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Semana 10: HIPERPLASIA (HPB) E NEOPLASIA PROSTÁTICA, Neoplasia Prostática,…

- - - - A gravidade dos sintomas não estão relacionadas ao tamanho da próstata
    - - Realizar em Homens com suspeita de HPB
      - Avaliar tamanho da próstata e presença de sinais de neoplasia (Nódulos, endurecimento ou assimetria)
      - Também se avalia a contração e a sensibilidade do esfíncter anal
      - Próstata sem nódulos, homogênea, sem áreas endurecidas não exclui possibilidade de HPB ou neoplasia
    - - Infecção Urinária recorrente
      - Disfunção sexual
      - Hematúria
      - Doenças neurológicas
      - Antecedentes cirúrgicos
      - Cálculo vesical
      - Historia familiar de ca de próstata
      - Início e evolução dos sintomas
        
        Agravamento dos sintomas após uso de medicamentos
        
        Anticolinérgicos
        
        ou Alfa-agonistas
      - Estenose uretral
      - Diabetes
      - Retenção urinária prévia
    - - Inspeção do abdome e genitália
        
        Buscar alterações relacionadas:
        
        Globo vesical palpável
        
        Anomalias genitais
        
        Dermatite amoniacal
        
        Presença de secreção uretral
  - - - Exame de Urina
        
        Bactérias?
        
        Hematúria microscópica?
      - Creatinina e Citologia Urinária
        
        Opcionais na avaliação em casos de pct com doença renal ou retenção urinária
    - - Expectativa de vida superior a 10 anos
      - Ou quando o diagnostico de CA pode alterar o manejo dos sintomas
      - SE a proporção for maior que 25% o risco de câncer na biópsia é de apenas 8%
      - Se estiver abaixo de 10% o risco de CA de próstata na biopsia é de 56%
      - Aumento ou a duplicação do PSA, pode ter valor na evolução após o tratamento e na doença metastática
      - Diagnostico de CA é feito pela a Biópsia transretal guiada por US
    - - Queixas e historia clinica urinária
    - - Para pacientes com função renal reduzida ou ITU
      - Avalia o tamanho da próstata
      - Avalia lesão no trato urinário superior ou inferior
    - - Sistema PI-RADS
        
        PI-RADS 4
        
        Doença clinicamente significante PROVÁVEL
        
        PI-HADS 5
        
        Doença clinicamente significantes ALTAMENTE PROVÁVEL
        
        PI-RADS 3
        
        Doença clinicamente significante é EQUIVOCADA
        
        PI-RADS 2
        
        Doença clinicamente significante IMPROVÁVEL
        
        PI-RADS 1
        
        Doença clinicamente significante altamente IMPOSSÍVEL
        
        Cada patamar da classificação define a conduta de observação (PI-RADS 1 E 2), pondera a biópsia (PI-RADS 3) e determina a biópsia dirigida (PI-RADS 4 e 5)
- - - - Obstrutivos:
        
        Hesitação
        
        Hesitância é o intervalo aumentado entre o início do desejo miccional e a ocorrência efetiva do fluxo urinário
        
        Gotejamento terminal
        
        por permanência de pequeno volume urinário na uretra bulbar ou por falha na manutenção da pressão detrusora durante a fase miccional
        
        Esforço Miccional
        
        Realizado voluntariamente, no intuito de aumentar a pressão intravesical para vencer a resistência ureteral
        
        Incontinência Paradoxal
        
        inicia-se após a repleção total da bexiga, por "transbordamento" da urina, que escoa sem pressão.
        
        ocorre em paciente que apresentam retenção urinária e em casos de atonia vesical grave
        
        Esvaziamento Incompleto
        
        Jato Intermitente
        
        Jato Fraco
        
        Representados pela redução do calibre e da força do fato urinário
        
        Aumento da resistência ureteral à passagem da urina
        
        E também em situações onde a força contrátil vesical está comprometida
        
        Observados em:
        
        Estenoses ureterais
        
        Patologias obstrutivas do colo vesical
        
        Doença de Marion
        
        Disfunções da musculatura detrusora
      - Irritativos:
        
        Nictúria
        
        Reflete esvaziamento vesical incompleto ou hiperatividade detrusora
        
        Desconforto Ureteral
        
        Dor Suprapúbica
        
        Disúria
        
        Urgência Miccional
        
        Contrações involuntárias do detrusor; refletem a resposta da musculatura vesical à obstrução crônica e alterações neurológicas e sensoriais da bexiga.
        
