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Semana 9, Torção ovariana, Referências: UpToDate SABISTON.…

- - - - Resultado de desenvolvimento anormal
    - - Devido a alterações de tecidos normalmente desenvolvidos que levam ao enfraquecimento ou ruptura
  - - - Se projetam no anel inguinal interno, que é o local onde o cordão espermático nos homens e o ligamento redondo nas mulheres saem do abdome
    - - Projetam-se medialmente aos vasos epigástricos inferiores dentro do triângulo de Hesselbach, que é formado pelo ligamento inguinal (ligamento de Poupart) inferiormente, pelos vasos epigástricos inferiores lateralmente e pelo músculo reto abdominal medialmente.
    - - Estão localizadas inferiormente ao ligamento inguinal e se projetam através do anel femoral, que é medial à veia femoral e lateral ao ligamento lacunar.
  - - - Refere-se ao aprisionamento do conteúdo da hérnia dentro do saco herniário, de modo que não seja possível reduzi-lo de volta ao abdome ou à pelve=obstrução intestinal.
      - A redução do fluxo venoso e linfático leva ao inchaço do tecido encarcerado, que pode ser intestino (pequeno, grande, apêndice), omento, bexiga ou ovário, ou outras estruturas.
      - Edema se acumula=
        
        Fluxo venoso e arterial para o conteúdo do saco herniário pode ficar comprometido= isquemia e necrose do conteúdo da hérnia, o que é conhecido como estrangulamento.
        
        Imagem 1=Encarceramento
        Imagem2= Estrangulamento
        
        O estrangulamento é a evolução do encarceramento não tratado, o intestino entra no orifício da hérnia e fica preso na abertura que permitiu sua passagem, ocorrendo uma redução do fluxo sanguíneo, necrose e risco de perfuração do intestino
      - Fatores de risco
        
        Sexo feminino
        
        Hérnia femoral
        
        Hospitalização relacionada à hérnia no ano anterior
      - Uma hérnia encarcerada pode bloquear (obstruir) o intestino
- - - - =Duas variações anatômicas se desenvolvem (bandas de Ladd)
      - Uma base mesentérica estreita
        
        Fixação mesentérica na má rotação. A maioria das anomalias de rotação resulta em uma base mesentérica anormalmente estreita (demonstrada pela linha vermelha). A suspensão do intestino médio neste pedículo vascular estreito aumenta o risco de vólvulo.
  - - - Ocorrem durante o período pós-prandial
      - A dor abdominal intermitente é o sintoma mais comum
      - Vômitos intermitentes (biliosos ou não biliosos)
      - Falha no crescimento/perda de peso devido à ingestão oral inadequada
      - Intolerância alimentar
      - Má absorção
      - Diarreia crônica
      - Pancreatite
      - Peritonite
      - Distúrbios de motilidade
      - Ascite quilosa
    - - Apresentam volvo agudo do intestino médio
        
        Dor abdominal intensa
        
        Nausea e vomito
        
        Hematêmese ou hematoquezia
        
        Instabilidade hemodinâmica
        
        O exame físico
        
        Distensão do abdome
        
        Sensibilidade difusa com ou sem sinais de peritonite
        
        Hematêmese e hematoquezia são sinais preocupantes, pois sugerem isquemia intestinal e possível necrose
  - - - TC abdominal
      - Ultrassonografia abdominal
    - - Mostrar obstrução completa do cólon transverso
    - - Depende de sua apresentação
      - Má rotação intestinal com volvo agudo
        
        Laparotomia de emergência com distorção do volvo para evitar isquemia ou necrose do intestino médio
        
        Em pacientes com volvo do intestino médio diagnosticado ou fortemente suspeito, a preparação pré-operatória inclui:
        
        Reanimação volêmica
        
        Descompressão nasogástrica
        
        Antibióticos de amplo espectro
        
        Quando o volvo está presente:
        
        O intestino é destorcido no sentido anti- horário e qualquer segmento inequivocamente necrótico é ressecado
- - - - Fecalito;
      - Hiperplasia linfóide;
      - Parasitos;
      - Outros corpos estranhos;
    - - Aumento da pressão intra-apendicular;
      - Isquemia da parede do apêndice (com risco de perfuração);
      - Hiperproliferação bacteriana local;
  - - - Dor no quadrante inferior direito à palpação do
        quadrante inferior esquerdo.
        
