Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
CHEST INJURIES การบาดเจ็บ บริเวณทรวงอก - Coggle Diagram
CHEST INJURIES
การบาดเจ็บ
บริเวณทรวงอก
RIB
FRACTURE RIB
พบบ่อยในการบาดเจ็บทรวงอก มักเกิดจากแรงกระแทกบริเวณซี่โครงโดยตรง เช่น พวงมาลัยรถยนต์ ถูกตี เตะ เป็นต้น
อันตรายที่พบขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่หัก
ซี่ที่ 1-3 หากมีอาการหักเกิดจากแรงกระแทกอย่างรุนแรง ทำให้มีการฉีกขาดของหลอดเลือดแดงใหญ่และหลอดลมคอ
ซี่ที่ 4-9 พบบ่อยที่สุดของการบาดเจ็บจากแรงกระแทก อาจทำให้เกิดอันตรายต่อปอดและหัวใจ
ซี่ที่ 10-12 เป็นสาเหตุของการบาดเจ็บต่ออวัยวะภายในช่องท้องโดยเฉพาะตับและม้าม
อาการและอาการแสดง
ปวดบริเวณที่มีพยาธิสภาพโดยเฉพาะขณะหายใจเข้า
อาการปวดทำให้หายใจตื้น ไม่กล้าไอ เจ็บเมื่อถูกกดบริเวณที่หัก
การรักษา
ลดปวดโดยให้ยาระงับปวดและให้พักผ่อนให้เพียงพอ
อาการปวดจะหายภายใน 2-3 wks. ซี่โครงที่หัก
จะติดเองใน 6 wks. หากปวดมากจะให้ยาระงับปวด
ชนิดที่ผู้ป่วยควบคุมเอง หรืออาจบริหารยาชาเข้าเส้นประสาท
FRACTURE CLAVICLE
อาการและอาการแสดง
ไหล่ข้างที่ได้รับบาดเจ็บตก ยกแขนไม่ขึ้น
เคลื่อนไหวแขนได้น้อย ปวด บวม มีแผลฟกช้ำ
การรักษา
กรณีที่ไม่ผ่าตัด
ให้ส่วนที่หักอยู่นิ่งโดยการใส่ผ้าคล้องแขน
หรือใส่อุปกรณ์พยุงไหล่นาน 3 wks. โดยกระดูกที่หัก
จะติดเองใน 10-12 wks.
การผ่าตัด
ทำในรายที่มีกระดูกเคลื่อน > 2 cm., open fracture,
การบาดเจ็บต่อเส้นประสาทหรือหลอดเลือด, ขยับไหล่ไม่ได้ ไหล่หลุด หากผ่าตัดแพทย์จะใส่เหล็กดามยึดตรึงกระดูก
หลังผ่าตัด 2 wks. แรก ห้ามกางแขนเกิน 90 องศา
ควรใส่ผ้าคล้องแขนนาน 6 wks. กระดูกจะติดดีใช้เวลาประมาณ 120 day
สาเหตุ
จากการได้รับแรงกระแทกโดยตรง ได้แก่ ถูกเหยียบ ถูกวัตถุหนักๆ ตกทับ
FLAIL CHEST
ภาวะที่มีซี่โครงหักอย่างน้อย 3 ซี่ ติดต่อกัน
โดยแต่ละซี่หักตั้งแต่ 2 ตำแหน่งขึ้นไป
อาการและอาการแสดง
ทรวงอกบริเวณที่กระดูกซี่โครงหักยุบเข้าขณะหายใจเข้าและนูนออกขณะหายใจออก (Paradoxical movement )
มีอาการปวดมาก หายใจเร็วตื้นและลำบาก บางราย
จะได้ยินเสียงซี่โครงที่หักเสียดสีกัน (Bone crepitus)
การรักษา
ให้ออกซิเจนในรายที่หายใจไม่พอหรือหอบเหนื่อยมาก แพทย์จะใส่เครื่องช่วยหายใจที่มีแรงดันบวก เพื่อลด
การเคลื่อนไหวของส่วนที่หัก
