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TEMA 6.DOCUMENTACIÓN SANITARIA - Coggle Diagram
TEMA 6.DOCUMENTACIÓN SANITARIA
DOCUMENTOS
Documentación sanitaria
DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
Decreto 29/2009
Ley 3/2001
HISTORIA CLÍNICA
Documentos con los datos de la evolución clínica de los pacientes durante su proceso asistencial
Funciones
Clínica o asistencial
Docente
Investigadora
Médico-legal
Gestión y calidad
Tipos
Modelo orientado al paciente o cronológico
Usado en A.E. Orientado a la consecución de un diagnóstico e instauración del tratamiento.
Actualmente empleado en la Historia clínica hospitalaria
Modelo orientado al problema(Weed)
Establece lo problemas de salud permanentes o de largo recorrido en el paciente/usuario y la evolución a lo largo de la vida
Actualmente empleado en la historia clínica en A.P(OMS)
Proyecto HCEPRO: Futura implementación como historia clínica electrónica en el SERGAS( integrando así :A.P y A.E)
Características
Art. 7. Derecho a la intimidad: datos confidenciales
Art. 14, punto 1: única en cada centro sanitario.
Art. 14, punto 2: su archivo debe ser seguro
Art. 4, punto 3: su contenido debe ser veraz
Art. 14, punto 4: los centros adoptaran medidas técnicas y organizativas adecuadas para archivar y proteger evitando su destrucción o pérdida
Ley 41/2002
Historia clínica en Galicia
Soporte papel: datos , información y documentos de proyectos previos a 2009, sin digitalizar, de interés para la prestación asistencial
Historia clínica electrónica: datos, información y documentos clínicos desde 2009 (Decreto 29/2009)
Datos e informaciones de carácter asistencial
DOCUMENTACIÓN NO CLÍNICA
Documentos administrativos necesarios para la gestión, organización y coordinación del centro sanitario y proceso asistencial
Documentación extracentros
Reclamaciones y sugerencias
Tarjeta sanitaria
Recetas
Justificantes
Parte I.T.
Petición de transporte sanitario
Parte del E.D.O.
Documentos en los que el emisor, receptor o ambos no son profesionales del centro
Documentación intercentros
Derivación
Volante cuando en médico de A.P. para consulta de un especialista
Documentos usados para la comunicación entre profesionales de distintos centros
Documentación intracentros
Plantilla de dietas
Petición almacén
Petición lencería y lavandería
Petición a esterilización
Petición a farmacia
Planilla de turnos
Documentos que circulan entre profesionales del mismo centro
Documentos generados durante el proceso asistencial
Documentación no sanitaria
Conjunto de documentos que no tienen relación con la asistencia sanitaria, similares a los de otras actividades (facturas, citas...
Información registrada en un soporte
HITORICA CLÍNICA HOSPITALARIA(HCH)
CONTENIDO MÉDICO
Anamnesis y exploración física
b) Resultado de la exploración física que realiza el facultativo
c) Diagnóstico preliminar orientativo
a) Interrogación al paciente sobre su problema y antecedentes(anamnesis)
Evolución o curso clínico
Documento de un registro temporal de los cambios clínicos durante el proceso asistencial con fecha, hora y el profesional que hace la entrada
Interconsulta
En el SERGAS normalmente se realizan a través de la aplicación de la Historia Clínica Electrónica
Documento mediante el cual un médico de un servicio de hospitalización solicita opinión de un especialista dentro del mismo hospital
Órdenes médicas
Documento donde se indican las prescripciones de tratamiento y peticiones de pruebas, con fecha, hora y firma del médico.
El personal de enfermería es el encargado de la ejecución
Ficha clínico-estadística
Contiene datos administrativos y clínicos para elaborar el conjunto mínimo de datos (CMBD) al alta del paciente que se incorporan en un registro
Orden de ingreso
Datos relativos al ingreso
Datos de identificación del paciente
Consentimiento informado (CI)
Documento en el que se expresa conformidad libre, voluntaria y consciente del paciente
Informe de alta médica
Documento emitido por el médico al finalizar el proceso asistencial de un paciente
Informe de exploraciones complementarias(RD1093/2010)
Recoge los datos de pruebas diagnósticas realizadas
Otros informes y registros
Prescripciones médicas, TAO, informe quirúrgico...
CONTENIDO ENFEMERÍA
GACELA
Artículo 15.2 Ley 41/2002
Software de gestión de cuidados de enfermería
Hoja de ingreso y valoraciones iniciales de enfermería
Hoja de evolución y planificación de cuidados de enfermería
Hoja de tratamiento de enfermería o aplicación terapéutica
Gráfica de constantes vitales
Informe clínico de alta de enfermería
HISTORIA CLÍNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA(HCAP)
Documentos clínicos de uso sistemático
Evolución o seguimiento
Lista de condiciones y problemas
Exploración y valoración física
Documentos clínicos de uso ocasional
Interconsulta: petición de opinión a un especialista
Datos obstétricos y de pediatría: datos embarazo, personales del niño, vacunas...
Monitorización de datos: A, PA, FC, FR, analíticas...
Otros: hoja de medicación, imágenes...
Información relativa a la salud de un individuo y su evolución a lo largo de toda su vida
ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNCIAS
Archivado y conservación
Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes, garantizando su seguridad, conservación y recuperación (Ley 41/2002). Los profesionales sanitarios que realicen ésta actividad de manera individual son los responsables
En las pequeñas consultas se encarga el TCAE
Métodos de almacenamiento
Numérico
Fecha de nacimiento
Alfabético
Dígito-terminal
SERGAS: el almacenaje en soporte papel ha sido exteriorizado a la empresa Servicio Móvil S.A.
Archivado
Digitalización
Circulación
Gestión
Tipos de archivo
Activo
Con historias con movimientos recientes
Pasivo
Almacén de historias sin movimiento en mucho tiempo
Aplicable sólo a historias físicas en soporte papel
Algunos documentos pueden destruirse pasados 5 años y otros deben conservarse