่วเหลือง เพื่อช่วยในการสร้างเม็ดเลือดแดง
        
        2.2หลีกเลี่ยงอาหารที่มีธาตุเหล็กสูง เนื่องจากร่างกายมีปริมาณธาตุเหล็กสูง อยู่แล้วจากการที่เม็ดเลือดแดงถูกทำลาย
        
        2.3 ดูแลรักษาความสะอาดของปากและฟันเพื่อกระตุ้นให้ความอยากอาหารเพิ่มขึ้น
        
        2.4 จัดสิ่งแวดล้อมให้มีบรรยากาศที่ชวนให้อยากรับประทานอาหารเช่น อากาศถ่ายเทดี
        
        3..แนะนำการเลี้ยงดูบุตรและการให้บุตรดูดนมมารดา หญิงหลังคลอดที่อาการไม่รุนแรงสามารถปฏิบัติได้ตามปกติ ส่วนในรายที่อาการรุนแรงแนะนำให้มีบุคคลอื่นช่วยเลี้ยงบุตร เพื่อให้ได้พักผ่อนอย่างเพียงพอ
        
        4.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        การประเมินผล:
        
        3 more items...
        
        1.ไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน เช่นไม่มีอาการเหนื่อยอ่อนเพลียไม่ซีด
        
        OD:
        1.ตรวจร่างกายพบ Conjunctiva ซีดเล็กน้อย หน้าซีด (26/03/65)
        2.ผลCBC(26/03/65)-Hemoglobin =8.8 g/dl ต่ำกว่าปกติ-Hematocrit =32.1 % ต่ำกว่าปกติ-MCV =57.8 fL ต่ำกว่าปกติ
        3.Estimated blood loss = 300 ml
        4.ผู้ป่วยมี U/D เป็น Thalassemia EA Bart
        5.มีน้ำคาวปลาไหล 30 ml/hr
        
        SD: ผู้ป่วยบอกว่ารู้สึกเหนื่อยอ่อนเพลีย
        
        ...
  - - - ข้อมูลสนับสนุน :
        
        วัตถุประสงค์ : ป้องกันการติดเชื้อในมารดาหลังคลอด
        
        เกณฑ์การประเมิน :
        
        1.ไม่มีอาการปวดบริเวณแผลและปวดท้องน้อยอย่างรุนแรง
        
        2.สัญญาณชีพ
        
        อัตราการหายใจ อยู่ในช่วง 60-100 ครั้ง/นาที
        
        อุณหภูมิร่างกาย อยู่ในช่วง 36.5-37.4 20-160 องศาเซลเซียส
        
        ชีพจร อยู่ในช่วง 120-160 ครั้ง/นาที
        
        กิจกรรมการพยาบาล :
        
        ประเมินลักษณะแผลผ่าตัดและน้ำคาวปลา
        โดยจะมีลักษณะต่างกันตามระยะเวลา
        
        Lochia rubra หลังคลอด 3 วันแรกน้ำคาวปลาที่ถูกขับออกมาจะลักษณะสีแดงสด น้ำตาล เข้ม
        ซึ่งประกอบด้วยเลือดที่เกิดจากแผลในโพรงมดลูก ไข ขน ขี้เทา
        
        Lochia serosaอยู่ในระยะ 4 – 9 วันหลังคลอด สีน้ำตาลจาง ประกอบด้วยเม็ดเลือดขาว เยื่อบุโพรงมดลูก
        
        Lochia alba อยู่ในช่วงวันที่ 10 หลังคลอดเป็นต้นไป มีสีจางๆ ขาวครีม เหลืองจางๆ ประกอบด้วย เม็ดเลือดขาวและเยื่อบุโพรงมดลูกที่สลายตัวแล้ว
        
        ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ทุกครั้งหลังถ่ายอุจจาระหรือปัสสาวะ
        โดยซับให้แห้งจากด้านหน้าไปด้านหลังไม่เช็ดย้อนกลับไปมา
        เพราะอาจนำเชื้อโรคจากรูทราวมาสู่ช่องคลอดได้ แนะนำให้เปลี่ยนผ้าอนามัยทุก 3-4 ชั่วโมงหรือเมื่อเปียกชุ่ม และดูปริมาณน้ำคาวปลาที่ออกมา
        
        ตรวจและบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินภาวะติดเชื้อ
        
        แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูง เพื่อส่งเสริมการหายของแผลให้เร็วขึ้น
        
        แนะนำการทำกิจวัตรประจำวันของมารดา งดยกของหนัก
        หรืออกแรงที่กระทบกระเทือนต่อแผล เนื่องจากแผลอาจฉีก มีเลือดออก และอาจเกิดการติดเชื้อขึ้นได้
        
        การประเมินผล :
        
        (29/03/65)
        
        1.Pain score = 4 คะแนน
        
        2.สัญญาณชีพปกติ (29/03/65)
        
        1 more item...
        
        แผลผ่าตัดไม่มี Discharge ซึม ไม่บวมแดง ขอบแผลชิดติดกัน ไม่มีเลือดซึม
        
        น้ำคาวปลาไหลสะดวก ไม่มีกลิ่นเหม็น มีการเปลี่ยนแปลงปกติ
        
        มีแผลผ่าตัด Low transverse บริเวณหน้าท้องและโพรงมดลูก
        
        มารดาเป็นโรคโลหิตจาง
        
        สัญญาณชีพ (27/03/65)
        
        06.00น. อุณหภูมิร่างกาย = 38.4 องศาเซลเซียส
        
        14.00น. อุณหภูมิร่างกาย = 37.8 องศาเซลเซียส
- - - - สิ่งแวดล้อมที่อยู่อาศัย สุขอนามัย
        การรับประทานอาหาร การดูแลทำความสะอาดแผล การรับประทานยา
        การปฏิบัติตามมาตรการป้องกันโรคโควิด-19
        และการมาตามแพทย์นัดเพื่อติดตามรักษามารดาและทารกหลังคลอด
        โดยให้มารดาสามารถอธิบายความเข้าใจและการปฏิบัติดูแลตนเองและทารกได้
  - - - Paracetamol BP 500 mg. รับประทานครั้งละ 1 เม็ด ทุก 6 ชั่วโมง. เมื่อปวดหรือมีไข้
      - Ibuprofen 400 mg. tab. รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 3 ครั้งหลังอาหารเช้า กลางวัน เย็น
      - Ibuprofen 400 mg. tab. รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 3 ครั้งหลังอาหารเช้า กลางวัน เย็น
  - - - การดูแลความสะอาดร่างกาย
        
        ไม่ควรแช่ในอ่างน้ำเพราะเชื้อโรคอาจผ่านเข้าไปในโพรงมดลูกทำให้มีการติดเชื้อได้ ควรสระผมสัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง ตัดเล็บให้สั้นและเสื้อผ้าต้องสะอาด
      - เต้านมและหัวนม
        
        ควรทำความสะอาดโดยการใช้ผ้าเช็ดตัวหรือสำลีชุบน้ำอุ่น บิดหมาดๆเช็ดบริเวณหัวนม ลานนมและรอบๆเต้านม
        และเช็ดทุกครั้งหลังให้นมเพราะอาจมีคราบน้ำนมติดแห้ง ทำให้เกิดหัวนมแตกเป็นแผลได้
        ควรสวมเสื้อยกทรงพยุงเต้านมที่มีขนาดพอดีกับเต้านมไม่คับหรือหลวมไป เพื่อช่วยบรรเทาความเจ็บปวด
      - อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก
        