ให้กระดูกส่วนที่หักอยู่นิ่ง โดยยึดทรวงอกด้านที่มีพยาธิสภาพให้อยู่นิ่ง (stabilizing chest wall) โดยใช้มือกดหรือให้ผู้ป่วยนอนทับด้านที่มีพยาธิสภาพ
กลไกการบาดเจ็บ (Mechanism of injuries)
1.Penetrating chest injury คือ การบาดเจ็บที่เกิดจากวัตถุที่มีอำนาจทะลุทะลวง เช่น กระสุนปืน สะเก็ดระเบิด วัตถุปลายแหลมหรือวัตถุมีคม ที่ทะลุผ่านเข้าไปในทรวงอก(Penetrating) หรือทะลุผ่านไป(Perforating) ทำให้เกิดอันตรายต่ออวัยวะที่วัตถุนั้นวิ่งผ่านไป
2.Blunt chest injury คือ การบาดเจ็บที่เกิดจากการกระทบกระแทกหรือของไม่มีคม เช่น การบาดเจ็บบนท้องถนน การตกจากที่สูง การโดนทำร้ายร่างกาย ซึ่งทำให้เกิดอันตรายต่ออวัยวะภายในได้ตั้งแต่มีอาการฟกช้ำ(Contusion) จนถึงฉีกขาด (Tear)
HEART
Cardiac temponade
อาการและอาการแสดง
ของภาวะนี้คือ Beck’s triads ได้แก่
ฟังเสียงหัวใจไม่ชัด
หลอดเลือดดำที่คอโป่งพอ
ความดันโลหิตต่ำ
นอกจากนี้ อาการอื่นๆที่อาจเกิดขึ้นและควรสงสัยว่าเป็นภาวะหัวใจถูกบีบรัด หากเข้าเกณฑ์ดังนี้
มีประวัติการบาดเจ็บที่ทรวงอกและมีบาดแผลบริเวณเยื่อหุ้มหัวใจ ทิศทางของบาดแผลไปในทางที่จะเกิดบาดเจ็บต่อหัวใจหรือหลอดเลือดแดงใหญ่ ได้แก่ มีแผลเปิดด้านหน้าใกล้ราวนมหรือแผลด้านหลังใกล้กระดูกสะบัก จะมีโอกาสเกิดภาวะหัวใจถูกบีบรัดสูง มีเลือดออกบริเวณเยื่อหุ้มหัวใจและจังหวะของเลือดออกเป็นจังหวะเดียวกับการเต้นของหัวใจ ชีพจรเบาลงขณะหายใจเข้า (Pulsus paradoxicus) และเต้นไม่สม่ำเสมอ
ความดันโลหิตต่ำที่ไม่สัมพันธ์กับการเสียเลือด
ใบหน้ามีอาการเขียวคล้ำ เนื่องจากมีการคั่งของเลือดดำ
ความดันในหลอดเลือดดำสูงขณะหายใจเข้า (Kussmaul’s sign)
การรักษา
แพทย์จะทำการผ่าตัดแก้ไข ส่วนใหญ่ผู้ที่ได้รับบาดเจ็บมักเสียชีวิตก่อนถึงโรง
พยาบาล เนื่องจากเสียเลือดและหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน
สาเหตุ
ส่วนใหญ่เกิดจากการบาดเจ็บที่มีแผลทะลุทะลวง หรือภาวะแทรกซ้อนจากการทำหัตถการต่างๆ เช่น ใส่สายสวนหัวใจ สายสวนหลอดเลือดแดง หรือใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจ
ภาวะหัวใจถูกบีบรัด
