Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
หน่วยที่ 7 การพยาบาลผู้คลอดที่มีภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอด 1, นางสาววิภาดา…
หน่วยที่ 7 การพยาบาลผู้คลอดที่มีภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอด 1
ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism syndrome)
สาเหตุ
เชื่อว่าเกิดจากการที่มีน้ำคร่ำเข้าไปในกระแสเลือดของผู้คลอด
ปัจจัยส่งเสริม
การหดรัดตัวของมดลูกที่รุนแรงหรือได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
การแตกของถุงน้ําครํ่า
การเจาะถุงน้ําครํ่า
การล้วงรก
การผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้อง
การได้รับการกระทบกระเทือนบริเวณมดลูก
รกลอกตัวบริเวณริมรก หรือมีการฉีกขาดที่มดลูกหรือปากมดลูก
อาการ/อาการแสดง
ความดันโลหิตต่ำ
ขาดออกซิเจนในเลือด
ภาวะ DIC
ปอดและหัวใจทํางานล้มเหลวอย่างฉับพลัน
มีอาการเหนื่อย
การประเมิน
มีความดันโลหิตต่ำอย่างเฉียบพลันหรือหัวใจหยุดเต้น
มีภาวะขาดออกซิเจนอย่างเฉียบพลันโดยผู้ป่วยจะมีอาการหอบ เขียว หยุดหายใจอย่างรวดเร็ว
มีภาวะ coagulopathy อย่างรุนแรง
เกิดอาการขณะเจ็บครรภ์คลอด ทําคลอด ขูดมดลูก หรือภายใน 30นาทีหลังคลอด
ไม่สามารถตรวจพบว่ามีโรคหรือภาวะอื่นที่ทําให้มีอาการเหล่านี้ได้
ผลกระทบ
มารดา
อาจเสียชีวิต
ทารก
ขาดอากาศ เสียชีวิตในครรภ์
การรักษา
ไม่มีการรักษาที่เฉพาะเจาะจง
เป้าหมาย
แก้ไขภาวะความดันโลหิตต่ําและขาดออกซิเจนในเลือด
ลดภาวะขาดออกซิเจนทําให้มีการขนส่งออกซิเจนสูญลูกในหญิงที่ยังไม่คลอด
แก้ไขภาวะที่ทําให้ fetal distress
anemia
heart failure
keepwarm
การพยาบาล
ขอความช่วยเหลือจากทีม ประสานงานสูติแพทย์ กุมารแพทย์ วิสัญญีแพทย์
เตรียมทําการ CPR
เตรียมใส่ท่อช่วยหายใจและให้ออกซิเจน
เตรียมให้ยา สารนํ้า และเลือดหรือส่วนประกอบของเลือด
Retained F/C เพื่อเตรียมไป C/S และเฝ้าระวังภาวะไตวายเฉียบพลัน
Record V/S ทุก 5 นาที
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก และปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอด
ประสานงานห้อง ICU เพื่อส่งผู้คลอดไปรับการดูแลต่อ
เตรียมช่วยฟื้นคืนชีพทารก
บันทึกการให้การรักษาและการพยาบาลอย่างละเอียด
การดูแลทางด้านจิตใจและสื่อสารกับครอบครัวของผู้คลอดเพื่อความเข้าใจที่ดี
และลดการฟ้องร้อง
บันทึกเวชระเบียนให้สมบูรณ์
ปรึกษาผู้ที่อาวุโสหรือผู้เชี่ยวชาญท่านอื่น
ประเมินด้านจิตใจและอารมณ์ความรู้สึกของผู้คลอดและครอบครัว
ภาวะมดลูกแตก (Uterine Rupture)
