Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

CPD with PPROM with GDMA1, 3) มารดาเสี่ยงต่อการติดเชื้อในโพรงมดลูก…

- - - - ประวัติการตั้งครรภ์ปัจจุบัน
        
        G1P0000 อายุครรภ์ 34 wks + 3 day by U/S ฝากครรภ์สม่ำเสมอที่คลินิก 4 ครั้ง
        และที่รพ.ตำรวจ 8 ครั้ง LMP : UCD , EDC by U/S 3/5/65
        
        1st ANC 20+2 wk by U/S, 1st U/S GA 20+2 wk by U/S correct GA by U/S
        
        GA 26+2 wk by U/S BS 50 gm = 163 , GA 28+2 wk by U/S 100g OGTT : 97,180,111,117 Dx.GDMA1 diet control GA 32+2 wk by U/S OGTT : 88,193,134,127 No GDM GA 34+3 wk by U/S confirm Dx.GDMA1
        
        น้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ 78 kg ส่วนสูง 156 cm BMI ก่อนการตั้งครรภ์ 32.47 kg/m2 (Obesity) น้ำหนักปัจจุบัน 85.2 kg ตลอดการตั้งครรภ์น้ำหนักเพิ่มขึ้น 7.2 kg (น้ำหนักเพิ่มตามเกณฑ์)
        
        ได้รับวัคซีนบาดทะยักครบ 3 เข็ม ปี 2563
  - - - WBC 10.20 103/uL สูง (ค่าปกติ 4.24-10.18 103/uL)
        
        Neutrophil 77.2 % สูง (ค่าปกติ 48.2-71.2 %)
        
        Lymphocyte 18.7 % ต่ำ (ค่าปกติ 21.1-42.7 %)
        
        Basophil 0.0 % ต่ำ (ค่าปกติ 0.1-1.2 %)
        
        Glucose (FBS) 107 mg/dL สูง (ค่าปกติ 70.0-99.0 mg/dL)
- - - - ประเภทของ GDM
        
        GDMA1 : หญิงตั้งครรภ์ที่มี OGTT ผิดปกติตั้งแต่ 2 ค่าขึ้นไป แต่ค่าแรกไม่ควรเกิน 95 mg% และ 2 hours pospandial ไม่เกิน 120 mg% รักษาด้วยการควบคุมอาหาร ไม่ต้องใช้อินซูลิน
        GDMA2 : หญิงตั้งครรภ์หญิงตั้งครรภ์ที่มี OGTT ผิดปกติตั้งแต่ 2 ค่าขึ้นไป แต่ค่าแรกไม่ควรเกิน 95 mg% และ 2 hours pospandial ไม่เกิน 120 mg% รักษาด้วยการควบคุมอาหารและอินซูลิน
        
        การคัดกรอง
        
        ปัจจัยเสี่ยง
        
        อายุ > 30 ปี
        
        BMI > 27 kg/m2
        
        ญาติสายตรงเป็นเบาหวาน
        
        เคยมีประวัติเป็นGDMครรภ์ก่อน
        
        พบน้ำตาลในปัสสาวะ เมื่อมาฝากครรภ์ 2 ครั้งหรือมากกว่า
        
        เคยคลอดบุตรน้ำหนักมากกว่า 4,000 กรัม มีการแท้งบ่อยครั้ง ทารกเสียชีวิตในครรภ์
        
        ประวัติมีการติดเชื้ออักเสบในช่องคลอดบ่อยๆ
        
        มารดา BMI ก่อนการตั้งครรภ์ 32.47 kg/m2
        
        อาการและอาการแสดง
        
        ปัสสาวะมาก (Polyuria)
        
        ดื่มน้ำมาก (Polydipsia)
        
        รับประทานอาหารจุ (Polyphagia)
        
        น้ำหนักลด (Weight loss)
        
        อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย คันตามตัว มีการติดเชื้อง่าย
        