        ทำความสะอาดทุกครั้งที่อาบน้ำและหลังการชำระ
        โดยซับให้แห้งจากด้านหน้าไปด้านหลังไม่เช็ดย้อนกลับไปมา เพราะอาจนำเชื้อโรคจากรูทราวมาสู่ช่องคลอดได้
        จากนั้นใส่ผ้าอนามัยที่สะอาดเพื่อรองรับน้ำคาวปลาและเปลี่ยนผ้าอนามัยเมื่อชุ่ม ทุก3-4ชั่วโมง
    - - มารดาจะมีการคัดตึงเต้านม คือ เต้านมแข็งตึง บวม แดง กดเจ็บเพื่อป้องกันการะคายเคืองและหัวนมแตก และหยุดให้นมบุตรก่อนอายุ 6 เดือน จึงแนะนำให้มารดา
        
        -การคลึงหัวนม(nipple rolling) ให้ใช้นิ้วหัวแม่มือขวาและนิ้วชี้คลึงเบา ๆ บริเวณหัวนม และแถบสีคล้ำรอบหัวนมเหมือนกับการหมุนปุ่มหาคลื่นวิทยุ เพื่อช่วยให้หัวนมแบนราบกลับตั้งขึ้นและแน่นตึงพร้อมที่จะให้ทารกดูดนมโดยง่าย
        
        -การนวดเต้านม ให้ใช้มือทั้งสองข้างค่อย ๆ นวดเต้านมเพื่อกระตุ้นการขับของน้ำนมเหลือง
        
        -การขับน้ำนมเหลืองด้วยมือ (manual expression of colostrum)
        ในระยะแรกคลอดน้ำนมเหลืองอาจถูกขับออกมา ด้วยการใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วอีกสี่นิ้ววางบนเต้านม
        กดเบา ๆ ค่อย ๆ เลื่อนเข้า แล้วใช้นิ้วมือขวาบีบหัวนมให้น้ำนมเหลืองไหลออกมา
    - - เนื่องจากมีแผลในโพรงมดลูก น้ำคาวปลาและแผลผ่าตัดยังไม่ติดดี
        อาจทำให้เกิดการติดเชื้อ แผลฉีก และเจ็บปวด ไม่สุขสบายจากการร่วมเพศได้
        จึงควรงดการร่วมเพศจนกว่าจะได้ตรวจหลังคลอดเมื่อครบ 6 สัปดาห์แล้วว่าไม่ภาวะผิดปกติ
    - - ในมารดารายนี้ที่เลี้ยงบุตรด้วยนมตนเอง อาจไม่มีประจำเดือนตลอดระยะที่ให้นมบุตร
        การมีประจำเดือนครั้งแรกอาจมีมากกว่าปกติ แต่ถ้ามีนานกว่า7วันและปริมาณมากควรมาพบแพทย์
    - - มารดาต้องการที่จะคุมกำเนิด โดยเลือกใช้วิธียาคุมกำเนิดชนิดฝัง
        เป็นยาคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมน progesterone ไม่มีฮอร์โมน estrogen
        ซึ่งเหมาะกับหญิงตั้งครรภ์รายนี้เนื่องจากต้องการคุมกำเนิดเป็นระยะเวลานานและมีบุตร 1 คน
        โดยสามารถฝังได้หลังคลอดยังไม่ถึง 6 เดือน ไม่มีประจำเดือนมาเลยและให้นมบุตรสม่ำเสมอตลอดมา
        ซึ่งช่วงนี้โดยทั่วไปยังไม่มีไข่ตกจึงไม่ตั้งครรภ์ การฝังยาคุมกำเนิดในช่วงนี้ไม่ต้องเสริมด้วยการคุมกำเนิดวิธีอื่น
        ที่สำคัญ ไม่รบกวนทั้งปริมาณและคุณภาพน้ำนม
    - - แนะนำมารดาให้ปฏิบัติตนตามหลัก DMHTT
        และบุคคลที่จะสัมผัสทารกเพื่อป้องกันการติดเชื้อไปสู่ทารก
        ลดความเสี่ยงในการติดเชื้อโควิด19 โดย
        