        Polaciúria
        
        .>8 micções/dia, com intervalo <3h
        
        Dor
      - São a base para a avaliação do paciente, indicação de tratamento e avaliação dos resultados terapêuticos
    - - alguns homens experimentam sintomas do TUI, mesmo na ausência de crescimento prostático
      - pacientes com significativo aumento prostático podem ser assintomáticos, ou apresentar sintomatologia leve
      - ⚠Impacto na qualidade de vida❓
  - - - Avaliação:
        
        Tamanho
        
        Consistência
        
        Nodulações
        
        Ou alteração do tecido
  - - - 🔗 Link da Tabela:
      - Deve ser aplicado na avaliação de pacientes com sintomas relacionados à HPB
      - Leves:
        
        entre 0 e 7 pontos
      - Moderados:
        
        entre 8 e 19 pontos
      - Graves:
        
        entre 20 e 35 pontos
      - I-PSS/QV
        
        "Se vc tivesse que passar o resto da vida urinando com está agora, como se sentiria?"
        
        0 - 6 pontos
        
        0: Ótimo
        
        1: Satisfeito
        
        2: Bem
        
        3: Razoável
        
        4: Descontente
        
        5: Ruim
        
        6: Péssimo
        
        Escore internacional de sintomas prostáticos e qualidade de vida
- - - - A observação envolve o monitoramento da evolução da doença a fim de administrar uma terapia paliativa quando os sintomas surgirem ou quando houver uma alteração nos achados clínicos ou nos níveis do antígeno prostático específico (PSA) (ou seja, >100 microgramas/L [>100 nanogramas/mL]) que sugiram iminência dos sintomas.
      - A vigilância ativa envolve o monitoramento com o uso adicional de biópsias da próstata até que os sintomas ou sinais da doença se tornem clinicamente evidentes com a expectativa de administrar o tratamento definitivo (por exemplo, radioterapia ou prostatectomia radical, com ou sem TPA) se houver progressão da doença.
    - - A privação androgênica pode ser obtida clinicamente, com um antagonista ou agonista de hormônio liberador de hormônio luteinizante (LHRH), ou por castração cirúrgica (orquiectomia bilateral).
    - - Fornece radiação com precisão ao tecido canceroso. Geralmente, é administrada diariamente (por exemplo, de segunda a sexta-feira) durante 7 a 9 semanas.
      - A radioterapia de intensidade modulada e a radioterapia guiada por imagem são as técnicas padrão para EBRT porque permitem uma distribuição altamente conformacional de radiação que minimiza a dose para os tecidos normais (bexiga, reto e intestino delgado), diminuindo potencialmente a toxicidade para essas estruturas.
      - A radioterapia estereotáxica corpórea é a técnica usada para fornecer radioterapia ultra-hipofracionada.
      - OBS: Pacientes com sintomas urinários iniciais significativos podem não ser bons candidatos para EBRT devido ao aumento do risco de obstrução urinária.
    - - Pode-se administrar braquiterapia (taxa de dose baixa ou alta) como monoterapia, ou com EBRT e TPA (ou seja, reforço com braquiterapia), de acordo com o risco.
      - A braquiterapia de baixa taxa de dose envolve o implante transperineal permanente de fontes radioativas na glândula prostática sem nenhuma incisão.
      - A dose de radiação mais alta é confinada à próstata e a um pequeno volume do tecido adjacente.
      - A intensidade da radiação diminui com o tempo e depende da meia-vida do isótopo usado.
      - A braquiterapia com alta taxa de dose envolve a colocação transperineal de cateteres de tratamento, pelos quais uma fonte radioativa individual é roboticamente aplicada, de forma temporária, em várias posições fixas para alcançar uma dose conformacional de radiação na próstata.
      - No final do tratamento, os cateteres são removidos. O tratamento é repetido até cinco vezes para obter a dose curativa para a próstata.
    - - Quando o tumor está confinado à próstata e a expectativa de vida é ≥10 anos; os linfonodos pélvicos podem ser dissecados dependendo das predições do nomograma de risco de metástases linfonodais.
      - A prostatectomia radical é uma opção (dependendo da preferência do paciente e adequação para cirurgia).
      - A próstata e a cápsula prostática são removidas por excisão da uretra na junção prostatomembranosa. As vesículas seminais, ampola e o canal deferente também são removidos.
      - Das duas abordagens cirúrgicas abertas clássicas retropúbica/suprapúbica e perineal), a abordagem retropúbica/suprapúbica é a preferencial.
      - Ficou comprovado que a prostatectomia radical em homens com câncer de próstata clinicamente localizado não detectado por meio de rastreamento com PSA melhora a mortalidade específica por câncer de próstata, a sobrevida global e o risco de evolução e metástase da doença local, em comparação com a vigilância ativa
    - - • Tumor T1c
      - • Grupo de grau 1
      - • Densidade do PSA <0.15 micrograma/L/g (<0.15 nanograma/mL/g).
      - • PSA <10 microgramas/L (<10 nanogramas/mL)
      - • <3 fragmentos/núcleos de biópsia de próstata positivos, ≤50% de câncer em cada fragmento/núcleo
      - A expectativa de vida for de 10 a 20 anos, a opção de tratamento será a vigilância ativa. Pode se oferecer aos pacientes com expectativa de vida ≥20 anos:
        