        Sinal de Rovsing positivo.
      - Dor no QID à
        flexão e rotação interna do quadril direito.
        
        Sinal do obturador.
      - Dor no QID à
        extensão do quadril direito.
        
        Sinal do ileopsoas
      - Dor à descompressão
        abdominal na região do ponto de Mc Burney
        
        Sinal de Blumberg.
  - - - Deve ser considerado em toda criança com história de dor abdominal associada à dor à
        palpação em QID ao exame físico.
    - - Leucograma.
      - Proteína C reativa.
    - - Avaliando a gravidade.
      - Além desse, temos também:
        
        Low-Risk Appendicitis Score e o escore de Alvarado.
    - - Ultrassonografia.
        
        Método acessível, não invasivo e de baixo custo.
      - Tomografia
        computadorizada.
        
        Método muito utilizado quando não são encontrados achados sugestivos de apendicite à USG e os sinais e sintomas persistem.
  - - - Apendicectomia.
        
        Que previne o quadro de perfuração e é
        curativa.
    - - Apendicectomia de urgência.
        
        Atua, prevenindo a sepse e choque séptico, permite a irrigação da cavidade
        abdominal e a aspiração do material purulento.
        
        Reposição volêmica, com
        correção de possíveis distúrbios hidroeletrolíticos.
        
        Instalação de
        sonda nasogástrica deve ser considerada nas crianças com vômitos persistentes.
- - - - Geralmente, acontece por compressão ou desaceleração. As lesões causadas por compressão ocorrem contra um anteparo fixo, por exemplo, pneu sobre o abdome ou cinto de segurança, o que pode ocasionar lesão por aumento de pressão intralumnal em uma víscera oca ou hematomas de órgãos sólidos e Violencia domestica .
  - - - O manejo pré-hospitalar em pacientes com trauma abdominal corresponde ao reconhecimento da possível presença de lesão e o transporte rápido e adequado para a instituição mais próxima com capacidade de atendimento do paciente. Nesse sentido, as alterações das funções vitais identificadas na avaliação primária são abordadas durante o transporte.
      - Administra-se oxigênio suplementar para manter a saturação em 94% ou mais e a hemorragia externa é controlada com pressão direta ou curativo compressivo.
      - Manejo de Lesões Específicas:
        
        Empalamento de objetos: Deve-se expor a lesão à procura de algum corpo estranho, sem remover os objetos, e estabilizar esse com curativo, sem quebrar ou deslocar, a fim de evitar oscilação no transporte. Além disso, nessas situações o abdome não deve ser palpado e nem percutido para evitar lesões adicionais.
        
        Evisceração: Nesses casos, uma parte do intestino ou de outro órgão abdominal é deslocada através de um ferimento aberto e faz protrusão para fora da cavidade abdominal, sendo que o Omento é o tecido mais comumente eviscerado. Nessas situações, a víscera deve ser mantida na superfície ou em protrusão conforme foi encontrada e os esforços terapêuticos devem estar voltados para proteção desse segmento exposto. Nesse sentido, o conteúdo abdominal eviscerado deve ser coberto com compressas limpas ou estéreis, umedecidas em solução salina como soro fisiológico.
- - - - Hipovolemia ocasiona aumento na aldosterona e a subsequente absorção renal de sódio e
        água. levando a uma perda considerável de íons de hidrogênio
        
        O quadro de alcalose se agrava devido a absorção renal de íons bicarbonato
  - - - Grau mais elevado de prematuridade
        está associado à idade cronológica mais avançada na apresentação
    - - Espacialmente nas duas primeiras semanas de vida
  - - - O vômito no IHPS é tipicamente forte, não bilioso e tende a ocorrer imediatamente após a alimentação. A força e o tempo podem ajudar a distinguir o IHPS do refluxo gastroesofágico fisiológico, no qual a maioria dos episódios de vômito não é forte e pode ocorrer 10 minutos ou mais após a refeição. Uma história de vômito bilioso não exclui IHPS
      - Idade comum de 3 a 6 semanas - geralmente diagnosticado em bebês a termo. Em prematuros os sintomas podem ser atípicos
      - Membranas e mucosas ressecadas
      - Fontanelas deprimidas ou planas
      - Irritabilidade
    - - Ultrassonografia do abdome
        
