Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

CPD with PPROM with GDMA1 - Coggle Diagram

- - - - อาการและอาการแสดง
        สตรีตั้งครรภ์ตรวจพบว่าเป็นโรคเบาหวานครั้งแรกขณะตั้งครรภ์ อาจไม่พบอาการแสดงที่ชัดเจนแต่จะทราบได้จากการตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะ หรือตรวจพบระดับน้ำตาลในเลือดสูงเท่านั้น สำหรับสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวานมาก่อนการตั้งครรภ์อาจพบอาการและอาการแสดง ดังนี้ ปัสสาวะมาก(polyuria) หิวบ่อย (polyphagia) น้ำหนักลด อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย คันตามตัว คันบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ และติดเชื้อง่าย
        
        การคัดกรอง
        
        ปัจจัยเสี่ยง
        
        1.อายุ>30ปี
        2.BMI>27 kg/m^2
        3.ญาติสายตรงเป็นเบาหวาน
        4.เคยมีประวัติGDMครรภ์ก่อน
        5.มีประวัติดังต่อไปนี้
        -เคยคลอดบุตรน้ำหนักมากกว่า 4000 กรัม
        -ทารกคลอดตายไม่ทราบสาเหตุ
        -ทารกพิการโดยกำเนิด
        -ทารกเสียชีวิตในครรภ์
        6.น้ำตาลในปัสสาวะ >=1+
        
        ผู้ป่วย BMI 32.47 Kg/m^2
        
        การรักษา
        
        ควบคุมอาหารให้ได้รับแคลอรี่วันละ 30-35 กิโลแคลอรี่ต่อกิโลกรัม โดยให้ได้แคลอรี่จากคาร์โบไฮเดรต ร้อยละ 40-50 โปรตีน ร้อยละ 20-25 และ ไขมัน ร้อยละ 20-30 จะต้องทำอย่างสม่ำเสมอและเข้มงวดเพื่อไม่ให้เกิดคีโตนคั่งในเลือด
    - - ผลต่อมารดา
        
        การควบคุมโรคเบาหวานยากขึ้น
        
        มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดที่อวัยวะต่าง ๆ เช่น nephropathy,retinopathy เป็นต้น
        
        มีโอกาสเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ (preeclampsia)
        
        มีโอกาสเกิด polyhydramnios
        
        อัตราการแท้งเพิ่มขึ้น มักพบในรายที่ควบคุมเบาหวานได้ไม่ดี
        
        ในรายทารกตัวโตจะคลอดยาก ทำให้เพิ่มอุบัติการณ์ในการคลอดโดยสูติศาสตร์หัตถการสตรีตั้งครรภ์อาจได้รับบาดเจ็บจากการช่วยคลอดโดยสูติศาสตร์หัตถการ และเสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอดเพิ่มขึ้น
        
        มีโอกาสติดเชื้อง่ายขึ้น โดยเฉพาะการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
      - ผลต่อทารก
        
        ทารกในครรภ์ขาดออกซิเจน เนื่องจากการไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงที่รกลดลง
        
        ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
        
        ทารกพิการแต่กำเนิด (congenital anomalies)
        
        ทารกเสียชีวิตในครรภ์
        
        ทารกตัวโต (macrosomia)
        
        ทารกขาดออกชิเจนแรกคลอด (bith asphyxia)
        
        ทารกคลอดก่อนกำหนดเพิ่มขึ้น
        
        ทารกได้รับบาดเจ็บจากการคลอด (birth injury)
        
        ทารกมีภาวะหายใจลำบาก (respiratory distress syndrome: RDS)
        
        ทารกมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (neonatal hypoglycemia)
        
        ทารกมีภาวะเม็ดเลือดแดงมากเกินไป (neonatal polycythemia)
        
        ทารกมีภาวะตัวเหลืองแรกเกิด (neonatal hyperbilirubinemia)
        
        ทารกมีภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ (neonatal hypocalcemia)
        
        ทารกมีภาวะแมกนีเชียมในเลือดต่ำ (neonatal hypomagnesemia)
        
        ทารกมีภาวะหัวใจโต (cardiac hypertrophy)
        
        -ทารกคลอดเมื่อ GA 34 สัปดาห์ 3 วัน
        -ทารกน้ำหนัก 2515 กรัม ขนาดปกติ
        -มีภาวะ RDS หลังคลอด
        -มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ DTX = 57 mg%(keep >60)
        
