PI : 5 วันก่อนมาโรงพยาบาลมีไข้ ปวดเมื่อยตัว ปวดตึงน่อง รับประทานยาต้านสมุนไพร อาการไม่ทุเลา

WBC 13800 /ul Neutrophils 84 % Lymphocytes 8 % Basophils 2 %

เซลล์เม็ดเลือดแดงถูกจับกินโดย macrophage (เซลล์ของระบบภูมิคุ้มกันที่เกิดขึ้นในการตอบสนองการติดเชื้อ) เกิดความผิดปกติของเม็ดเลือดแดง

ตรวจพิเศษ Mild hepatomegaly with moderrate fatty liver (ไขมันพอกตับ)

ส่งผลให้เกิดตับแข็ง เซลล์ตับที่เหลืออยู่ทำให้เกิดความเสียหายทำงานได้น้อยเรื่อยๆไม่สามารถประคองทำงานได้ปกติ

ไตวายเฉียบพลันจากการคั่งของของเสียและน้ำเกิดความไม่สมดุลของเกลือแร่ในร่างกาย

ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 1 เสี่ยงต่อภาวะ severe sepsis เนื่องจากติดเชื้อ leptospira

S : ผู้ป่วยบอกว่า อ่อนเพลีย
O : ผู้ป่วยติดเชื้อ Leptospirosis BT.38.3 องศาเซลเซียส ,RR=28 ครั้ง/นาที ,P=110ครั้ง/นาที ,BP=125/76 mmHg
WBC=13800 /ul Neutrophils=84%
Lymphocytes=8%Basophils=2%

เกณฑ์การประเมินผล

1.V/S ปกติได้แก่ BT=36.5-37.4 องศาเซลเซียส ,RR=16-20ครั้ง/นาที,P=60-100ครั้ง/นาที,BP90-120/60-80 mmHg

2.ผู้ป่วยไม่มีอาการอ่อนเพลีย และระดับความรู้สึกตัวเกรด5

3.ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการปกติได้แก่ WBC=5000-10000/ul,Neutrophils=50-70%,Lymphocytes=20-40%,Basophils=0-1%

1.ประเมินปละบันทึกV/Sทุก1-2ชม.เพื่อประเมินภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดของผู้ป่วย

2.สังเกตอาการและอาการแสดงได้แก่รอ่อนเพลีย ไข้หนาวสั่น หายใจลำบาก ปัสสาวะออกน้อย กระสับกระส่าย เพื่อให้การพยาบาลได้ทัน

3.ดูแลให้ได้รับยา cef-3 2gm IV OD ออกฤทธิ์ฆ่าเชื้อแบคทีเรียโดยตัวยาจับกับpenicillin-binding proteinที่จะยับยั้งกระบวนการทรานส์เปปดิชันในขั้นตอนสุดท้ายของการสังเคราะห์เปปทิไดไกลแคนของผนังเซลล์แบคทีเรีย

Azithomycin 2 tab O OD*5dayฆ่าเชื้อแบคทีเรียโดยยาจะแทรกซึมผ่านผนังเซลล์ของแบคทีเรียจับกับ 50S ribosome จึงยับยั้งการเคลื่อนย้าย aminoacyl transfer-RNA

ดูแลให้ได้รับยา Doxycycline 2 tab than 12 O pc7day

4.ดูแลให้ได้รับ 0.9%NSS 1000 cc IV 40cc/hrเพื่อป้องกันภาวะขาดน้ำ

ติดตามผลข้างเคียงได้แก่ผิดหนังบริเวณที่ฉีดเกิดความเจ็บปวดกดแล้วเจ็บ

5.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการได้แก่ WBC,Neutrophils,Lymphocytes,Basophils

การประเมินผล

ข้อวินิจทางการพยาบาลข้อที่2 เสี่ยงต่อภาวะตับวายเนื่องจากเซลล์ตับทำงานได้ลดลงจากการติดเชื้อที่ตับ

S: ผู้ป่วยบอกว่า อ่อนเพลีย รับประทานอาหารได้น้อย O: US : Mild hepatomegaly with moderrate fatty liver Total Billirubin 2.03 mg/dl,Direct Billirubin7.02mg/dl,Indirect Billirubin 1.01mg/dl,AST=142,ALT=102,ALP=122 ปวดแน่นท้อง บริเวณใต้ชายโครงขวา ตัวเหลืองตาเหลือง ตรวจร่างกายพบตับโต

1.ผู้ป่วยไม่มีอาการ ปัสสาวะสีเหลืองเข้มผิดปกติ ตาเหลือง ตัวเหลือง อ่อนเพลีย หายใจหอบ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย และคันตามร่างกาย มีอุจจาระปนเลือด

2.ติดตามผลตรวจทางห้องปฎิบัติการได้แก่Total Billirubin <2 mg/dl,Direct Billirubin 0.1-0.3mg/dl,Indirect Billirubin 0.10.8mg/dl,AST=0-3.5,ALT=0-4.8,ALP=30-120

