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Documentación sanitaria - Coggle Diagram

- - - - Clínica
      - No clínica
- - - - El archivo de la historia clínica debe ser seguro
    - - El contenido de la historia clínica debe ser veraz
    - - En cada centro sanitario debe ser única
    - - Los centros adoptarán las medidas técnicas y organizativas adecuadas para archivar y proteger las historias clínicas y evitar su destrucción o su pérdida accidental
    - - Los datos que figuran en la historia clínica serán confidenciales
  - - - Los datos que contiene son el punto de partida para generar nuevo conocimiento acerca de las experiencias clínicas y asistenciales
    - - Los datos que contienen nos permiten: evaluar, gestionar y planificar
    - - Posibilita el aprendizaje de los profesionales al quedar documentos las experiencias clínicas previas
    - - Constituye un doecumento legar y testimonial de forma que puede ser utilizada judicialmente en casos de reclamaciones o negligencias.
    - - Reúne todos los datos, información y documentación clínica presente y pasada facilitando la atención sanitaria
  - - - Seguimiento: recoge datos puntualmente
      - Actividades: enfocadas a la curación
      - Orientación: al diagnóstico y tratamiento de la patología
      - Entorno social: poca importancia
      - Relación médico-paciente: Esporádica
      - Objetivo: se centra en la enfermedad
    - - Seguimiento: recoge datos a lo largo del tiempo
      - Actividades: enfocadas a la promoción de la salud y prevención de la enfermedad
      - Orientación: a la indentificación y solución de los problemas de salud
      - Entorno social: gran importancia
      - Objetivo: se centra en los problemas de salud
      - Relación médico-paciente: Continua
- - - - Contiene datos administrativos y clínicos para elaborar el conjunto mínimo de datos al alta del paciente, que se incorporan a un registro nacional con fines estadísticos.
    - - Datos relativos al ingreso:
        
        procedencia del paciente, servicio y facultativo responsables, habitación y cama asignadas, y día y hora del ingreso.
      - Datos de identificación del paciente:
        
        nombre y apellidos, fecha de nacimiento, o edad, sexo, domicilio habitual, números de teléfono propios y de contactos, número de la seguridad social...
    - - Documento mediante el cual un médico de un servicio de hospitalización determinado solicita la opinión de un especialista dentro del mismo hospital.
    - - Documento mediante el cual se indican las prescripciones de tratamiento y las peticiones de pruebas, indicando fecha, hora y firma del médico. El personal de enfermería es el encargado de la ejecución de estas órdenes.
    - - Documento emitido por el médico responsable en un centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de éste, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas
    - - Prescripciones médicas, TAO, informe quirúrgico, informe de anestesia, informe de necropsia...
    - - Documento en el que se expresa conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su
        salud (Ley 41/2002).
    - - Recogen los datos de las pruebas diagnósticas realizadas: analíticas, imagen, anatomía patológica, pruebas funcionales (electrocardiograma,…).
  - - - Recoge los datos de administración de la medicación a partir de
        la hoja de órdenes médicas.
    - - Recoge los datos de las constantes vitales del paciente por hora
    - - Incluye el diagnóstico de enfermería y el plan de
        cuidados, cuidados administrados e incidencias, con fecha y hora y firma de los profesionales
    - - Recoge las actuaciones de enfermería durante la hospitalización e incluye las recomendaciones para el autocuidado al alta.
    - - Recoge los datos del paciente al ingreso necesarios para valoración de los cuidados necesarios. Es responsabilidad del equipo de enfermería, incluyendo los TCAE, contribuír a la recogida de datos: medicación, hábitos alimenticios, de
        eliminación y de sueño...
- - - - Lista de condicionantes y problemas
      - Evolución o seguimiento
      - Exploración y evaluación física
    - - Monitorización de datos
      - Hoja pediátrica y de crecimiento
      - Interconsulta
      - Datos obstétricos
- - - - Conjunto de documentos en los que el emisor, el
        receptor o ambos no son profesionales del centro
    - - Conjunto de documentos usados para la comunicación entre
        profesionales de distintos centros
    - - Conjunto de documentos que circulan entre los profesionales del mismo entro
  - - - Documentos que sirven para envíar la ropa de pacientes y profesionales deteriorada para su arreglo o reposición a lencería y para envíar la ropa a lavandería. El TCAE deberá comprobar, que se recibe de vuelta el material que ha sido envíado.
    - - Documento donde se anota el material que se envía a esterilizar y su número, así como la unidad o servicio desde donde se envía
    - - Documento de solicitud de material al almacén, que realizará, tras consultar o recibir información del personal, o la persona supervisora o de administración por indicación de la persona
        supervisora
    - - La petición de fármacos para los pacientes ingresados se realiza
        habitualmente a través de un sistema informático, pero también
        se puede realizar por otros medios si se requiere. El personal de enfermería se asegurará de que lo recibido para administración es correcto
    - - Las dietas se indican en la planilla a través de un código que las identifica.El TCAE deberá comprobar, cuando las reparte, que la dieta que recibe cada paciente es la prescrita y registrada en la aplicación Gacela.
    - - Documento de planificación que recoge los días y turnos de trabajo del personal de una unidad o servicio. La dirección de enfermería es la responsable de su elaboración, pudiendo delegar en la persona supervisora de la unidad
  - - - Justifica la estancia en consulta, prueba o ingreso
    - - Se expide por le médico del servicio de salud al trabajador acreditando su incapacidad temporal para trabajar debido a una enfermedad común o profesional, accidente o maternidad.
    - - documento de carácter sanitario, normalizado y obligatorio mediante el cual los médicos prescriben a los pacientes los medicamentos o productos sanitarios sujetos a prescripción médica (regulada por el RD 1718/2010). Es válida para la dispensación en farmacia en un plazo máximo de 10 días.
    - - Solicitud de prestación de transporte sanitario, a la que tienen derecho los pacientes que por imposibilidad física o en situación de emergencia no pueden usar el transporte ordinario para llegar al centro sanitario o regresar a su domicilio
    - - documento administrativo que identifica a los usuarios ante el SNS
    - - Se utiliza para comunicar a las autoridades sanitarias las Enfermedades de Declaración Obligatoria, cuando son diagnósticadas o hay sospechas, con fines estadísticos,
        epidemiológicos y salud pública
    - - contendrá, como mínimo, los datos de la persona que lo presenta y del paciente/usuario, el motivo detallado, fecha y firma del interesado. El modelo puede variar entre centros y servicios de
        salud
  - - - Este documento es utilizado cuando el médico de atención primaria solicita una consulta especializada.
        
        Debe distinguirse del documento clínico de la interconsulta, en el que desde atención primaria u hospitalización se solicitan los servicios de un especialista sin que haya consulta o cambio de
        servicio de hospitalización