        ทารกเกิดก่อนกำหนด (Premature Infant)
        หมายถึง ทารกที่เกิดมามีอายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์ หรือน้อยกว่า 259 วัน โดยไม่คำนึงถึงน้ำหนักตัวทารก
        
        ผลกระทบต่อระบบต่างๆ ที่พบบ่อยมี ดังนี้
        1.น้ำหนักตัวน้อยกว่าเกณฑ์
        2.ปัญหาการติดเชื้อ เพราะระบบภูมิคุ้มกันอาจจะยังพัฒนาไม่สมบูรณ์ อีกทั้งผิวหนังจะบางมากทำให้เชื้อโรคแทรกตัวเข้าในผิวหนังได้ง่าย จึงมีโอกาสติดเชื้อได้ง่าย
        3.ปัญหาระบบลำไส้ยังพัฒนาไม่สมบูรณ์ เมื่อออกซิเจนไปเลี้ยงไม่พอลำไส้ก็ขาดเลือด และมีโอกาสเกิดลำไส้อักเสบ หรือลำไส้เน่าตามมา
        4.ปัญหาระบบหัวใจ และหลอดเลือด มีโอกาสตรวจพบเส้นเลือดหัวใจเกินได้มากกว่าทารกที่คลอดครบตามกำหนด ซึ่งอาจส่งผลให้เกิดภาวะหัวใจวายตามมาได้
        5.ปัญหาการมองเห็นในทารกคลอดก่อนกำหนด มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะจอประสาทตาผิดปกติสูงกว่าทารกที่คลอดครบตามกำหนด จากการเจริญเติบโตที่ไม่สมบูรณ์ของจอ ประสาทตา จึงควรตรวจจอประสาทตากับจักษแพทย์เป็นระยะหลังคลอด
        6.พัฒนาการช้า
        
        -ทารกน้ำหนัก 2515 กรัม
        -ได้ยาปฎิชีวนะ Ampicilin 2 g v stat Then 1 g v ทุก 4 ชั่วโมง
        
        สาเหตุ
        
        ปัจจัยด้านมารดา
        
        โรคของมารดา เช่น โรคเบาหวาน เนื่องจากโรคเบาหวานส่งผลให้ร่างกายของมารดาต้องปรับตัวเพื่อให้ร่างกายเป็นปกติอยู่ตลอดเวลา เมื่อเกิดความผิดปกติในระบบต่างๆของร่างกายจะทำให้ร่างกายของมารดาปรับตัวทุกช่องทางเพื่อให้มารดาอยู่รอดจากความรุนแรงที่เพิ่มขึ้นของโรคร่วมกับการตั้งครรภ์ โรคหัวใจ โรคไต โรคติดเชื้อต่างๆ
        
        เศรษฐานะต่ำ ทำให้มารดาได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ และเกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ตามมาได้
        
        อายุของมารดา มารดาที่มีอายุน้อยกว่า 18 ปี หรือมารดาที่มีอายุตั้งแต่ 35 ปี
        
        ลำดับของการตั้งครรภ์ มารดาที่ตั้งครรภ์ครั้งแรกจะมีการคลอดบุตรก่อนกำหนดได้และอุบัติการณ์ จะลดลงในมารดาที่ตั้งครรภ์ครั้งที่สอง แต่อุบัติการณ์จะเพิ่มขึ้นในมารดาที่ตั้งครรภ์ครั้งที่สี่
        
        การสูบบุหรี่ หรือบุคคลใกล้ชัดสูบบุหรี่
        6.พฤติกรรมและกิจวัตรประจำวัน เช่นการยกของหนัก การนั่งรถเป็นเวลานาน
        7.สภาวะและสิ่งแวดล้อมที่อยู่อาศัย เช่น อยู่ใกลักับโรงงานสารเคมีต่างๆ เป็นต้น
        
        -มารดาไม่มีโรคประจำตัว
        -มารดา อายุ 21 ปี
        -มารดาตั้งครรภ์แรก
        -มารดาไม่สูบบุหรี่
        -พักอยู่ห้องเช่าไม่ใกล้โรงงาน
        
        ปัจจัยด้านทารก
        
        ทารกมีความผิดปกติของโครโมโซม (chromosomal abnornalities)
        
        ทารกมีความผิดปกติของรูปร่าง (anatonic abnornaities)
        
        ทารกมีการติดเชื้อในครรภ์ (Intrauterine infection)
        
        ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์
        
        ภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ (corplication of pregnancy) เช่น โรดความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์ โรคพิษแห่งครรภ์ รกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio placento) รกเกาะต่ำขวางทาง (placenta previa)
        
        ภาวะที่ปากมดลูกปิดไม่สนิท (cervical incorpetence)
        
        ภาวะตั้งครรภ์แฝด (multiple pregnancy)
        
        ภาวะตั้งครรภ์แฝดน้ำ (polyhydrannios)
        
        การแตกของถุงน้ำคร่ำก่อนกำหนด (prenature rupture of nenbrane) หรือมีการอักเสบของถุงน้ำคร่ำ (chorioannionitis)
        
        มีน้ำเดิน 3 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
        
        -ทารกคลอดเมื่อ GA 34 สัปดาห์ 3 วัน
  - - - หมายถึง การแตกรั่วของถุงน้ำคร่ำก่อนที่จะมีการเจ็บครรภ์โดยไม่จำกัดเวลาหรืออายุครรภ์
        
        1.ภาวะถุงน้ำคร่ำรั่วก่อนกำหนดในระยะที่อายุครรภ์ครบกำหนด (Term) อายุครรภ์ 37 wks ขึ้นไป
        
        GA 34+2 wks อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล
        เจ็บครรภ์ น้ำใสไหลออกทางช่องคลอด 3 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
        
        2.ภาวะถุงน้ำคร่ำรั่วก่อนกำหนดในระยะที่อายุครรภ์ไม่ครบกำหนด (Term) อายุครรภ์ น้อยกว่า 37 wks ขึ้นไป
        
        3.ภาวะถุงน้ำคร่ำรั่วเกิน 24 ชั่วโมง (Prolong PROM)
    - - ต่อมารดา
        
        1.การติดเชื้อ
        
        2.ถุงน้ำคร่ำอักเสบ (Chorioamnionitis)
        
        3.ติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis)
      - ต่อทารก
        
        1.ติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis)
        
        2fetal deformation syndromes
        
        3.ภาวะขาดออกซิเจน (Asphyxia)
        
        4.ภาวะการหายใจลำบากของทารก
        (Respiratory distress syndrome)
        
        ทารกมีภาวะหายใจเร็ว TTNB
        
        5.สมองพิการ (cerebral palsy)
    - - ส่วนใหญ่สตรีตั้งครรภ์จะรู้สึกมีน้ำใสไหลออกมาทางช่องคลอดทันทีจนเปียกผ้าที่นุ่งโดยไม่มีการเจ็บครรภ์
        
        3 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาลมีน้ำใสไหลออกทางช่องคลอดืกลั้นไม่ได้ ชุ่มกางเกง
    - - 1.ซักประวัติให้ทราบว่าผู้ป่วยมีอาการน้ำไหล
        ออกจากช่องคลอดก่อนเข้าสู่ระยะคลอดหรือไม่
        
        ลักษณะ สี กลิ่น และปรมาณสิ่งที่ไหลออกมาเพื่อวินิจฉัยแยกจากน้ำปัสสาวะ น้ำในช่องคลอด(vaginal discharge) หรือจมูกจากปากมดลูก (mucus plug)
        
        ลักษณะ สีไส ไม่มีกลิ่น
        
        2.วันและน้ำคร่ำแตกเพื่อประเมินระยะเวลาโอกาสติดเชื้อ
        
        3.ดูอายุครรภ์เพื่อประเมินความสมบูรณ์ของปอด
        และประเมินการแทรกซ้อนอื่นๆ
      - การตรวจร่างกาย
        
        Cough test
        ให้ผู้ป่วยออกแรงจะพบว่ามีน้ำไหลออกจากมดลูก
        
        Positive
      - การตรวจห้องปฎิบัติการ
        และการตรวจพิเศษ
        
        Fern test
        
        Nitrazine paper test
        
        Positive
        
        Nile blue test
    - - GA<37 wks
      - GA > 37 wks
        
        GA<34
        
        ตรวจหาข้อห้ามในการยั้บยั้ง
        GA 24-33+6 wks
        Severe Preeclampsia
        Placenta abruption
        Fetal drisstress
        Fetal death in Utero
        
        ไม่มี
        
        งดสารน้ำสารอาหารทางปาก : NPO
        ระหว่างมื้อให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ RLS 1000 ml IV rate 100 ml/hr
        ให้ยาสเตียรอยด์แบบฉีดครั้งเดียว
        ตรวจ contraction กรณีไม่สามารถยั้บ
        ยั้งการคลอดให้ ATB ขณะคลอดป้อง
        กันการติดเชื้อ
        
