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Documentación sanitaria - Coggle Diagram

- - - - Medio en el que se registra la documentación (piedra, papel, disco duro,...)
    - - Mecanismo por el cual se fija la información en el soporte (martillo, tinta, aguja del disco duro,...)
    - - Información: conjunto de datos relacionados entre sí y estructurados de forma que se puede extraer un conocimiento de los mismos.
      - Dato: manifestación objetiva de un hecho
- - - - Conjunto de documentos en los que se contiene los datos, las valoraciones y las informaciones de cualquiera tipo sobre la situación y evolución clínica de dos pacientes a lo largo de su proceso asistencial
  - - - Usado en Atención Especializada, está orientada a la consecución de un diagnóstico y posteriormente a la instauración de un tratamiento ante episodios agudos de aparición o agravamiento de una enfermedad. Es el modelo actualmente empleado en la Historia Clínica Hospitalaria.
    - - Pretende establecer los problemas de salud permanentes o de largo recorrido en el paciente/usuario y su evolución a lo largo de la historia. Es el modelo actualmente utilizado en la Historia Clínica en Atención Primaria. Sin embargo, existe un proyecto para su futura implementación como historia clínica electrónica en todo el Sergas , es el denominado proyecto HCEPRO.
  - - - Los datos que contiene son el punto de partida para generar nuevo conocimiento acerca de las experiencias clínicas y asistenciales
    - - Los datos que contiene permiten evaluar la actividad asistencial, gestionar las infraestructuras, los recursos materiales y humanos, planificar a futuro a las necesidades de estos recursos.
    - - Posibilita el aprendizaje de los profesionales al quedar documentados las experiencias clínicas previas.
    - - Constituye un documento legal y testimonial de forma que puede ser utilizada judicialmente en casos de reclamaciones y/o negligencias
    - - Reúne todos los datos, información y documentación clínica presente y pasada facilitando la atención sanitaria y el proceso de toma de decisiones asistenciales.
- - - - Soporte de cualquier tipo que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial (Ley 41/2002).
        
        Ley 3/2001, del 28 de mayo, reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes, modificada por la Ley 3/2005, del 7 de marzo
        
        Decreto 29/2009, del 5 de febrero, por lo que se regula el uso ya acceso a la historia clínica electrónica
        
        Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica
    - - Conjunto de documentos administrativos necesarios para la gestión, organización y coordinación del centro sanitario y el proceso asistencial.
- - - - A.P.: antecedentes personales
      - Motivo de ingreso
      - Procedencia y diagnóstico
      - Evolución
      - Fechas de ingreso y alta y motivo
      - Recomendaciones y tratamiento
      - Fecha y firma (anonimizada aquí)
      - Identificación de centro y servicio
  - - - Recogen los datos de las pruebas diagnósticas realizadas: analíticas, imagen, anatomía patológica, pruebas funcionales
  - - - Documento mediante el cual un médico de un servicio de hospitalización determinado solicita la opinión de un especialista dentro del mismo hospital.
    - - Documento mediante el cual se indican las prescripciones de tratamiento y las peticiones de pruebas, indicando fecha, hora y firma del médico. El personal de enfermería es el encargado de la ejecución de estas órdenes.
    - - Documento mediante el cual se lleva un registro temporal de los cambios clínicos que se producen durante un episodio asistencial, realizado de forma secuencial, y que incluye siempre la fecha, la hora, el profesional que hace la entrada.
    - - Contiene datos administrativos y clínicos para elaborar el conjunto mínimo de datos al alta del paciente, que se incorpora a un registro nacional con fines estadísticos
    - - Ante el primer contacto con el paciente se debe realizar una valoración del estado inicial a través de: a) interrogación al paciente sobre su problema y antecedentes (anamnesis), b) el resultado de exploración física, c) diagnóstico preliminar orientativo.
    - - Datos relativos al ingreso
      - Datos de identificación del paciente
  - - - Incluye el diagnóstico de enfermería (necesidades detectadas) y el plan de cuidados, cuidados administrativos e incidencias, con fecha y hora y firma de los profesionales.
    - - Recoge los datos del paciente al ingreso necesarios parala valoración de los cuidados necesarios.
    - - Recoge los datos de administración de la medicación a partir de la hoja de órdenes médicas.
- - - - Lista de condiciones y problemas
      - Evolución o seguimiento
      - Exploración y evaluación física
    - - Monitorización de datos
      - Hoja pediátrica y de crecimiento
      - Interconsulta
      - Datos obstétricos
  - - - Soporte en papel, ya no activo para nuevos procesos asistenciales, pero que contiene datos, información y documentos de procesos previos a 2009, sin digitalizar, y que son de interés para la prestación asistencial.
      - Historia clínica electrónica, en la que se incorporan datos, información y documentos clínicos desde 2009, momento de su creación, para los nuevos procesos asistenciales (Decreto 29/2009, del 5 de febrero)
- - - - Conjunto de documentos en los que el emisor, el receptor o ambos no son profesionales del centro
        
        Justificantes
        
        Partes de I.T.
        
        Recetas
        
        Petición de transporte sanitario
        
        Tarjeta sanitaria
        
        Parte de E.D.O.
        
        Reclamaciones y sugerencias
    - - Conjunto de documentos usados para la comunicación entre profesionales de distintos centros
        
        Derivación
        
        Este documento (volante) es utilizado cuándo el médico de atención primaria solicita una consulta especializada.
    - - Conjunto de documentos que circulan entre los profesionales del mismo centro.
        
        Petición de lencería y lavandería
        
        Petición a esterilización
        
        Petición de almacén
        
        Petición a farmacia
        
        Planilla de dietas
        
        Planilla de turnos