        ผลของการตั้งครรภ์
        
        ผลต่อมารดา
        
        ภาวะความดันโลหิตสูง
        
        ครรภ์แฝดน้ำ
        
        การติดเชื้อ
        
        ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
        
        ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง
        
        การแท้ง
        
        คลอดก่อนกำหนด
        
        การคลอดยากและอันตรายต่อช่องทางคลอด
        
        การตกเลือดหลังคลอด
        
        มีความวิตกกังวล
        
        อัตราการเสียชีวิตของมารดาเพิ่มขึ้นเล็กน้อย
        
        ผลต่อทารก
        
        อัตราการเสียชีวิตแรกเกิด
        
        Respiratory distress Syndrome (RDS)
        
        น้ำตาลในเลือดต่ำ
        
        แคลเซียมและแมกนีเซียมในเลือดต่ำ
        
        บิลิรูบินสูงในเลือด
        
        เลือดข้น (Polycythemia)
        
        Cardiomyopathy
        
        ความพิการแต่กำเนิด
        
        ความผิดปกติของระบบประสาท
        
        การรักษา
        
        การควบคุมอาหาร ให้ได้รับแคลอรี่วันละ 30-35 กิโลแคลอรี่ต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมจากคาร์โบไฮเดรตร้อยละ 50 โปรตีนร้อยละ 20 และไขมันร้อยละ 30
        
        การควบคุมน้ำหนักตัวโดยการออกกำลังกาย ควรออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ ครั้งละ 20-30 นาที สัปดาห์ละ 3 วัน
        
        ประเมินสภาพทารกในครรภ์โดยการทำ Non stress test มักเริ่มทำเมื่ออายุครรภ์ 32 สัปดาห์ โดยตรวจสัปดาห์ละ 1-2 ครั้ง
        
        มารดาได้รับการวินิจฉัยเป็น GDMA1
        -GA 26+2 wk by U/S BS 50 gm = 163 mg%
        -GA 28+2 wk by U/S 100g OGTT : 97,180,111,117 Dx.GDMA1 diet control
        -GA 34+3wk by U/S OGTT : 88,193,134,127
      - การตั้งครรภ์ทำให้เกิดภาวะดื้ออินซูลินโดยเฉพาะในช่วง 24-28 wks เนื่องจากไขมันของมารดาจะจับกับฮอร์โมนที่สร้างจากรกเป็นสาเหตุทำให้ดื้ออินซูลิน ขณะตั้งครรภ์มีการเปลี่ยนแปลงเมตาบอลิซึมของคาร์โบไฮเดรต รกผลิตฮอร์โมนที่ต้านอินชูลินเข้าสู่กระแสเลือด ได้แก่ HPL,Estrogen, Progesterone,Prolactin และต่อมหมวกไตของทารกจะผลิต cortisol เพิ่มขึ้น ทำให้เนื้อเยื่อต้อบสนองต่ออินชูลินลดลง ส่งผลให้ระดับน้ำตาลเลือดต่ำ เพิ่มความอยากอาหาร ความไวต่ออินซูลินลดลง จนในที่สุดระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่าปกติหลังรับประทานอาหาร ในการตั้งครรภ์ปกติจะพบภาวะดื้อต่ออินซูลินเพื่อดึงน้ำตาลไปเลี้ยงทารก โดยภาวะดื้อต่ออินซูลินจะลดลงในระยะหลังคลอด Beta cell จะหลั่งอินชลินเพิ่มเพื่อให้ระดับน้ำตาลปกติ ในหญิงที่เป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์จะมีการจะมีการหลั่งอินชูลินไม่เพียงพอหรือหายไป
        มีภาวะให้น้ำตาลในเลือดสูง Beta cell หลั่งอินซูลินไม่เพียงพอโดยจะมีภาวะนี้ถึงหลังคลอด12สัปดาห์
    - - ภาวะช่องเชิงกรานไม่ได้สัดส่วนกับขนาดของศีรษะทารก หมายถึง มีความแตกต่างของขนาดศีรษะทารก และอุ้งเชิงกราน ซึ่งทำให้ทารกไม่สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ หรือ อาจเกิดจากการที่ทารก มีการบิด หรือ เงยทำให้เส้นผ่าศูนย์กลางของศีรษะใหญ่เกินกว่าจะผ่านช่องเชิงกรานลงมาได้
        