หมายถึง ภาวะที่มีสารเหลวหรือเลือดเข้าไปอยู่ในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ (pericardial cavity) เมื่อมีสารเหลวหรือเลือดเข้าไปอยู่ภายในจะทำให้ความดันในโพรงเยื่อหุ้มหัวใจเพิ่มขึ้นและเมื่อความดันในโพรงเยื่อหุ้มหัวใจสูงกว่าความดันในหลอดเลือดดำทำให้เลือดดำไหลกลับหัวใจลำบาก ส่งผลให้ความดันเลือดตกและปริมาณเลือดที่ถูกสูบฉีดออกจากหัวใจลดลง
LUNG
PNEUMOTHORAX
CLOSED PNEUMOTHORAX
ภาวะลมในโพรงเยื่อหุ้มปอดชนิดความดันไม่เปลี่ยนแปลง
เป็นภาวะที่มีลมค้างอยู่ในโพรงเยื่อหุ้มปอดและไม่มีลมรั่วต่อเนื่อง
อาการและอาการแสดง
หายใจลำบาก เจ็บหน้าอกเวลาหายใจเข้า ตรวจร่างกายฟังปอดได้ยินเสียงหายใจลดลง เคาะได้เสียงโปร่ง
สาเหตุ
อาจเกิดจากแรงกระแทกซี่โครงหักและทิ่มเข้าไปใน
โพรงเยื่อหุ้มปอดทำให้เกิดการฉีกขาด
หรือการทำหัตถการที่ใกล้ทรวงอก
การรักษา
ผู้ป่วยที่มีลมในโพรงเยื่อหุ้มปอดน้อย จะสังเกตอาการและติดตามผล chest X ray
ผู้ป่วยที่มีลมมาก จะใส่ท่อระบายทรวง
(Intercostal chest drainage ; ICD)
OPEN PNEUMOTHORAX
ภาวะลมในโพรงเยื่อหุ้มปอดชนิดมีแผลเปิด คือ การมีแผลเปิดที่ทรวงอกทำให้โพรงเยื่อหุ้มปอดติดต่อกับบรรยากาศภายนอก
ซึ่งขนาดแผลต้องกว้าง 2 ใน 3
ของเส้นผ่าศูนย์กลางของท่อหลอดลมคอ จึงจะทำให้ลมผ่านเข้าออกจากแผลได้ ความรุนแรงที่เกิดขึ้นอยู่กับขนาดของรูรั่ว
การรักษา
ปิดแผลให้สนิท 3 ด้าน (Three sides/Three way occlusive dressing) เพื่อป้องกันลมจากภายนอกเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอดด้วยวาสลีนก๊อซ หรือฟอยล์อลูมินัม
อาการและอาการแสดง
มีอาการปวดบริเวณที่มีพยาธิ ชีพจรเร็ว หายใจเร็ว
TENSION PNEUMOTHORAX
ภาวะที่มีลมรั่วตลอดเวลา คือ ภาวะที่มีลมรั่วเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด และลมจะยังไม่หยุดรั่ว ทำให้มีความดันบวกเพิ่มขึ้นเรื่อยๆจนในที่สุดก็ไปเบียดอวัยวะต่างๆที่อยู่บริเวณ Mediastinum ไปยังด้านตรงข้าม
อาการและอาการแสดง
Trachea shift ไปด้านตรงข้ามกับปอดข้างที่มีพยาธิสภาพ เคาะปอดได้เสียงโปร่ง หายใจเร็ว ตื้น หัวใจเต้นเร็ว
ความดันโลหิตต่ำ
การรักษา
ในภาวะรีบด่วนและผู้ป่วยมีอาการแสดงทางคลินิกชัดเจน แพทย์จะทำการใช้เข็มเบอร์ 14 หรือเบอร์ใหญ่
ที่มีความยาวอย่างน้อย 5 ซม. ปักที่ช่องซี่โครงซี่ที่ 5
ตรงกึ่งกลางรักแร้ ค่อนมาทางด้านหน้า
HEMOTHORAX
ความรุนแรงขึ้นอยู่กับปริมาณเลือดที่ออกสู่ช่องเยื่อหุ้มปอด
Minimal hemothorax 250 - 350 cc.
Moderate hemothorax 350 - 1,500 cc.