        • Vigilância ativa
        
        • EBRT
        
        • Braquiterapia
        
        Prostatectomia radical com ou sem dissecção de linfonodos pélvicos (com base na avaliação do nomograma), dependendo da preferência do paciente e da adequação à cirurgia.
    - - • Tumor T1-T2a
      - • Grupo de grau 1
      - • PSA <10 microgramas/L (<10 nanogramas/mL)
      - A expectativa de vida for ≥10 anos, as opções de tratamento incluem:
        
        • Vigilância ativa
        
        • EBRT
        
        • Braquiterapia
        
        • Prostatectomia radical com ou sem dissecção de linfonodos pélvicos (com base na avaliação do nomograma), dependendo da preferência do paciente e da adequação à cirurgia.
    - - • Grupo de grau 1 (se não grupo de grau 2)
      - • Porcentagem de núcleos de biópsia positivos <50%.
      - • Um fator de risco intermediário (tumor T2b-c; grupo de grau 2; ou PSA 10-20 microgramas/L [10-20 nanogramas/mL])
      - Intermediário favorável
      - Intermediário não favorável
      - • Dois ou três fatores de risco intermediário (tumor T2b-c; grupo de grau 2 ou 3; e/ou PSA 10-20 microgramas/L [10-20 nanogramas/mL])
      - • Porcentagem de núcleos de biópsia positivos ≥50%.
      - • Grupo de grau 3 isolado
    - - • Tumor T3a
      - • Grupo de grau 4 ou 5
      - • PSA >20 microgramas/L (>20 nanogramas/mL)
      - No caso doença de risco muito alto (localmente avançada
        
        • Tumor T3b-T4
        
        • Padrão primário de Gleason 5
        
        • Duas ou três características de alto risco
        
        • >4 amostras com grupo de grau 4 ou 5.
    - - O objetivo da terapia de resgate e adjuvante é a cura.
      - A terapia de resgate ou adjuvante pode ser necessária após o tratamento definitivo em pacientes com doença localizada ou localmente avançada.
      - A terapia adjuvante é indicada na presença de níveis indetectáveis de PSA se forem constatadas características patológicas adversas (por exemplo, margens positivas, extensão extracapsular [doença pT3] ou invasão da vesícula seminal).
      - A EBRT adjuvante é a principal opção de tratamento para pacientes com características patológicas adversas descobertas durante a prostatectomia radical (sem linfonodos positivos).
  - - - Os Alfabloqueadores são eficazes em questão de dias.
        