1.สังเกตอาการผู้ป่วยไม่มีอาการ ปัสสาวะสีเหลืองเข้มผิดปกติ ตาเหลือง ตัวเหลือง อ่อนเพลีย หายใจหอบ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย และคันตามร่างกาย มีอุจจาระปนเลือด

2.ดูแลให้ได้รับยา Doxycycline 2 tab than 12 O pc7day

Azithomycin 2 tab O OD*5dayฆ่าเชื้อแบคทีเรียโดยยาจะแทรกซึมผ่านผนังเซลล์ของแบคทีเรียจับกับ 50S ribosome จึงยับยั้งการเคลื่อนย้าย aminoacyl transfer-RNA

ดูแลให้ได้รับยา cef-3 2gm IV OD ออกฤทธิ์ฆ่าเชื้อแบคทีเรียโดยตัวยาจับกับpenicillin-binding proteinที่จะยับยั้งกระบวนการทรานส์เปปดิชันในขั้นตอนสุดท้ายของการสังเคราะห์เปปทิไดไกลแคนของผนังเซลล์แบคทีเรีย

3.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อดูการทำงานของตับได้แก่otal Billirubin <2 mg/dl,Direct Billirubin 0.1-0.3mg/dl,Indirect Billirubin 0.10.8mg/dl,AST=0-3.5,ALT=0-4.8,ALP=30-120

ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่3มีภาวะโพแทสเซียมสูงจากไตสูญเสียหน้าที่

S:ผู้ป่วยบอกว่า อ่อนเพลีย รับประทานอาหารได้น้อย O:BUN=172.2mg/dl,Cr=76.7mg/dl,Na=112mmol/L,K=5.58mmol/L,CO2=22mmol/L RR=28ครั้ง/นาที

วัตถุประสงค์
ไม่มีภาวะโพแทสเซียมสูง

1.ไม่มีอาการภาวะโพแทสเซียมสูงได้แก่ อ่อนเพลีย หัวใจเต้นผิดปกติ

2.ค่าV/SปกติBT=36.5-37.4 องศาเซลเซียส ,RR=16-20ครั้ง/นาที,P=60-100ครั้ง/นาที,BP90-120/60-80 mmHg

3.ประมาณสารน้ำเข้าออกปกติ จำนวนเข้า1500-2000ml,จำนวนที่ออก 1000-1500ml

4.ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการปกติได้แก่BUN=10-20mg/dl,Cr=0.6-1.2mg/dl,Na=136-145mmol/L,K=3.5-5.5mmol/L,CO2=23-30mmol/L

1.ประเมินภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงได้แก่ อาการอ่อนเพลีย ไม่มีแรง หัวใจเต้นผิดปกติ เพื่อสังเกตอาการและช่วยเหลือได้ทัน

2.ติดตาม EKG 12 lead

3.ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุกๆ1-2ชม.เพื่อประเมินอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย

4.ถ้าค่าโพแทสเซียมสูง>5 ต้องรีบรายงานแพทย์ทันทีเนื่องจากส่งผลไปยังระบบกล้ามเนื้อหัวใจทำให้หัวใจเต้นผิดปกติ

5.ปริมาณสารน้ำเข้าออกทุก8hrโดยเฉพาะบันทึกปัสสาวะต้องไม่น้อยกว่า0.5มิลลิลิตร/น้ำหนักตัว หน่วยเป็นกิโลกรัม/ชม.

6.ดูแลให้ได้รับยา Kalimate30 gm+50ccทุก4ชม.*IIโดยออกฤทธิ์อาศัยการเปลี่ยนระหว่างโซเดียมและโปแตสเซียมเพื่อรักษาและชะลอดการเสื่อมของไต

7.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อดูการทำงานของไตได้แก่ BUN,Cr,Na,CO2,K

การประเมินผล

ข้อวินิจการพยาบาลข้อที่4 เสี่ยงต่อภาวะโลหิตจางเนื่องจากเซลล์เม็ดเลือดแดงถูกทำลาย

S:ผู้ป่วยบอกว่า อ่อนเพลีย รับประทานอาหารได้น้อย O:RBC=281000/ul
Hematodrit=21.4%,Hemoglobin=6.8gm/dl,MCv=76.9 fl,MCH=24.3gm/dl,BUN=172.2gm/dl,Cr=76.7mg/dl

1.ผู้ป่วยไม่มีอาการอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร

2.ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการได้แก่RBC=450000-600000/ul
Hematodrit=36-50%,Hemoglobin=13-18gm/dl,MCV=78-98fl,MCH=27.5-33.2gm/dl,BUN=10-20gm/dl,Cr=0.6-1.2mg/dl

1.สัวเกตอาการอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร ปวดศีรษะ มึนงง เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลง

2.ดูแลให้ได้รับPRC 2 unit drip unit ละ4hr

3.ดูแลให้ได้รับยาเสริมสร้างโลหิตคือFolic acid 1*1

4.แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่ช่วยส่งเสริมการสร้างเม็ดเลือดแดงและอาหารที่มีโปรตีนสูงเพื่อป้องกันภาวะทุพโภชนามีผลก่อให้เกิดภาวะซีดได้เช่นเนื้อสัตว์ เนื้อปลา ไข่ขาว ตับ และอาหารทะเล