        อาการและอาการแสดง
        
        ตรวจภายในช่วงเจ็บครรภ์คลอด พบว่าศีรษะของทารกไม่เคลื่อนต่ำลงมา หรือ ปากมดลูกไม่มีการเปิดเพิ่มขึ้น มดลูกหดรัดตัวบ่อยและแรง เพื่อผลักดันให้ทารกเคลื่อนต่ำ แต่ทารกไม่สามารถเคลื่อนต่ำได้ จึงทำให้ส่วนนำมาอัดแน่นในช่องเชิงกราน
        
        การวินิจฉัย
        
        ปากมดลูกเปิดอย่างน้อย 4 เซนติเมตรขึ้นไป และบางตัวอย่างน้อยร้อยละ 80 ขึ้นไป
        
        มดลูกหดรัดตัวสม่ำเสมอและแรงพออย่างน้อย 2 ชั่วโมง
        
        3.การดำเนินการคลอดผิดปกติ คือมี การเปิดขยายของปากมดลูกและมีการเคลื่อนต่ำของศีรษะล่าช้า (protraction disorders) หรือปากมดลูกไม่มีการเปิดขยายและไม่มีการเคลื่อนต่ำของศีรษะทารก (arrest disorders)
        ต้องมีครบทั้งสามข้อดังกล่าว ถ้าไม่เข้าเกณฑ์ดังกล่าวข้างต้น เช่น ทารกตัวโตมาก ประมาณน้ำหนักไม่น้อยกกว่า 4500 กรัม ควรได้รับความเห็นชอบจากสูติแพทย์อย่างน้อย 2 ท่าน ลงความเห็นและให้เหตุผลกำกับไว้
        
        การรักษา
        
        การผ่าตัดคลอด (Cesarean section)
        
        C/S due to CPD with PPROM with GDMA1
        
        Fully dilate
        
        มดลูกหดรัดตัวสม่ำเสมอ
        
        มีการเปิดขยายของปากมดลูกและมีการเคลื่อนต่ำของศีรษะล่าช้า
        
        มีการเปิดขยายของปากมดลูกจน fully dilate แต่มีการเคลื่อนต่ำของศีรษะล่าช้า station 0 ตั้งแต่เวลา 5.30 น. – 10.30 น.
    - - สาเหตุ
        
        ติดเชื้อจากแบคทีเรีย
        
        มีประวัติคลอดก่อนกำหนด/ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนเจ็บครรภ์
        
        ถุงน้ำคร่ำอักเสบหรือติดเชื้อ
        
        มดลูกมีความตึงตัวมาก เช่น ครรภ์แฝด แฝดน้ำ
        
        ทารกมีโครโมโซมผิดปกติ
        
        ท่าทารกผิดปกติ เช่น ท่าก้น ท่าขวาง
        
        CPD
        
        การฉีกขาดหรือกระเมือนที่มดลูก
        
        เคยทำแท้ง
        
        รกลอกตัวก่อนกำหนด
        
        เจาะถุงน้ำคร่ำ
        
        ขาดวิตามินซี ทำให้ถุงน้ำคร่ำไม่แข็งแรง
        
        สูบบุหรี่และดื่มเหล้าเป็นประจำ
        
        เศรษฐานะต่ำ
        
        ประเภท
        
        1. PPROM (Preterm premature of membranes) ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์จริง 24-37 wks
        
        TPROM (Term of membranes) ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกอายุครรภ์ครบกำหนดการเจ็บครรภ์จริง มากกว่าหรือเท่ากับ 37 wks
        