        D ย่อมาจาก Distancing คือการเว้นระยะห่างกับคนอื่นอย่างน้อย 1-2 เมตร
        เพราะละอองฝอยจากการพูด ไอ จาม จะฟุ้งมากในระยะ 1-2 เมตร
        
        M ย่อมาจาก Mask Wearing คือการสวมหน้ากากผ้า
        หรือหน้ากากอนามัยเพื่อลดการฟุ้งกระจายของละอองฝอย
        
        H ย่อมาจาก Hand Washing คือการหมั่นล้างมือบ่อยๆ ทั้งน้ำสบู่ และเจลแอลกอฮอล์ฆ่าเชื้อ เพราะมีโอกาสที่เราจะนำมามาสัมผัสใบหน้าโดยไม่รู้ตัวได้
        
        T ย่อมาจาก Testing คือตรวจวัดอุณหภูมิร่างกายสม่ำเสมอ
        
        T ย่อมาจาก Thai Cha na คือการสแกนแอปไทยชนะทุกครั้งที่เดินทางไปสถานที่ต่างๆ
    - - ดูแลด้านจิตใจ เนื่องจากหญิงหลังคลอดจะมีการเปลี่ยนแปลงทางจิตสังคมโดยอาจมี ความรู้สึกกังวลกับบทบาทการเป็นมารดาการเลี้ยงดูทารก
        โดยสร้างเสริมความมั่นใจ พยาบาลสาธิตการให้นมบุตร การอาบน้ำบุตร กระตุ้นให้สามารถทำกิจกรรมต่างๆ ให้คำชี้แนะและได้รับกำลังใจจากญาติ
        เพื่อช่วยคลายความวิตกกังวล เกิดความมั่นใจและสบายใจในการดูแลตนเองและบุตรโดยการรับฟังและให้คำแนะนำในปัญหาที่มารดาพบเจอ
  - - - อาหารที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยธาลัสซีเมีย:
        
        หลีกเลี่ยง การรับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็กสูง ได้แก่ เครื่องในสัตว์ประเภทตับ เลือด หอยแมงภู่แห้ง หอยนางรม ถั่วแดง งาดำ เมล็ดบัว ผักกูด ขมิ้นขาว ผักแว่น เห็ดฟาง ใบแมลงลัก กระเพราแดง หัวมันเทศ หัวเผือก
        
        ควรเลือกรับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูง
        เช่น เนื้อสัตว์ ไข่ นม
        และอาหารที่มีโฟเลทสูง ได้แก่
        ผักป่วยเล้ง ถั่วเมล็ดกลม บีตรูต ดอกกุยช่าย ตำลึง กะหล่ำดอก หน่อไม้ฝรั่ง สารเหล่านี้จะถูกนำไปสร้างเม็ดเลือดแดง
        
        ควรดื่มเครื่องดื่มประเภทน้ำชา น้ำเต้าหู้
        จะช่วยยับยั้งการดูดซึมธาตุเหล็กจากอาหารในลำไส้
      - อาหารเพิ่มน้ำนม
        
        1.อาหารหรือสมุนไพรที่มีรสร้อน เพื่อไปเพิ่มการไหลเวียนของเลือด อันจะทำให้อวัยวะต่างๆ ทำงานได้ดีขึ้น รวมถึงการหลั่งของน้ำนมเพิ่มขึ้นด้วย ได้แก่ กานพลู ขิง พริกไทย หัวปลี ฟักทอง มะรุม พุทรา
        
        2.ประเภทคาร์โบไฮเดรต ได้แก่ มันเทศเป็นแหล่งคาร์โบไฮเดรตและโพแทสเซียมที่จะช่วยให้น้ํานมไหลมากขึ้น และผ่อนคลายความเมื่อยล้า หลังคลอด
        
        3.ประเภทโปรตีน ได้แก่ ปลาแซลมอน อุดมไปด้วยโปรตีนคุณภาพสูงและกรดไขมันชนิดดี ซึ่งมีความส้าคัญต่อพัฒนาการสมองของทารก และนมโค มีปริมาณแคลเซียมสูง
        ช่วยบำรุงกระดูกทั้งคุณแม่และเด็กทารก
        