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
เคยผ่าตัดที่ตัวมดลูก
เคยผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง โดยเฉพาะการผ่าตัดที่ตัวมดลูกแบบตั้งเดิม(Classical Cesarean Section)
เคยมีภาวะมดลูกแตก
เคยผ่าตัดเนื้องอกมดลูก
เคยผ่าตัดเย็บซ่อมแซมมดลูก
มีความผิดปกติของมดลูก
มดลูกหดรัดตัวรุนแรงตลอดเวลา ในระยะรอคลอด
ได้รับยาเร่งคลอด
มดลูกได้รับการบาดเจ็บจากการกระทบกระแทก
การหมุนเปลี่ยนท่าทารกจากภายนอก/ภายใน
มดลูกมีการยืดขยายมาก
การช่วยคลอดด้วยคีม (Forceps Extraction)
การล้วงรกที่มีรกติดแน่น
ชนิด
มดลูกแตกแบบไม่สมบูรณ์ (Incomplete uterine Rupture)
มดลูกแตกแบบสมบูรณ์ (complete uterine Rupture)
อาการ/อาการแสดง
ก่อนมดลูกแตก
มดลูกหดรัดตัวถี่และแรงตลอดเวลา (Tetanic Contraction)
Interval < 2', Duration > 90", Intensity ++++
มดลูกหดรัดตัวไม่สัมพันธ์กับความก้าวหน้าของการคลอด
ตรวจพบหน้าท้องแบ่งเป็น 2 ลอน ประมาณระดับสะดือ (bandle’s ring)
มีอาการปวดท้องอย่างรุนแรง กระสับกระส่าย
กดเจ็บบริเวณมดลูก
ตรวจภายในพบว่าไม่มีความก้าวหน้าของการคลอด ส่วนนําไม่เคลื่อนตํ่า
ปากมดลูกอยู่สูง
อาจคลําพบ round ligament แข็งและเจ็บมาก
อาจพบเลือดออกทางช่องคลอด
EFM พบ Late หรือ Variable deceleration หรือมีการเปลี่ยนแปลงของ อัตราการเต้นหัวใจของทารก หรือ Variability ลดลง
หลังมดลูกแตก
อาจจะเจ็บบริเวณท้องส่วนล่างหรือรู้สึกเหมือนมีอะไรฉีกขาดข้างในท้องหลังจากนั้นอาการเจ็บครรภ์หายไป
ท้องโป่งตึง ปวดท้องรุนแรง รู้สึกอึดอัดท้อง
มีภาวะซ็อค
เจ็บบริเวณหน้าอก ไหปลาร้า จนถึงหัวไหล่ขณะหายใจเข้า
คลําตัวทารกได้ชัดเจน หากเป็นชนิด complete uterine rupture
ตรวจภายในพบส่วนนําลอยสูงขึ้นหรืออาจคลําส่วนนําไม่ได้
อาจพบเลือดออกทางช่องคลอดหรือสวนปัสสาวะแล้วมีเลือดปน
อัตราการเต้นของหัวใจทารกช้าลงหรือไม่พบ
ผลกระทบ
มารดา
Shock จากการเสียเลือด/ตกเลือดในช่องท้อง ติดเชื้อในช่องท้อง ตัดมดลูก
ทารก
เสียชีวิตในครรภ์
การรักษา
ทําการช่วยฟื้นคืนชีพทารกในครรภ์ (Intra uterine Resuscitation)
เตรียมอุปกรณ์ CPR ทารกให้พร้อม
กรณีที่มีอาการแสดงของภาวะมดลูกใกล้แตก หรือมีแนวโน้มของการเกิดภาวะมดลูกแตก ควรสิ้นสุดการตั้งครรภ์ด้วยการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
กรณีที่มีภาวะมดลูกแตกแล้ว ต้องรีบให้การแก้ไขภาวะช็อกจากการเสียเลือด
ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
ประสานงาน ICU เพื่อสูงต่อผู้คลอด