        Prolonged ROM ระยะเวลาตั้งแต่ถุงน้ำคร่ำแตกจนเจ็บครรภ์คลอดนานเกิน 24 ชั่วโมง
        
        การวินิจฉัย
        
        ซักประวัติ : มักให้ประวัติว่ามีน้ำใสๆไหลออกมาเรื่อยๆ
        
        ตรวจร่างกาย
        
        Cough test
        
        ใช้นิ้วมือคลำปากมดลูก ในรายที่ปากมดลูกเปิดแล้ว
        
        ตรวจพิเศษ
        
        Nitrazine test กระดาษสีเหลืองเปลี่ยนเป็นสีน้ำเงิน
        
        Fern's test ใส่สไลด์ตกผลึกเป็นรูปใบเฟิร์น
        
        Nile blue sulfate
        
        U/S พบว่ามีปริมาณน้ำคร่ำน้อย
        
        ภาวะแทรกซ้อน
        
        ต่อมารดา
        
        การติดเชื้อ
        
        ถุงน้ำคร่ำอักเสบ (Chorioamnionitis)
        
        มดลูกอักเสบ (Metritis)
        
        Sepsis
        
        คลอดก่อนกำหนด
        
        ต่อทารก
        
        Sepsis
        
        Asphyxia
        
        Preterm
        
        RDS
        
        Intracranial hemorrhage
        (เลือดออกในสอง)
        
        Cerebral Palsy
        (สมองพิการ)
        
        อัตราการตายสูง
        
        อาจเกิดภาวะสายสะดือย้อย
        
        การรักษา
        
        Prolong ROM
        
        2 more items...
        
        GA 34 wks + 3 day by U/S
        
        ให้ Dexamethasone 6 mg q 12 hr x 4 dose จนกว่าจะคลอด
        
        Ampicillin 2 g IV stat then 1 d IV q 4 hr
        
        On EFM 20 min then continuous monitoring
        
        รายงานกุมารแพทย์ทราบ
        
        น้ำใสไหลออกจากช่องคลอด
        
        Cough test +ve
        
        Nitrazine test +ve
        
        มารดาอายุครรภ์ 34 wks + 3 day by U/S เป็น PPROM เนื่องจากถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์จริง
      - ภาวะที่ถุงน้ำคร่ำรั่วหรือแตกเอง ก่อนเข้าสู่ระยะเจ็บครรภ์จริงทั้งก่อนกำหนดหรือครบกำหนด แบ่งตามอายุครรภ์ก่อนและหลัง 37 สัปดาห์เป็นหลัก
        
        Preterm PROM (PPROM)
        
        Term PROM
      - มารดา G1P0000 อายุครรภ์ 34 wks + 3 day by U/S เจ็บครรภ์ น้ำใสไหลออกจากช่องคลอด 3 ชั่วโมงก่อนมารพ. (25/3/65 3.00 น.)
- - - - กิจกรรมการพยาบาล
        
        ประเมิน FHS และ Uterine contraction ทุก 1 ชั่วโมง เพื่อประเมินภาวะ Fetal distress หากพบว่า < 120 นาที ให้ประเมิน FHS ทุก 15 นาทีและรีบรายงานแพทย์ สังเกตการดิ้นของทารก ลักษณะน้ำคร่ำ ปริมาณน้ำคร่ำ เพื่อประเมินดูความผิดปกติของอัตราการเต้นของหัวใจทารกและประเมินภาวะขาดออกซิเจน ถ้าพบอัตราการเต้นของหัวใจต่ำกว่า 110 หรือสูง 160 ครั้งต่อนาที ให้รีบรายงานแพทย์
        
        ประเมินสัญญาณชีพของมารดาทุก 4 ชั่วโมง และสังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน
        
        ดูแลให้มารดาพักผ่อนบนเตียง นอนตะแคงซ้าย เพื่อลดการกดทับของเส้นเลือด Inferior vena cava เพื่อให้เส้นเลือดไหลเวียนไปยังมดลูกและรกได้ดียิ่งขึ้น และไม่ลุกเดิน เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะสายสะดือย้อย
        
