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T5M20-Gabriela Pellisari, D.F.S, Mulher, 42 anos, portadora de vitiligo -…

- - - - Artrite Reumatóide
        
        :eight_pointed_black_star:Tratamento
        
        Medidas gerais
        
        O repouso articular representa uma medida terapêutica essencial durante os surtos agudos da doença (talas)
        
        O uso preventivo de colar cervical é de grande importância nos pacientes com indícios de subluxação atlantoaxial, e deve ser indicado, principalmente, durante viagens de automóvel, ônibus ou metrô
        
        Fisioterapia
        
        Vacina antipneumocócica e anti-influenza.
        
        Medicamentos
        
        AINEs
        São considerados agentes adjuvantes para o controle dos sintomas não controlados por outras medidas
        
        Glicocorticoides
        Podem ser adm em doses baixas a moderadas para alcançar o rápido controle da doença antes do estabelecimento da terapia eficiente com DMARD, que demora algumas semanas ou até meses.
        
        DMARDs
        O grupo das DARMDs “convencionais” inclui substâncias quimicamente distintas, que apresentam em comum a propriedade de atrasar ou evitar a progressão das lesões
        (HCQ, a sulfassalazina, o metotrexato e a leflunomida)
        
        AGENTES BIOLÓGICOS
        São proteínas terapêuticas que têm como alvo principal as citocinas e as moléculas da superfície celular
        ( Agentes Anti TNF, anacinra, Abatacepte, Rituximabe, Tocilizumabe)
        
        Indicações cirurgicas
        
        São indicadas para casos em que o tratamento medicamentoso nao foi efetivo
        
        A sinovectomia e a tenossinovectomia são indicadas com o intuito de aliviar a dor articular intratável nas articulações
        
        A artrodese (fusão articular) é indicada para corrigir a subluxação atlantoaxial grave
        
        Outras abordagens são as artroplastias totais, através do emprego de próteses articulares e tendões rompidos podem ser reconstruidos
        
        (1) o tratamento deve ser “precoce” e “agressivo”;
        (2) deve ser reavaliado a intervalos curtos (ex.: a cada 3-5 semanas), reajustando as medicações conforme necessario
        (3) deve ser individualizado, buscando a melhor resposta para determinado paciente com o menor custo e toxicidade
        
        :eight_pointed_black_star:Diagnóstico diferencial
        
        parvovírus, hepatites B e C,
        rubéola e mononucleose infecciosa, lupus, artrite psoriasica, artrite reativa e etc.
        
        :eight_pointed_black_star:Diagnóstico
        
        Critérios
        
        ACR EULAR 2010 para Artrite reumatóide
        6 ou mais pontos o classificam com AR.
        
        Envolvimento articular
        
        Grande articulação (0 pts)
        
        2-10 articulações grandes (1 pt)
        
        1-3 Art pequenas com/sem grandes (2 pt)
        
        4-10 art pequenas com/sem grandes (3pt)
        
        mais de 10 art (pelo menos uma pequena (5pt)
        
        Sorologia
        
        FR negativo e ACPA negativo(1pt)
        
        FR ou ACPA postivo em baixos titulos (2pt)
        
        FR ou ACPA positivo em altos titulos (3pt)
        
        Reagentes de fase aguda
        
        VHS e PCR normais (0pt)
        
        VHS ou PCR acima (1pt)
        
        Duração
        
        menos que 6 semanas
        
        mais que 6 semanas
        
        Métodos
        
        Marcadores sorológicos:
        
        FR: Pode ser encontrado em 70-80% dos adultos com a doença, e por isso um resultado negativo JAMAIS descarta o diagnóstico (20-30% são “soronegativos”)
        
        Anti CCP: possui especificidade de 95% para AR
        
        Marcadores de fase aguda: avaliam a atividade da doença
        
        VHS, PCR, ceruloplasmina, alfa 2 globulina
        
        Artrocentese: revela aspecto turvo, com viscosidade reduzida, aumento de proteínas, polimorfonucleares, FR e anti ccp positivos
        
        Avaliação por imagem
        RX: aumento de volume de partes moles e derrame articular, com a progressão osteopenia justaarticular, perda de cartilagem, cistos subcondrais e erosões ósseas. Anquilose e subluxações em quadros graves.
        A RNM e a USG podem avaliar quadros ainda mais precoces de inflamação
        
        Objetivos
        
        Seu objetivo é identificar a artrite reumatoide de maneira
        precoce, antes que a doença evolua com dano articular irreversível
        
        :eight_pointed_black_star:Manifestações
        
        Articulares
        
        A dor articular é o principal sintoma da AR, e o aumento do volume articular seu principal sinal. A origem da dor está na cápsula articular, que possui fibras nociceptivas sensíveis ao estresse mecânico. Por este motivo, o paciente tende a manter as articulações em flexão, já que isso aumenta a capacidade volumétrica e reduz distensão da capsula
        
        Com o progredir da doença, a fibrose dos tecidos periarticulares, a anquilose das superfícies ósseas e o surgimento de contratura/atrofia muscular concorrem para que se estabeleçam deformidades fixas.
        