        4.อาหารที่มีไขมันจำเป็น เพิ่มขึ้น เพราะไขมันเป็นสารอาหารที่เพิ่มทั้งปริมาณและคุณภาพของน้ำนมแม่ ได้แก่ น้ำมันมะกอก น้ำมันคาโนลา น้ำมันรำข้าว น้ำมันถั่วเหลือง อาโวคาโด ถั่วเปลือกแข็งและเมล็ดธัญพืชต่างๆ ได้แก่
        อัลมอน พิสตาชิโอ เม็ดมะม่วงหิมะหานต์ เมล็ดดอกทานตะวัน เมล็ดฟักทอง เป็นต้น
        
        5.ดื่มน้ำเปล่าให้เพียงพออย่างน้อย 2-3 ลิตรต่อวัน
        เพราะน้ำคือส่วนประกอบหลักในการผลิตน้ำนม
        
        เน้นอาหารที่มี
        แคลเซียม
- - - - ประเมินสัญญาณชีพ ตรวจวัดสัญญาณชีพทุก 15 นาที จํานวน 4 ครั้งทุก 30 นาที จํานวน 2 ครั้ง ทุก 1 ชั่วโมง หรือจนกว่าจะคงที่
        
        ประเมินระดับความรู้สึกตัว
        
        ประเมินการหายใจ - สังเกตและฟังเสียงหายใจ วัดค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเม็ดเลือดแดงตลอดเวลาจนกว่าจะรู้สึกตัวดี
        สังเกตสีผิวโดยเฉพาะริมฝีปาก เล็บมือ เล็บเท้า ว่ามีสีเขียวคล้ำหรือไม่ เพื่อประเมินภาวะ ขาดออกซิเจน
        
        ประเมิน sedation score
        
        ประเมินและสังเกตอาการและอาการแสดงจากการได้รับบาระงับความรู้สึก Morphine
        ได้แก่ หัวใจเต้นช้า ตาพร่ามัว สับสน มึนงง คัน คลื่นไส้อาเจียน ปากแห้ง
        
        บันทึกสารน้ำเข้า-ออก จากร่างกายทุก 8 ชั่วโมงเพื่อดูความสมดุล
        
        การประเมินผล
        
        ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยาระงับความรู้สึก Morphine
        ได้แก่ หัวใจเต้นช้า ตาพร่ามัว สับสน มึนงง คัน คลื่นไส้อาเจียน ปากแห้ง
        
        ผู้ป่วยหายใจโล่ง สม่ำเสมอ ไม่มีเสมหะ อัตราการหายใจ 18 ครั้ง/นาที
        
        ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเม็ดเลือดแดง 99%
- - - - เกณฑ์การประเมินผล :
        1.Fall score คะแนนลดลง
        2.มารดาไม่เกิดการพลัดตกหกล้ม
        
        กิจกรรมการพยาบาล :
        
        ประเมินระดับความรู้สึกตัวของผู้คลอด อาการอ่อนเพลียและfall scoreเพื่อวางแผนการพยาบาลป้องกันการพลัดตกหกล้ม
        
        ดูแลให้ผู้คลอดนอนพักบนเตียง 8 - 10 ชั่วโมง ก่อนลงจากเตียงให้เปลี่ยนอิริยาบถช้าๆและนั่งห้อยขาบนเตียงก่อนลุกขึ้นยืน
        
        ช่วยเหลือมารดาหลังคลอดทำกิจกรรมที่มารดาหลังคลอดไม่สามารถทำได้ หรือช่วยอำนวยความ สะดวก
        
        จัดวางสิ่งของให้เป็นระเบียบเรียบร้อย มีแสงสว่างเพียงพอ และจัดของให้ผู้คลอดสามารถหยิบใช้งาน ได้สะดวก
        