หากพบว่าผู้คลอดมีเลือดออกมากในระยะหลังคลอดหรือมีอาการแสดงของการเสียเลือดควรตรวจดูการหดรัดตัวของมดลูก การฉีกขาดของมดลูก และภาวะมดลูกแตกด้วย
การพยาบาล
ก่อนมดลูกแตก
ชักประวัติผู้คลอด เพื่อค้นหาปัจจัยส่งเสริมที่ทําให้เกิดภาวะมดลูกแตก
ตรวจการหดรัดตัวของมดลูก หากการหดรัดตัวถี่และนานมากกว่าปกติ รายงานแพทย์
ผู้คลอดที่ได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกขณะรอคลอด ควรบริหารยาและติดตามการหดรัดตัวของมดลูกอย่างใกล้ชิด
หากพบว่าเป็นการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติ
เตรียมผู้คลอดให้พร้อมสําหรับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ในรายที่มีความเสี่ยงต่อมดลูกแตก
หลังมดลูกแตก
รายงานแพทย์และขอความช่วยเหลือจากทีม
หากให้ยา Oxytocin ให้หยุดยา และอาจให้ยาคลายกล้ามเนื้อมดลูกตาม Rx
แก้ไขภาวะช็อก
แก้ไขภาวะ Non Reassuring tracing
ดูแลให้สารนํ้าทางหลอดเลือดดํา
เตรียมผู้คลอดเพื่อรับการผ่าตัดคลอดอย่างเร่งด่วน
ประเมิน V/S และระดับความรู้สึกตัวทุก 5 นาที
เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพมารดาและทารก
ประสานงาน NICU เพื่อเตรียมดูแลทารกในครรภ์ และประสานงาน ICU เพื่อเตรียม ส่งต่อผู้คลอด
การป้องกัน
สตรีตั้งครรภ์ที่เคยผ่านการผ่าตัดมดลูกหรือผ่าตัดคลอดไม่ควรให้คลอดทางช่องคลอด(Vagina birth after cesarean section: VBAC) และต้องประเมินการหดรัดตัวของมดลูก หากมีมดลูกหดรัดตัวต้องรายงานแพทย์
ผู้คลอดที่ได้รับยาเร้งคลอด เช้น Oxytocin, Cytotec ต้องประเมินการหดรัดตัวของมดลูกอย่างน้อยทุก 30 นาที หากพบว่ามดลูกหดรัดตัวแรงและถี่เกินไปจะต้องรีบหยุดให้ยาและรายงานแพทย์
ภาวะสายสะดือย้อย (prolapsed cord)
ปัจจัยเสี่ยง
ครรภ์แฝด โดยเฉพาะในการคลอดแฝดคนที่ 2
การคลอดก่อนกําหนดหรือทารกนํ้าหนักน้อยกว่า 2,500 กรัม
ส่วนนําหรือท่าผิดปกติ
ส่วนนําไม่เคลื่อนเข้าสู้อุ้งเชิงกราน
ภาวะน้้ำคร่ำมาก (Polyhydramnios)
รกเกาะตํ่า
ภาวะถุงน้ำคร่ำแตก (rupture of membrane)
สายสะดือยาวกว่าปกติ
การเจาะถุงน้ําครํ่า (artificial rupture membranes: ARM)
การหมุนกลับศีรษะทารกจากภายนอกมดลูก (external cephalic version)
การใส่อุปกรณ์วัดความดันภายในมดลูก
ชนิด
Overt prolapsed cord
Forelying cord หรือ Funic presentation
Occult prolapsed cord
อาการ/อาการแสดง
PV พบสายสะดืออยู่ข้างๆ หรือต่ำกว่าส่วนนําหรืออยู่ในช่องคลอด
ผลการตรวจ EFM เกิด variable deceleration
พยาธิสภาพ
สายสะดือถูกกดทับระหว่างปากมดลูกกับส่วนนํา (cord compression) และ
เกิดการหดเกร็ง (Vasospasm) ของหลอดเลือดที่สายสะดือ
