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¿para que sirve la historia clínica?, Entrevista al paciente para hacer…
¿para que sirve la historia clínica?
-Nos Sirve para identificar al paciente
-Conocer el problema principal o motivo de consulta
-enfermedad actual o anamnesis
-Antecedentes o anamnesis remota
Revisión por sistemas
Reúne la historia primaria
Pídele al paciente que amplié la queja o quejas principales, en particular pregunta sobre cualquier cosa que el paciente no haya tenido claro o que no comprenda,
Obtén números específicos para cosas como cuánto tiempo ha tenido el paciente los síntomas o cuánto dolor, en una escala de 0 a 10, está experimentando.
Registra, con la mayor precisión posible lo que te dice el paciente. No agregues tu interpretación a lo que escuchas.
La Historia Clínica es un documento en el que se registran antecedentes biológicos del individuo
Datos básicos
Anota el nombre del paciente, edad, altura, peso y principal dolencia o dolencias.
Amplia con la historia secundaria
Aquí es donde preguntas sobre cualquier síntoma que el paciente esté experimentando y que esté relacionado con la dolencia principal. Los síntomas asociados son a menudo la clave para hacer un diagnóstico correcto.
Toma la Historia terciaria
Esto se refiere a cualquier cosa en el historial médico pasado del paciente que pueda tener algo que ver con la dolencia principal actual. En este punto, es posible que ya estés bastante seguro sobre el diagnóstico, por lo que puedes concentrarte en problemas o eventos específicos que lo respalden.
incluye la revisión de los síntomas
Esto es simplemente una lista, por área del cuerpo, de todo lo que el paciente siente que podría no ser normal. Es mejor tener en mente la lista de áreas del cuerpo cuando haces preguntas al paciente para que no te olvide preguntar sobre cada una. Pregunta sobre estas áreas:
Constitución general: principalmente astenia, anorexia, pérdida de peso (cuántos Kg en cuanto tiempo), fiebre, sudoración.
Sistema cardiovascular: dolor torácico, palpitaciones, disnea paroxística nocturna, etc.
Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, mucosidad, dolor torácico.
Sistema musculoesquelético: dolor en extremidades, articulaciones.
Sistema gastrointestinal: náuseas, vómitos, hábito intestinal (diarrea/estreñimiento), deposiciones, dolor abdominal, disfagia.
Sistema urinario y genitales: cambios en el hábito urinario, color y características, frecuencia urinaria.
Síntoma neurológico u oftalmológico: cefalea, mareos, visión, audición, pérdida de fuerza/sensibilidad.
Sistema inmunológico, linfático y endocrino.
Cualquier otro que se nos ocur
Entrevista al paciente para hacer un historial médico pasado
Esta es información de fondo sobre cualquier cosa que tenga que ver con la salud del paciente, no solo la dolencia principal actual. Como mínimo, debe incluir lo siguiente, pero debes estar preparado para anotar cualquier información relevante que el paciente te pueda brindar:
Alergias y reacciones a medicamentos.
Medicamentos actuales, incluidos los medicamentos de venta libre.
Enfermedades o afecciones médicas o psiquiátricas actuales y pasadas
Hospitalizaciones pasadas
Estado de vacunación
Uso de tabaco, alcohol o drogas recreativas.
Estado reproductivo (si es mujer), incluida la fecha del último período menstrual, el último examen ginecológico, los embarazos y el método anticonceptivo
Estado familiar, incluso si el paciente está casado, con quién vive y otras relaciones. Incluye preguntas sobre la actividad sexual y el historial actual del paciente.
Ocupación, particularmente si incluye exposición a materiales peligroso.
Historia Clínica