        1- Riscos de queda e fratura
        
        2- Risco de hipotensão
        
        3- Risco de trauma cranioencefálico
        
        Prazosina: atua promovendo a diminuição das pressões arterial e ureteral
        
        Terazosina: tem ação similar com a prazosina, porém, tem menor atividade, mais urosseletividade e efeitos colaterais menos acentudos
        
        Alfuzosina: possui urosseletivadade mais elevada do que as drogas anteriores e, por essa razão, tem menos efeitos colaterais.
        
        Doxazosina: tem afinidade elevada pelos receptores alfa-1 e vida média de 20 hrs. A dosagem é de 2 a 8 mg, em dose única, tomada ao deitar-se, ou doses múltiplas com titulação progressiva
        
        Tansulosina: é o mais moderno e potente bloqueador alfa-1 sintetizado para o tratamento das obstruções prostáticas, com especificidade para os receptores alfa-1 adrenérgicos. É usado em dose diária de 0,4 mg
      - Pacientes com próstatas acima de 30 gramas, a terapia inicial com inibidores da 5-alfa-redutase deve ser considerada como eficaz em próstatas maiores na redução do tamanho da próstata
        
        Diminui o risco em curto prazo de retenção urinária aguda e cirurgia invasiva.
        
        O uso de inibidores da 5-alfa-redutase pode estar associado a um diagnóstico tardio de câncer de próstata e a um estágio histológico mais avançado do câncer no momento do diagnóstico.
      - Os inibidores da fosfodiasterase-5 (PDE-5)
        
        Podem melhorar o STUI, a função erétil e a qualidade de vida, e podem ser considerados nos pacientes com HPB comórbida e disfunção erétil.
      - Os inibidores da PDE-5 melhoram o STUI e a função erétil com uma mudança insignificante na taxa de fluxo
        
        Os inibidores da PDE-5 em combinação com alfabloqueadores melhoraram a taxa de fluxo em comparação com os alfabloqueadores isolados.
      - A terapia anticolinérgica pode beneficiar homens com STUI principalmente irritativo (por exemplo, polaciúria e urgência)
        
        Alfabloqueadores combinados com medicamentoanticolinérgico podem melhorar os sintomas sem causar deterioração significativa na função miccional.
      - Terapia combinada com Tansulosina e
        Mirabegron (um agonista adrenorreceptor beta3
        
        Melhora os sintomas de STUI de armazenamento em homens com HPB que apresentam sintomas persistentes apesar da monoterapia com tansulosina.
        
        Mirabegron deve ser utilizado com cautela em homens mais velhos com obstrução infravesical e resíduos pós-miccionais superiores a 250 mL.
      - OBS: A terapia medicamentosa e a resposta devem ser reavaliadas a cada 6 a 12 meses.
    - - Evitar líquidos após o jantar
      - Limitação de bebidas com cafeína
      - Evitar diuréticos ou medicamentos que aumentam a retenção urinária.
    - - • Respostas refratárias à medicação ou indisposição para usar medicamento
      - • Complicações atribuídas à HBP
        
        Litíase vesical
        
        Hematúrias ou infecções do trato urinário recorrentes
        
        Insuficiência renal
        
        Retenção urinária refratária
      - • Escolhido terapia cirúrgica como tratamento primário
      - OBS: Avaliar o resíduo pós-miccional antes da intervenção cirúrgica em busca de sintomas do trato urinário inferior atribuídos à HPB.
      - A ressecção transuretral da próstata (RTUP) continua a ser o padrão com o qual todas as outras terapias são comparadas.
      - • Prostatectomia simples:
        
        Recomendada apenas para os pacientes que são bons candidatos à cirurgia e têm próstata significativamente aumentada (tipicamente ≥ 80 gramas).
        
        Recomenda-se de cirurgia por via aberta resulta da maior probabilidade de hiponatremia provocada pela absorção do irrigante durante uma cirurgia transuretral prolongada nas glândulas grandes.
      - • A RTUP:
        
        Procedimento cirúrgico padrão para homens com tamanho de próstata menor que 80 gramas e sintomas urinários inferiores incômodos devido à HBP.
        