5.ระวังอุบัติเหตุไม่ให้ร่างกายได้รับแรงกระแทกแรงๆเพราะผู้ป่วยมีปัญหาเลือดออกง่ายทำให้เสียเลือดและซีดมากขึ้น

ุ6..ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการได้แก่RBC
Hematodrit,Hemoglobin,MCV,MCH,BUN,Cr

การประเมินผล

Vitalsigns แรกรับ BT:38.3องศาเซลเซียส ,RR=28 ครั้ง/นาที ,P=110ครั้ง/นาที ,BP=125/76 mmHg

1.V/S ปกติโดยเฉพาะBT 36.5-37.4c

1.ประเมินและบันทึกv/sโดนยเฉพาะ BT ทุก 4 ชม. เพื่อประเมินอุณหภูมิร่างกายของผู้ป่วย

2เช็ดตัวลดไข้ด้วยน้ำอุณหภูมิปกติ โดยเช็ดทวนขนเพื่อที่จะช่วยให้รูขุมขนเปิดระบายความร้อนได้ดี

3.ดูแลให้พักผ่อน เพราะเป็นการลดอัตราการเผาผลาญภายในเซลล์ ลดการทำงานของกล้ามเนื้อ ลดการผลิตความร้อน เช่นให้ผู้ป่วยนอนหลับพักผ่อนนในที่เงียบสงบ และช่วยให้อุณหภูมิในร่างกายลดลง

การประเมินผล

แบบแผนที่8. แบบแผนบทบาทและสัมพันธภาพผู้ป่วยรู้สึกว่าตนเองสามารถทำงานได้

แบบแผนที่4. แบบแผนกิจวัตรประจำวันและการออกกำลังกายทำกิจวัตรประจำวันได้ แต่ขณะเจ็บป่วยรู้สึกมีอาการอ่อนเพลีย

แบบแผนที่3. แบบแผนการขับถ่าย
ผู้ป่วยไม่มีปัญหาการขับถ่ายปัสสาวะและมีปัญหาท้องผูกอุจจาระ

แบบแผนที่2. แบบแผน โภชนาการและการเผาผลาญสารอาหาร
ผู้ป่วยรับประทานอาหารครบ 3 มื้อ อาเจียน เบื่ออาหาร รับประทานอาหารได้น้อย 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล ขณะอยู่โรงพยาบาลแพทย์ให้NPO

แบบแผนที่1. แบบแผน การรับรู้และการดูแลสุขภาพ
ผู้ป่วยรับรู้ว่าตนเองสุขภาพแข็งแรงไม่มีโรคประจำตัว สามารถทำงานได้ตามปกติเข้าสวนทุกวัน ขณะเจ็บป่วยรู้สึกอ่อนเพลียทำงานได้น้อยลง

ข้อวินิจฉัยทางพยาบาลข้อที่6
ผู้ป่วยขาดความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคเลปโตสไปโรซีส

S:ผู้ป่วยบอกว่าเข้าสวนทุกวันเมื่อกลับมาถึงบ้านไม่ได้ทำความสะอาดร่างกายและเสื้อผ้า

ผู้ป่วยมีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคleptospirosis ได้แก่อาการและอาการแสดงสาเหตุการติดเชื้อและวิธีการป้องกันการติดเชื้อ

1.อธิบายให้ผู้ป่วยทราบเกี่ยวกับโรค leptospirosis มีอาการและแสดงได้แก่ไข้สูงทันที ปวดศรีษะ ปวดกล้ามเนื้อโดยเฉพาะน่อง หากมีอาการรีบรายงานแพทย์ เพื่อให้ผู้ป่วยรู้ถึงอาการของโรค จะได้เฝ้าระวังการเกิดโรค

2.อธิบายสาเหตุของการติดเชื้อ เชื้อโรคจะเข้าสู่ร่างกายผ่านทางผิวหนังที่มีแผล รอยขีดข่วน เนื่องจาดแช่อยู่นน้ำนานๆสัมผัสกับน้ำที่ปนเปื้อนปัสสาวะ หรือเลือดของสัตว์โดยตรงเพื่อให้ทราบถึงสาเหตุของการติดเชื้อ

3.อธิบายการป้องกันการติดเชื้อ leptospirosis โดยหลีกเลี่ยงการสัมผัสหรือสิ่งแวดล้อมที่มีการปนเปื้อนหรืออาจจะมีการปนเปื้อนปัสสาวะของสัตว์ที่มีโรคฉี่หนู เช่นการเดินลุยน้ำแช่น้ำนานๆ เกิน2ชั่วโมง เพื่อป้องกันตนเองจากพื้นที่เสี่ยง

4.แนะนำให้สวมเสื้อผ้ามิดชิด และเมื่อกลับจากบริเวณเสี่ยงให้รีบทำความสะอาดร่างกายและเสื้อผ้า เพื่อป้องกันติดเชื้อ