ผลกระทบ
มารดา
ไม่มีผลต่อมารดาหรือระยะเวลาของการคลอดโดยตรง
ทารก
ทารกจะเสียชีวิตได้ง่ายมากจากการขาดออกซิเจน
การรักษา
จัดท่ามารดาให้อยู่ในท่าที่ช่วยป้องกันส่วนนําไม่ให้ลงมากดสายสะดือ ให้ก้นสูง
PV ใช้นิ้วดันไม่ให้ส่วนนํากดกับสายสะดือโดยตรง
ทําให้กระเพาะปัสสาวะโป่งตึง (bladder filling) โดยการใส่น้ำเกลือ 500-700 มล.ทางสายสวนปัสสาวะ
emergency C/S
การพยาบาล
Manual elevation
ขอความช่วยเหลือจากทีม เพื่อเตรียมผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน (emergencycesarean section)
จัดท่าผู้คลอดให้อยู่ในท่ายกก้นสูง
ให้ Oxygen Mask with bag 10 lit/min
ใช้ก๊อซชุบ NSS ที่อุ่น ห่อหุ้มสายสะดือที่ออกมานอกช่องคลอด เพื่อลดภาวะ Vasospasm
Bladder filling
เปิดเส้นให้ IVF
การให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกขณะที่รอการผ่าตัด
ประสานงานกุมารแพทย์และ NICU เพื่อเตรียมการดูแลทารกแรกเกิด
สื่อสารกับผู้คลอดและครอบครัวของผู้คลอด เพื่อความเข้าใจที่ดีและลดการฟ้องร้อง
ควรแนะนําสตรีตั้งครรภ์ว่าหากเกิดภาวะสายสะดือย้อยที่บ้าน ให้โทร1669และนอนคว่ำยกก้นสูงเข่าชิดอก (Knee-chest Face-down position)จนกว่ารถพยาบาลจะไปถึง
การป้องกัน
หลีกเลี่ยงการเจาะถุงนํ้าครํ่า ในกรณีที่ส่วนนํายังไม่ลงในอุ้งเชิงกราน
ตรวจสอบให้แน่ใจว่าไม่มีภาวะสายสะดือย้อย ก่อนทําเจาะถุงนํ้าครํ่า และก่อนนํานิ้วออกจากช่องคลอดภายหลังการทําหัตถการเจาะถุงนํ้าครํ่าแล้ว
รายที่ถุงนํ้าครํ่าแตกแล้วและส่วนนํายังไม่ลงช่องเชิงกราน
ควรจํากัดการเคลื่อนไหวของผู้คลอด
หากพบความผิดปกติต่างๆ ของอัตราการเต้นของหัวใจทารกควรนึกถึงภาวะสายสะดือย้อยไว้เสมอ
แนะนําสตรีตั้งครรภ์ เกี่ยวกับลักษณะของภาวะสายสะดือย้อยและการปฏิบัติตัวเมื่อเกิดภาวะสายสะดือย้อยที่บ้าน คือให้โทรศัพท์เรียกรถพยาบาลไปรับที่ บ้าน และขณะที่รอให้นอนรอในทํา Knee-chest Face-down position
ภาวะเส้นเลือดของลายละดือทอดผ่านปากมดลูก (Vasa previa)
อาการ/อาการแสดง
ก่อนการแตกของถุงน้ำคร่ำ
การตรวจภายในพบเส้นเลือดทอดบนเยื่อถุงน้ำคร่ำชัดเจน หรือคลําพบเส้นเลือดที่เต้นเข้าจังหวะ (synchronous) กับเสียงหัวใจทารก
หลังถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว
พบมีเลือดสดออกทางช่องคลอด หลังถุงน้ำคร่ำแตก Fetal distress อย่างรวดเร็ว
การประเมินและรักษา
ขั้นต้น
ก่อนการแตกของถุงน้ำคร่ำ
การตรวจภายในเห็นเส้นเลือดทอดบนเยื่อถุงน้ำคร่ำชัดเจน หรือคลําพบเส้นเลือดที่เต้นเข้าจังหวะ (synchronous) กับเสียงหัวใจทารก