        Pode ser realizado com anestesia raquidiana ou peridural, ou com anestesia geral.
        
        RTUP bipolar reduz os riscos de hiponatremia de diluição, formação de coágulos e sangramento durante os procedimentos mais longos nas glândulas maiores.
        
        A RTUP fornece excelente resolução para os STUI, mas aumenta o risco de sangramento, comparada a outros procedimentos, e tem uma taxa significativa de efeitos colaterais sexuais indesejados.
        
        Ressecção transureteral de próstata
      - • A vaporização transuretral da próstata (VTUP):
        
        Reduz a perda de sangue.
        
        São mais invasivas e apresentam mais riscos que as terapias minimamente invasivas, mas podem melhorar os sintomas em um grau maior.
        
        Usa-se um dispositivo de eletrodiatermia monopolar padrão.
      - • A enucleação da próstata com laser de hólmio (HoleP): Enucleação da próstata com laser de túlio (ThuLEP):
        
        O sangramento perioperatório é menor nos pacientes tratados com lase.
        
        Têm eficácia e taxas de reoperação semelhantes em comparação com a RTUP.
      - • A terapia transuretral com micro-ondas:
        
        Oferecida aos pacientes com STUI secundários à HPB, embora as taxas de repetição de tratamento cirúrgico sejam quatro a cinco vezes maiores que as da RTUP.
      - • A terapia térmica com vapor de água:
        
        Oferecida se o volume da próstata for <80 g.
        
        A função erétil é preservada.
      - • A incisão transuretral da próstata (ITUP:
        
        Oferecida aos pacientes com volume prostático
        ≤30g para o tratamento cirúrgico de STUI atribuídos à HPB.
        
        A ITUP está associada a taxas menores de ejaculação retrógrada e de necessidade de transfusão sanguínea se comparada à RTUP.
      - • A aquablação utiliza um braço robótico portátil:
        
        Destruição do tecido-alvo seguida por eletrocauterização para hemostasia.
        
        Volumes prostáticos entre 30-80 gramas.
        
        A aquablação não é considerada um procedimento cirúrgico minimamente invasivo, pois requer anestesia geral.
- - - - Zona mais externa
      - Circunda a zona central
    - - Parte mais central
    - - Parte que passa a uretra
- - - - Elevada razão
        estroma:epitélio
      - Risco de obstrução
        infravesical
        
        Componente prostático
        
        aumento de tecido epitelial
        principalmente em zona de transição
        
        Componente dinâmico
        
        Aumento do tônus muscular
        liso do estroma
      - Alta concentração de receptores
        alfa adrenérgicos
        
        Principalmente em:
        cápsula, estroma e colo vesical
        
        Estroma
        predomínio de recep. alfa-1A
      - Foco do tratamento!
        
        Inibição da formação de
        5-DHT por inibidores da 5-alfa-redutase
        
        relaxamento da musculatura lisa com alfabloqueadores
  - - - Precursora mais provável
      - Proliferação celular em dutos e
        glândulas preexistentes
        
        Alterações citológicas
        similares à neoplasia
      - Anormalidades progressivas de
        fenótipo e genótipo
        
        Intermediárias entre
        epitélio normal e câncer
        
        Câncer
        
        Dissemina-se pela superfície
        capsular da próstata
        
        pode invadir:
        
        vesículas seminais
        
        tecido periprostático
        
        colo vesical
        
        Disseminação posterior
        
        Espaços perineurais
        
        Vasos linfáticos / sanguíneos
        
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- - - - • idade >50 anos
        • etnia negra
        • populações do noroeste da Europa, Caribe, Austrália, Nova Zelândia, América do Norte e sul da África
        • história familiar positiva/fatores genéticos
    - - alimentação com alto teor de gordura
  - - - Envelhecimento (idade superior a 50 anos)
    - - • história familiar
        • raça não asiática
        • tabagismo
        • alopécia androgênica
        • síndrome metabólica
- - - - Homens 55-69 anos, caso não haja risco aumentado.
      - <55 anos com risco aumentado(afro, caso na família).
      - Nos homens que fazem o rastreio, intervalo de 2 ou mais anos.
- - - - Gleason 6: tumores de baixo grau
        