        Pode delinear a hipertrofia pilórica. Permite evidenciar o canal pilórico longo ou estreito (sinal do cordão). Consideram resultados positivos quando se tem espessura do musculo pilórico > 4mm, comprimento do canal pilórico > 17mm. O exame tem alta sensibilidade
      - Raio X simples do abdome
        
        Feito em posição ortostática, pode mostrar dilatação do estômago (líquido ou ar) e ausência relativa de ar no intestino
    - - Perfil bioquímico
        
        Deve ser solicitado em todas os casos suspeitos. Nos casos graves se tem alcalose hipoclorêmica e hipocalemia leve. Em fase tardia os níveis de potássio e bicabornato estarão baixos também.
  - - - Pode ocorrer vômito similar, mas essa condição não é obrigatória, geralmente em menor volume
    - - As crianças não apresentarão dificuldades para ganhar peso.
    - - vômito bilioso
    - - Raramente se observa diarreia em estenose pilórica
    - - Diarreia pode conter sangue devido a colite alérgica
    - - Sintomas em longo período de tempo
    - - Vômito bilioso em 85% dos pacientes
    - - Vômito bilioso
    - - Em casos raros pode ser observada como epidermólise bolhosa associada a síndrome de atresia pilórica
  - - - Separação longitudinal extramucosa do músculo pilórico. O acesso ao piloro é feito por incisão abdominal oblíqua direita, de 2 cm a 3 cm de extensão, sem secção dos músculos abdominais, deixa a mucosa intacta e separa as fibras musculares incisadas.
      - No prazo de um dia de pós-operatório, a criança geralmente tolera bem a alimentação
      - A via videolaparoscopia não apresenta qualquer vantagem, tem maior tempo de duração e maior risco de piloromiotomia incompleta (6% dos casos), fato que obriga o cirurgião a realizar nova intervenção operatória.
    - - Atropina e dilatação com balão endoscópico
        
        Deve ser considerado e realizado em centros especializados e em necessidades especiais como: doença intratável que contraindique a cirurgia.
- - - - Apendicite Aguda
    - - Doença biliar, Obstrução intestinal, Infarto intestinal, Diverticulite
- - - - A mucosa ectópica presente no divertículo tende a ulcerar e sangrar.
  - - - Mas pode cursar com sinais clássicos
        de Abdome Agudo (dor, vômitos, obstrução intestinal...)
  - - - Exame físico geral -> o sinal +comum é o Sangramento indolor causado por mucosa gástrica ectópica
        
        Se ocorrem as Complicações do quadro é difícil diferenciar de apendicite
    - - Cintilografia
        com Tecnécio
        
        (75-85% sensibilidade), depende da presença de mucosa gástrica - geralmente consegue confirmar o diagnóstico.
      - Obs: sempre pesar o custo benefício da exposição da criança à radiação desnecessária
      - USG
        Abdominal
        
        1º exame realizado - sem riscos / operador dependente.
        
        Imagem cistica QID do abdome, apresentando o sinal da “assinatura” intestinal (gut signature) uma camada hiperecoica interna -> submucosa e camada externa hipoecoica -> muscular), c/ ou s/ peristaltismo, identifica sinais de inflamação.
        
        O Doppler pode ser usado para identificar o vaso nutridor.
      - TC também pode ser utilizada
      - Em adultos se faz Colonoscopia
    - - Pode ser
        Inespecífico
        
        Hb baixa, plaquetas altas, sem leucocitose...
  - - - Ótimo Prognóstico
- - - - Pólipos, tumores malignos (linfoma), lesões em massa benigna (lipoma, divertículo de Meckel, púrpura de Henoch-Schönlein e cistos de duplicação entérica).
    - - Provavelmente está relacionada a hiperplasia das placas de Peyer e do tecido linfoide intestinal, proveniente de uma infecção viral prévia.
  - - - Avaliar estabilidade hemodinâmica
        
        Choque hipovolêmico sugestivo de isquemia ou necrose intestinal está presente em 5% a 10% dos casos.
      - Abdome
        
        Massa abdominal palpável geralmente no QSD ou epigástrio, distensão abdominal ou até peritonismo.
        