        ยกไม้กั้นเตียงขึ้นทั้ง 2 ข้าง ควรปรับเตียงให้ต่ำสุดและล็อกล้อเตียงทุกครั้งหลังให้การพยาบาล เพื่อป้องกันผู้คลอดพลัดตกเตียง
        
        ดูแลมารดาให้ได้รับสารอาหารเพียงพอกับความต้องการของร่างกาย เพื่อให้ร่างกายมีแรง ส่งเสริมการฟื้นหาย และป้องกันการพลัดตกหกล้ม
        7.แนะนำผู้ป่วยให้สังเกตอาการผิดปกติที่ควรแจ้งเจ้าหน้าที่พยาบาล ได้แก่ หน้ามืด เวียนศีรษะ หรือเลือดออกทางช่องคลอดมากผิดปกติ
        
        การประเมิน :
        
        (29/03/65)
        
        1.Fall score = 3 คะแนน ความเสี่ยงลดลงจากหลังคลอด 24 ชั่วโมง
        
        2.มารดาไม่เกิดการพลัดตกหกล้ม
- - - - 1.สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
      - อุณหภูมิร่างกาย 36.5-37.4 องศาเซลเชียส
      - อัตราการเต้นของชีพจร 60-90 ครั้ง/นาที
      - อัตราการหายใจ 18-24 ครั้ง/นาที
      - ความดันโลหิต 90/60-130/90 มิลลิเมตรปรอท
      - 2.เสียเลือดหลังผ่าตัดไม่เกิน 50 มิลลิลิตร/ชั่วโมง
      - 3.แผลผ่าตัดไม่มีเลือดซึม ไม่มีอาการแสดงของภาวะตกเลือด
      - กิจกรรมการพยาบาล:
        
        1.ตรวจสัญญาณชีพทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 30 นาที 2 ครั้งและทุก 1 ชั่วโมง จนอาการปกติ ถ้าปกติให้ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง ถ้าพบความผิดปกติ เช่น ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตเพิ่มขึ้นในระยะแรกและเริ่มลดต่ำลงในระยะหลัง มี Pulse pressure ให้รายงานแพทย์ทราบทันที
        
        2.ดูแลให้ได้รับ 5% D/N/2 1000 ml.+ synto 20 unit IV drip rate 120 m/hr. เพื่อช่วยในการหดรัดตัวมดลูก สังเกตการหดรัดตัวของมดลูกประเมินปริมาณเลือดที่ออกจากช่องคลอด โดยให้ใส่ผ้าอนามัยไว้
        
        3.ตรวจดูบาดแผลผ่าตัดว่ามีเลือดซึมหรือไม่ ถ้ามีให้บันทึกจำนวนเลือดที่ซึมออกมาและบันทึกไว้
        
        5.ดูแลสายสวนปัสสาวะไม่ให้พับงอ เพื่อให้ปัสสาวะไหลสะดวก ไม่มีปัสสาวะค้างในกระเพาะปัสสาวะไม่ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
        
        6.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        การประเมินผล:
        
        1.สัญญาณชีพ ได้แก่
        
        อุณหภูมิร่างกาย 38.4 องศาเซลเซียส
        
        อัตราการเต้นของหัวใจ 88ครั้ง/นาที
        
        อัตราการหายใจ 18 ครั้ง/นาที
        
        ความดันโลหิต 102/63 mmHg
        
        2.แผลผ่าตัดมีเลือดซึมเล็กน้อย ไม่มีอาการแสดงของภาวะตกเลือดหรือช็อก มดลูกหดรัดตัวดี (26/03/65)
        
        Estimated Blood Loss = 300 ml น้ำคาวปลามีสีแดง 20 ml/hr (26/03/65)
        
        4.กระตุ้นให้ทารกดูดนมแม่ทุก 2-3 ชั่วโมง เพื่อให้Oxytocinหลั่งจากการที่เต้านมถูกกระตุ้น ทำให้มดลูกหดรัดตัวได้ดีเพื่อป้องกันการตกเลือด