        Articulações mais envolvidas:
        Pequenas articulações das Mãos (Metacarpofalangeanas e Interfalangianas proximais. pequenas art dos pés, punhos, cotovelos,coxofemoral, ombros, coluna cervical, ATM e cricoaritenoides.
        
        Achados semiológicos:
        Pescoço de cisne, mão em abotoadora, punhos em dorso de camelo, flutuação patelar, cisto de baker, erosões plantares, rigidez cervical, posições antálgicas
        
        Extra articulares
        
        Os pacientes podem desencadear problemas sistêmicos, sendo relacionados à morbimortalidade da doença. A principal causa de obito em AR são as doenças cardiovasculares
        
        Cutâneas: nodulos reumatóides em regiões de pressão, vasculite leucocitoclástica evasculite necrotisante.
        
        Oftalmológicas: sd de Sjögren, episclerite, esclerite
        
        Pulmonares: pleurite e derrame pleural, nodulos reumatóides
        
        Cardíacas: pericardite, aterosclerose, nodulos reumatoides no miocardio,
        
        Neurológicas: neuropatias perifericas compressivas, mononeurite múltipla.
        
        Renais: nefropatia membranosa, glomerulonefrite mesangial, amiloidose AA, sindrome nefŕotica, vasculite renal.
        
        Gerais
        
        A AR costuma se instalar de maneira insidiosa, com queixas intermitentes de dor e rigidez articular, muitas vezes acompanhadas de sintomas constitucionais, como fadiga, mal-estar, anorexia e mialgia.
        
        Em semanas ou meses a AR se instala de forma clássica, com artrite simétrica de pequenas articulações de mãos, punhos e pés. A doença tende a preservar as interfalangianas distais e as pequenas articulações dos pés
        
        :eight_pointed_black_star:Definição
        
        A Artrite Reumatoide (AR) é uma doença inflamatória crônica, relativamente comum, que afeta homens e mulheres de todas as idades. Apesar de poder acometer diversos órgãos e sistemas, sua apresentação clínica é caracterizada pelo envolvimento das articulações, num processo insidioso que resulta em deformidades
        
        A patologia afeta especialmente a membrana sinovial e a cartilagem que reveste as articulações diartrodiais. O potencial para destruição cartilaginosa e erosão óssea, com posterior deformidade articular
        
        :eight_pointed_black_star:Fisiopatologia
        
        Genética
        
        Existe uma relação entre a AR e alelos do gene HLA DRB1, tanto de fator causal quanto de gravidade da doença
        
        Este gene codifica uma proteína da superfície dos leucócitos envolvida no processo de apresentação de antígenos,e certos alelos da HLA DRB1 contem uma sequencia de aminoacidos chamada de "epítopo compartilhado", Esta sequência estabeleceria ligações de alta afinidade com certos peptídeos “artritogênicos” (microorganismos mimetizadores ou o proprio tecido sinovial), tal ligação possui a capacidade de estimular linfoticos TCD4+ , levando à resposta imune adaptativa.
        
        Mecanismo de agressão
        
        A lesão histológica básica da AR, que inicia todos os eventos destrutivos articulares, é a inflamação das membranas sinoviais, conhecida como Sinovite. O tecido inflamatório sinovial em proliferação é chamado de “Pannus”.
        
        A resposta imune uma vez iniciada não desaparece mais. Linfócitos T CD4+ hiperestimulados migram para a sinóvia e atraem e ativam macrófagos e linfócitos B. Ocorre produção desordenada de citocinas, principalmente o TNF-alfa.
        Tais citocinas fazem autoperpetuação do processo inflamatório sinovial e estimulam a proliferação das células sinoviais, levando a uma expansão progressiva do pannus
        
        Os linfócitos B se transformam em plasmócitos, que secretam anticorpos, principalmente o Fator Reumatóide e Anti CCP
        
        As quimiocinas, leucotrienos B4, C3 e C4, atraem neutrófilos, que irão se concentram principalmente no liquido sinovial
        
        :eight_pointed_black_star:História da doença
        
        No Brasil estima-se uma prevalencia de 2milhoes
        
        A doença predomina na faixa etária entre 25-55 anos, de preferencia no sexo feminino
        
        O tabagismo, a silica, o asbesto e a madeira são fatores de risco para a AR,
  - - - Alteração EF
        
        Artrite de 2-3 metacarpofalangeana de mão direita, 4 interfalangeana proximal e 3- 5 metacarpofalangeana de mão esquerda, punhos e tornozelos.
      - Alteração laboratorial
        
        Hb: 11,6
        VHS: 60
        PCR: 8
        
        Conduta:
        
        Exames complementares
        
        Corticoide sist IM
        
        Orientações