การตรวจด้วยอัลตราซาวด์ ชนิด Doppler color เห็นเส้นเลือดทอดอยู่ตํ่ากว่าส่วนนํา
หลังถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว
พบมีเลือดสดออกทางช่องคลอด
เกิดภาวะ fetal distress
การตรวจรกและถุงน้ำคร่ำ พบมีรอยฉีกขาดของเส้น
เลือดที่ทอดอยู่บนเยื่อหุ้มทารก
ผลกระทบ
มารดา
IUGR, C/S
ทารก
DFIU, ตายปริกําเนิด
การรักษา
การดูแลรักษาภาวะ vasa previa
ประเมินสภาวะมารดาและทารกในครรภ์(สภาวะมารดามักไม่มีปัญหา
เนื่องจากเลือดที่ออกเป็นเลือดทารก)
พบ/สงสัย ว่ามี Vasa Previa ห้ามเจาะถุงน้ำคร่ำ รอประเมินจนชัดเจนก่อน
ถ้าวินิจฉัยได้หลังถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว ต้องให้ C/S ทันที
เตรียมการช่วยชีวิตทารกอย่างเต็มที่
ดูแลให้คลอดเอง หากทารกในครรภ์เสียชีวิตแล้ว
การพยาบาล
ชักประวัติผู้คลอด เพื่อค้นหาปัจจัยเสี่ยงต่อ Vasa Previa
เตรียมผู้คลอดให้พร้อมสําหรับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ในรายที่มีความเสี่ยง Vasa Previa
รายงานสูติแพทย์ กุมารแพทย์
ประสาน NICU
เตรียมกู้ชีพทารกให้พร้อม
เตรียม Emergency C/S (NPO, Lab, on O2)
แจ้งและประสานญาติและครอบครัว
Prolonged labor and Obstructed labor
สาเหตุ
ความผิดปกติของแรงที่เกี่ยวกับการคลอด (abnormality of power)
ความผิดปกติของช่องทางคลอด (abnormality of birth passage)
ความผิดปกติของทารกในครรภ์ (abnormality of passenger)
อาการ/อาการแสดง
ความก้าวหน้าการคลอดไม่เป็นไปตามเกณฑ์ปกติ
การประเมิน
จําแนกตามสาเหตุ
ผลกระทบ
มารดา
ความเครียดและอ่อนล้า (maternal distress)
การติดเชื้อ (infection)
การฉีกขาดของช่องทางคลอด (birth canal trauma)
มดลูกแตก (uterine rupture)
การตกเลือดหลังคลอด (postpartum hemorrhage)
postpartum lower extremity nerve injury
กระบังลมหย่อนในภายหลัง (genital prolapse)
Fistula formation
ภาวะแทรกซ้อนทางจิตใจ (psychological complication)
ทารก
fetal distress
การติดเชื้อ (infection)
อันตรายจากการคลอด (birth injuries)
birth asphyxia
neonatal complications
เพิ่ม perinatal [mortality]
การพยาบาล
ประเมินภาวะ สุขภาพของผู้คลอดและทารกในครรภ์อย่างสมํ่าเสมอและต่อเนื่องและนําข้อมูลที่ได้มาวิเคราะห์เพื่อวางแผนการพยาบาลให้ครอบคลุมทั้งด้านร่างกายและจิตใจ
การประเมินภาวะสุขภาพ
ปากมดลูก
ส่วนนําและท่าของทารกในครรภ์ผิดปกติหรือไม่
ระดับส่วนนํามีการเคลื่อนตํ่าลงมาหรือไม่
การหดรัดตัวของมดลูก
ภาวะสุขภาพของทารกในครรภ์
ภาวะสุขภาพของผู้คลอด
ประเมินทางด้านจิตสังคม
นางสาววิภาดา ชื่นใจ เลขที่ 37