Massive hemothorax >1,500 cc. ภายในระยะเวลา
1 ชั่วโมงหลังได้รับบาดเจ็บ
เป็นภาวะที่มีเลือดอยู่ในช่องเยื่อหุ้มปอด
อาการและอาการแสดงที่เด่นชัด
เจ็บหน้าอก หายใจลำบาก (dyspnea) หายใจเร็วตื้น
อาการแสดงของช็อค
ซีด สับสน หัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็ว ความดันโลหิตต่ำ
ฟังได้ยินเสียงหายใจเบาลง และเคาะทึบ มักพบร่วมกับ pneumothorax
สาเหตุ
การฉีกขาดของเนื้อปอดหรือเส้นเลือดที่ปอด
การฉีกขาดของหลอดเลือดที่เลี้ยงช่องซี่โครง
และหลอดเลือดแดงที่เลี้ยงเต้านม (Internal mammary artery)
การรักษา
ดูแลให้ได้รับสารน้ำและเลือด
ใส่ท่อระบายทรวงอก Intercostal drainage ; ICD)
ผ่าตัดเปิดทรวงอก (thoracotomy)
การบาดเจ็บต่อทรวงอก
หมายถึง
การมีแรงกระทำจากภายนอกร่างกายต่อผนังทรวงอกทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อโครงสร้างและอวัยวะที่อยู่ภายในช่องอก ได้แก่ กระดูกซี่โครง กระดูกไหปลาร้า กระดูกสะบัก และกระดูกอก หลอดลมคอ หลอดอาหาร ปอด หัวใจ เยื่อหุ้มปอด หลอดเลือดที่หัวใจและปอด และกระบังลมเป็นต้น ส่งผลให้การทำหน้าที่ของอวัยวะเสียไป
การประเมินผู้บาดเจ็บบริเวณทรวงอก
Primary survey
1.ทางเดินหายใจ (Airway) ภาวะคุกคามที่จะทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้แก่ ทางเดินหายใจอุดกั้นและมีการบาดเจ็บต่อท่อหลอดลมคอและท่อหลอดลมใหญ่
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งหากมีการอุดกั้นทางเดินหายใจหรือมีสิ่งแปลกปลอมควรรีบเอาออก ถ้าไม่มีข้อห้ามควรจัดให้อยู่ในท่านอนยกศีรษะสูงเพื่อให้ผู้ป่วยหายใจสะดวก หากมีอาการแสดงของทางเดินหายใจส่วนบนอุดตัน อาจจะต้องใส่ท่อช่วยหายใจ
ระบบไหลเวียนเลือด (Circulation) การบาดเจ็บที่ทรวงอกที่มีผลกระทบต่อระบบไหลเวียนเลือด ส่วนใหญ่มาจากเลือดออกในโพรงเยื่อหุ้มปอดเป็นจำนวนมาก หัวใจถูกบีบรัด (cardiac tamponade) และภาวะไม่มีการไหลเวียนเลือดหลังการบาดเจ็บ (traumatic circulatory arrest)
โดยประเมินจากการเปลี่ยนแปลงของความดันโลหิต ชีพจร ลักษณะผิวหนังเย็นซีด ประเมิน capillary refill ในกรณีที่เสียเลือดมากควรต้องรีบให้สารน้ำทดแทนทางหลอดเลือดดำ
การหายใจ (Breathing) สาเหตุสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยหายใจผิดปกติ ได้แก่ tension pneumothorax, open pneumothorax, massive hemothorax
ควรดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอโดยการให้ออกซิเจนและประเมินภาวะพร่องออกซิเจน วัดสัญญาณชีพอย่างสม่ำเสมอ เพื่อจะได้ให้การช่วยเหลือหากพบอาการผิดปกติ
Secondary survey
การดู: จะพบความผิดปกติของตำแหน่งของหลอดลมคอ การเคลื่อนไหวของทรวงอกทั้งสองข้าง การโป่งของหลอดเลือดดำที่คอ ในกรณีที่มีแผลเปิดควรรีบทำความสะอาดแผลและอุดรอยรั่วเพื่อป้องกันการติดเชื้อและไม่ให้ลมเข้าช่องเยื่อหุ้มปอด
การคลำ: ถ้ามีกระดูกซี่โครงหักถ้ากดบริเวณที่หักจะรู้สึกเจ็บ ถ้ามีลมรั่วใต้ผิวหนังจะคลำได้เสียงกรอบแกรบ
การเคาะ: ถ้าเคาะปอดแล้วได้เสียงทึบแสดงว่ามีเลือดในช่องเยื่อหุ้มปอด แต่ถ้าเคาะได้เสียงโปร่งแสดงว่ามีลมในช่องเยื่อหุ้มปอด ถ้าเคาะปอดได้เสียงโปร่งร่วมกับการตรวจพบตำแหน่งของท่อหลอดลมคอเบี่ยงไปด้านใดด้านหนึ่ง หรือมีอาการหายใจถูกกดหรือหายใจลำบาก ให้สงสัยว่าผู้ป่วยมีภาวะ Tension pneumothorax ซึ่งเป็นภาวะคุกคามต่อชีวิตต้องให้การช่วยเหลืออย่างรีบด่วน
การฟัง: ถ้าฟังแล้วได้ยินชัดเจนเพียงข้างเดียวแสดงว่าปอดข้างที่ไม่ได้ยินมีความผิดปกติเกิดขึ้น