        Gleason 7: tumores de grau intermediário
        
        Gleason de 8 a 10: tumores de alto grau.
- - - - Tendo sinais e sintomas idênticos
      - Normalmente na HPB a prostáta esta mais flexível
      - A biópsia de próstata positiva é o exame mais específico para a diferenciação
    - - Se manifesta em um período longo, de 3 meses à anos
      - Polaciúria, disúria, dispaurenia e hematospermia (esse ultimo sintoma sendo o diferenciador do câncer de próstata)
      - Exame microscópico das secreções prostáticas revela a inflamação
      - O antígeno prostático específico (PSA) é discretamente elevado.
  - - - Urgência frequente pra urinar c/ possível incontinência e noctúria
      - USG da bexiga com baixos resíduos pósmiccionais
      - Estudos de pressão de fluxo anormal
    - - Febre, dor suprapúbica ou lombar, prostata sensível e aumentada
      - Elevação da contagem de leucócitos
      - Sedimento urinário anormal
      - Possível elavação do PSA
    - - Exame de toque retal anormal com nódulos prostáticos ou assimetria são mais consistentes com câncer de próstata.
        
        PSA elevado
        
        PSA livre baixo
        
        Aumento da velocidade do PSA (>0.75/ano)
        
        Células malignas detectadas
    - - Urinálise anormal com piúria e cultura urinária positiva
      - Febre, disúria, dor suprapúbica ou lombar,
    - - Achados anormais na citoscopia
      - Efeito de massa anormal na bexiga, vistos em USG e TC.
      - Hematúria, dor suprapúbica, espasmos na bexiga com micção anormal, histórico de tabagismo
    - - Observados em pacientes com doença vascular, com Parkinson, esclerose múltipla, ou DM com neuropatia.
      - Estudos urodinâmicos anormais
      - Cateterismo após micção ou na USG
      - Anormalidade no armazenamento nos pacientes com contrações involuntárias na bexiga.
    - - Uretrocistografia retrógrada anormal, cistoscopia, pico de fluxo diminuído na urofluxometria
      - História de lesão genitourinária ou cirurgia urológica prévia com sintomas obstrutivos
- - - - Pode ser avaliado: clinicamente [cT] e patologicamente [pT]
- - - - 42% dos homens entre os 51 e 60 anos
      - 82% dos homens entre os 71 e 80 anos.
  - - - e 375,000 mortes associadas no mundo todo
- - - - Incluindo mudanças nas alterações hormonais relacionadas com a idade,
        
        criando desequilíbrios de androgênio/estrogênio.
    - - e aumentos nos números de célula-tronco prostática
  - - - Dieta com alto teor de gordura
      - Fatores genéticos
        
        irmão < pai
      - Etnia
        
        Negro
      - Influência hormonal
        
        evidências conflitantes relacionadas ao impacto da influência hormonal
- - - - Retenção urinária
        ocorre em 2 a 10% dos casos
      - Litíase vesical está quase sempre associada à obstrução prostática,
        
        Tende a recidivar quando se realiza intervenção apenas para remoção de cálculos vesicais,
      - Infecções urinárias recorrentes surgem em cerca de 5% dos pacientes com HBP, piorando os sintomas urinários e, por vezes, desencadeando retenção urinária
      - Insuficiência renal obstrutiva (pós-renal) é observada em 2 a 3% dos pacientes com HBP e, em metade desses casos, o quadro instala-se silenciosamente, o que dificulta seu diagnóstico.
        
        Essa complicação obriga a realização de cirurgia, que deve ser executada após um período de sondagem vesical contínua
      - Hematúria surge em alguns pacientes a por causa da ruptura de vasos submucosos locais.
- - - - Hematúria , edema de membros inferiores por compressão de linfonodos pélvicos , metástases