        ดูแลให้มารดาได้รับ oxygen cannular 5 LPM ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อเพิ่มปริมาณออกซิเจนให้มารดาและทารกในครรภ์ได้รับออกซิเจนมากขึ้น
        
        ดูแลให้มารดาได้รับสารน้ำให้เพียงพอ เพื่อเพิ่มไหลเวียนเลือดไปยังมดลูกและรกได้ดี
        
        ตรวจภายใน PV เพื่อประเมินความก้าวหน้าของการคลอดและตรวจดูว่ามีภาวะสายสะดือพลัดต่ำหรือไม่
        
        เตรียมอุปกรณ์การทำสูติศาสตร์หัตถการและอุปกรณ์การช่วยชีวิตทารกแรกเกิดไว้ให้พร้อม และรายงานกุมารแพทย์เพื่อเตรียมให้การช่วยเหลือทารกแรกเกิด
  - - - วัตถุประสงค์ เพื่อไม่ให้เกิดการคลอดก่อนกำหนด
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        ประเมิน FHS และบันทึกทุก 1 ชั่วโมง และ on monitor FHS อย่างต่อเนื่อง เฝ้าระวังสุขภาพทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด
        
        ดูแลให้มารดาพักผ่อนบนเตียง นอนตะแคงซ้าย เพื่อลดการกดทับของเส้นเลือด Inferior vena cava เพื่อให้เส้นเลือดไหลเวียนไปยังมดลูกและรกได้ดียิ่งขึ้น และไม่ลุกเดิน เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะสายสะดือย้อย
        
        ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำให้เพียงพอตามแผนการรักษา คือ RLS 1000 ml IV rate 100 ml/hr
        
        ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา คือ Dexamethasone 6 mg IM q 12 hr x 4 dose จนกว่าจะคลอด เพื่อกระตุ้นการสร้างสารเคลือบถุงลม และสังเกตผลข้างเคียงจากการได้รับยา เช่น ร้อนวูบวาบ ปวดศีรษะ กล้ามเนื้ออ่อนแรง คลื่นไส้ อาเจียน ความดันโลหิตต่ำ
        
        ให้การช่วยเหลือในการทำกิจวัตรประจำวัน เช่น การดูแลทำความสะอาด การขับถ่ายปัสสาวะ และการรับประทานอาหาร
- - - - กิจกรรมการพยาบาล
        
        อธิบายให้มารดาเข้าใจเกี่ยวกับการช่วยเหลือ เพื่อให้ความร่วมมือในการพยาบาลและคลายความวิตกกังวลต่อทารกในครรภ์
        
        ประเมินสัญญาณชีพของมารดา ฟังและบันทึกอัตราการเต้นของหัวใจทารกทุก 1 ชั่วโมง เพื่อประเมินอาการเปลี่ยนแปลงที่อาจเกิดขึ้น หากผิดปกติ เช่น ต่ำกว่า 110 ครั้งต่อนาที หรือมากกว่า 160 ครั้งต่อนาที รีบรายงานแพทย์ทราบทันที
        
        ดูแลให้มารดาได้รับ O2 Cannula 5 ลิตรต่อนาที ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อเพิ่มปริมาณออกซิเจนให้มารดาและทารกในครรภ์ได้รับออกซิเจนมากขึ้น
        
        ตรวจภายใน PV , Uterine contraction เพื่อประเมินความก้าวหน้าของการคลอดและตรวจดูว่ามีภาวะสายสะดือพลัดต่ำหรือไม่ โดยพิจารณาตรวจภายในเท่าที่จำเป็น เพื่อลดการนำเชื้อโรคเข้าสู่โพรงมดลูก หากพบว่ามีสายสะดือพลัดต่ำรายงานแพทย์ทันที
        
        ดูแลให้มารดานอนพักบนเตียง ท่านอนหงายก้นสูง เพื่อป้องกันการพลัดต่ำของสายสะดือ และจัดสถานที่ให้เงียบสงบ จัดสิ่งของที่จำเป็นไว้ใกล้ตัว