        มี
        
        งดน้ำงดอาหารทางปาก
        ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
        ตรวจ contraction
        เฝ้าระวังสุขภาพของทารกในครรภ์
        
        GA>34
        
        เฝ้าระวัง Chorioamnionitis
        ให้ Dexamethazone 1 course the delivery
        งดสารน้ำสารอาหารทางปาก : NPO
        ระหว่างมื้อให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ RLS 1000 ml IV rate 100 ml/hr
        
        NPO
        ให้สารน้ำ RLS 1000 ml IV rate 100 ml/hr.
        Dexametazone 6 mg IM
        q 12 hr จนครบ 4 dose
        Ampicillin 2 g IV stat จากนั้นให้ 1 g IV stat
  - - - หมายถึงมีความแตกต่างของขนาดศีรษะทารก และอุ้งเชิงกราน ซึ่งทำให้ทารกไม่สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ หรืออาจเกิดจากการที่ทารก มีการบิด หรือเงยทำให้เส้นผ่าศูนย์กลางของศีรษะใหญ่เกินกว่าจะผ่านช่องเชิงกรานลงมาได้
    - - ทารกน้ำหนักไม่น้อยกว่า 4500 g
        
        ทารกน้ำหนัก 2551 g
      - การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี
      - ส่วนนำผิดปกติ
        
        Vertex presentation
    - - ปากมดลูกเปิดอย่างน้อย 4 เซนติเมตรขึ้นไป และบางตัวอย่างน้อยร้อยละ 80 ขึ้นไป
      - มดลูกหดรัดตัวสม่ำเสมอและแรงพออย่างน้อย 2 ชั่วโมง
      - protraction disorders
        ความผิดปกติของปากมดลูกที่ขยายตัวช้ากว่า 1.2 เซนติเมตร/ชั่วโมงในครรภ์แรก และช้ากว่า 1.5 เซนติเมตรต่อชั่วโมงในครรภ์หลัง
        
        เจ็บครรถ์จริงเมื่อเวลา 05:30 น. Interval 2'30" Duration 30" Intensity 2+ PV DIL 3 cm EFF 75% station 0 จนถึงเวลา 09:00 น. Fully dilatation เป็นเวลา 4 ชั่วโมง 30 นาที ซึ่งมารดาเป็นหญิงตั้งครรภ์แรก ปากมดลูกเปิดมากกว่า 1.2 cm/hr.
      - arrest disorders
        ส่วนนำของทารกไม่เคลื่อนต่ำใน 1 ชั่วโมง
        
        ทารกไม่มีการเคลื่อนต่ำของส่วนนำ
        ตลอดระยะการคลอด
        โดยผู้ป่วยเจ็บครรถ์จริงเมื่อเวลา 05:30 น. Interval 2'30" Duration 30" Intensity 2+ PV DIL 3 cm EFF 75% station 0 จนถึงเวลา 09:00 น. Fully dilatation แต่ station ยังเป็น 0 แพทย์จึงพิจารณาผ่าตัดคลอดเนื่องจากไม่การเคลื่อนต่ำของทารก
    - - 1.แบบสมบูรณ์ absolute CPD
        
        มีความแตกต่างของศีรษะทารกและขนาดอุ้งเชิงกรานทำให้ไม่สามารถคลอดทารกได้อย่างสมบูรณ์
      - 2.แบบสัมพัทธ์ (relative CPD)
        
        ทารกมีการบิดหรือเงยศีรษะทำให้เส้นผ่าศูนย์กลางของศีรษะทารกใหญ่เกินกว่าจะลงมาได้
    - - ประเภทของผ่าตัด
        
        Classical Cesarean Section
        เป็นการผ่าตัดตามแนวตั้งบริเวณส่วนบนของมดลูก
        
        Low transverse cesarean section
        ผ่าตัดคลอดส่วนล่างของมดลูกตามแนวขวาง
        
        ผู้ป่วยผ่าตัดคลอดแบบ
        Low transverse cesarean section
      - ข้อบ่งชี้
        
        CPD
        
        แพทย์พิจารณาผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องเนื่องจาก
        ไม่มีการเคลื่อนต่ำของทารก
        
        Failure to pregress in labor
        
        Umbilical cord prolapsed
        
        Fetal dristress
        
        Placental previa