        Se complicado pode apresentar pneumoperitônio com Sinal de Jobert
      - Reto
        
        Sangramento retal pode ser oculto ou evidente, sendo que a ausência desse sangramento não descarta o diagnóstico.
    - - Raio-x
        
        Sinal do alvo
        
        Presença de massa de tecidos moles, QIE vazio, ar em um apêndice deslocado e sinais de obstrução no intestino delgado.
        
        Ar livre na cavidade é indicativo de perfuração intestinal
        
        Confirma o S. de Jobert
      - Enema por contraste
        
        Contraindicado na presença de ar livre intra-abdominal
        
        Contraste de ar ou reagentes líquidos
        
        É o teste diagnóstico mais específico e sensível
        
        Critérios
        
        Sinal do menisco
        
        É a aparência de um ápice arredondado de intussescepção que se projeta por uma coluna de material de contraste no intussuscipiente.
        
        Sinal da mola espiralada
        
        É a aparência das dobras de mucosa edematosa do intussuscepto delineada pelo material de contraste.
      - USG
        
        Faz se o paciente estiver clinicamente estável e não houver suspeita de perfuração, a USG deve ser o teste diagnóstico inicial
        
        Avalia a presença ou ausência de ponto inicial patológico
        
        Critérios
        
        Sinal do pseudorrim
        
        É descrito como camadas hipoecoicas e hiperecoicas empilhadas que representam a parede intestinal edematosa alternada com a camada da mucosa comprimida.
        
        Massa de 3 a 5 mm profunda na parede abdominal ao lado direito, com aparência característica de rosca.
        
        Sinal do alvo
        
        É descrito como anel hipoecoico com um centro hiperecoico indicando a invaginação intestinal.
    - - Lembrar dos fatores de risco!!!
      - Dor abdominal em cólica que dura 1 a 3 minutos.
      - Vômitos biliosos ou não biliosos
      - Fezes com aspecto de geleia de morango (sangue e muco)
        
        Sangramento retal indica quadro mais grave
      - Letargia progressiva é frequentemente associada
  - - - Apenas pacientes clinicamente estáveis
      - Contraindicação
        
        Absoluta
        
        Peritonite, perfuração e choque hipovolêmico.
        
        Relativa
        
        Sintomas prolongados, achados na USG de isquemia intestinal, coleções fluidas e evidência acentuada de obstrução intestinal (distensão abdominal).
    - - É realizada laparotomia, sendo esse procedimento recomendado aos pacientes com contraindicação da redução por enema. A ressecção pode ser necessária em casos complicados por necrose e perfuração intestinal.
  - - - Sexo masculino (razão de 2:1 a 3:1)
    - - Doença viral prévia: sintomas de uma doença viral prévia são identificados em cerca de 25% dos casos de intussuscepção.
      - Variação sazonal: estudos recentes mostram não haver tendência sazonal consistente.
      - Vacina contra rotavírus.
  - - - os vômitos geralmente não são biliosos, associados a anorexia, febre, letargia e diarreia. O sangramento retal está ausente exceto na presença de Salmonella ou Shigella.
    - - apresenta febre, urina com odor desagradável, letargia, micção frequente e dolorosa, anorexia e vômitos.
- - - - Imunização em dia
    - - Temperatura é de 37,7°C
      - Frequência respiratória de 40 mpm,
      - Pulso de 155 bpm
      - Pressão arterial de 109/60 mmHg
      - Peso de 10 kg
      - Mecanismo de defesa abdominal
        
        Retrai MMII sobre o abdomen
        
        Ruídos hidro-aéreos acentuadamente diminuidos difusamente
        
        Sensibilidade à palpação
        
        Massa abdominal, aspecto de salsicha em lado Direito
      - Hidratado
        
        Apresenta lágrimas
        
        Mucosas úmidas
      - Fezes sanguinolentas com muco
- - - - Má rotação Intestinal
        
        Volvo
      - Estenose hipertrófica de piloro
    - - Intussuscepção
      - Hérnia encarcerada
      - Complicações da doença de Hirschsprung
  - - - Mais comum em > 5 anos
    - - Mais comum em > 5 anos